负压性肺水肿

对昨天病例讨论中 “过敏性休克 ”诊断的几点疑问 一，过敏性休克通常在用药后或接触过敏源 后早期发生。 二，术中并没有气道压增高的表现。 三，血压监测并没有明显的下降表现。 四，患儿皮肤并没有明显的过敏表现。 五，肾上腺素抗过敏治疗后患儿症状好转， 并不具备可信性，且有可能是误诊、误治， 更可能是插管后机械通气及利尿治疗的效果 。 六，以上是个人观点，供大家参考！ 负压性肺水肿 定义诱因 病理 临床表现 鉴别诊断 预防 治疗 病例分享 负压性肺水肿的定义 NPPE又称为梗阻后肺水肿 (POPE)或喉痉挛引发的 肺水肿 (LIPE)，它是一种由于病人 (通常没有心肺 疾患的病史 )因急性上呼吸道梗阻、试图用力吸气 所产生的胸腔内或和跨肺负压的绝对值增大导 致肺泡一毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿 。由于 NPPE产生的最常见的原因是全身麻醉拔管 后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，几乎占到 50 ，所以不少人认为 NPPE是一种麻醉并发症，应引 起麻醉科医师的高度重视。如处理不当死亡率可 达 40% 负压性肺水肿产生的诱因 NPPE的产生最常见于全身麻醉拔管后喉痉挛。有 人报道，全麻拔管后喉痉挛的发生率为 8 7 1000。小儿在麻醉诱导时因呃逆也可产生 NPPE。 喉罩的使用不当或病人咬住喉罩引起 NPPE也时有 报道，特别是在使用喉罩时因体位变化可使喉罩 移位引起上呼吸道梗阻。这一点应引起麻醉医师 的注意，一旦发生应立即进行气管插管。另外， 间歇性打鼾、甲状腺手术后、扁桃腺摘除术也可 引起 NPPE。其它引起 NPPE的上呼吸道梗阻的原因 还包括：会厌炎、甲状腺肿、异物误吸、甲状腺 机能减退、困难插管、喉内异物卡塞、气管内浓 缩的分泌物、上呼吸道肿瘤、阻塞睡眠呼吸暂停 、肥胖、口咽部手术等原因引将导致起的上呼吸 道梗阻。 病理基础 气道梗阻引起的缺氧，和用力吸气所造成的胸腔 内负压增加是造成 NPPE的重要原因，由此而导致 的肺血流动力学的改变及全身应激下，肾上腺机 能的亢进最终出现 NPPE。 一，胸腔内负压增加，右心回流增加，加重了肺瘀 血，致肺血管压力增加，血管通透性增加，促使 了间质性肺水肿的形成。 二，缺氧导致的全身应激的增加，体循环血管收缩 ，左室后负荷增加，射血分数减少，加重了体循 环向肺循环的转移，促使和加重了上述现象的发 生。 负压性肺水肿的临床表现 气道梗阻后， NPPE的发生率小儿（ 12%） 较成人略高，且轻重表现不一，小儿越小 发生率越高，特点是发病快，病程短，自 限性和预后较好，从气道梗阻至 NPPE出现 ，成人约 2538分种，小儿为 3366分钟， 最快可在几秒内出现，最慢则在梗阻解除 后 4小时后发生。病人主要表现为在气道梗 阻解除中或后从气管内涌出粉红色泡沫痰 ，双肺可听及湿性罗音。 鉴别诊断 胃内物误吸所至吸入性肺炎性肺水肿，通 常可从气管内吸出胃内容物，根据内容物 量及性质的不同，预后有不同的表现。 心源性肺水肿，多有心脏病病史。 过敏性休克，发生急且多数在用药或接触 过敏源后立即发生，常有皮肤及循环的改 变。 输液过量所至肺水肿。 神经源性肺水肿，严重颅脑外伤所致。 急性肺挫伤性肺水肿。 负压性肺水肿的预防 重视对急性上呼吸道梗阻（ AUAO）的处理 和预防，如插管后放置牙垫，防止患者咬 住气管导管和喉罩。争分夺秒，尽快解除 梗阻，避免胸腔负压的急剧增高，如用少 量司可林解除喉痉挛等， 负压性肺水肿的治疗。 发生 NPPE的患者 85%以上的患者需行气管 插管， 50%的患者需形 PEEP或 CPAP，对减 潲右心静脉回流和肺循环血量，从而缓解 肺水肿症状很有帮助。 充分镇静。减少患者烦燥，直至肺水肿症 状减轻或消失。 酌情选用利尿剂和强心剂。 如处理得当， NPPE可在 24小时内完全消失 。胸片恢复正常。 病例分享（华西医科大学病例） 患儿，男， 3岁 11个月， 26KG，以反复发热、咽 痛、鼻阻、张口呼吸、打鼾 3年 +，于 2011年 10月 20日入院，入院诊断为 “慢性扁桃体炎 ”。 患者一般情况尚可，余无特殊。 查体，患儿肥胖、颈短，双侧扁桃体 度肥大， 入院进 WRC略增高，抗炎治疗 3周后白细胞正常 术前胸片、双侧肺纹理稍粗，血、电解质、肝肾 均无异常。 麻醉经过 11月 14日在全麻下行双侧扁桃体、腺样体切除，咽成形术 。 入室前患儿不合作，给予咪达唑仑 1MG静注，安静后入室 。 患儿面容肥胖，疑似 Cushing综合征面容，再次追问家属 ，无服用激素史。 考虑患儿可能有插管困难可能，决定保留自主呼吸情况下 ，先试行显露声门。 静脉给予阿托品 0.2mg、地米 5mg、昂丹司琼 2mg. 氧流量 8L/min、 8%七氟烷吸入患儿意识消失，下颌松驰 ，自主呼吸情况下用喉镜观察，声门清晰可见，退出喉镜 。 静脉给予咪达 2mg、丙泊酚 45mg、舒芬 10ug、司可林 40mg诱导插管。 插管顺利、双肺呼吸音清、对称。 麻醉维持 术中追加顺阿 5mg、 2-3%七氟烷、瑞芬维 持麻醉 手术顺利 术毕停药 术毕拨管 停药后自主呼吸恢复 自主呼吸为 25次 /分、呼末二氧给碳为 48时 拨除气管导管。 拨管后出现明显上呼吸道梗阻，三凹征明 显、血氧降至 85%，面罩加压给氧效果不 明显。 按喉痉挛处理 静脉给予丙泊酚 20mg、地米 10mg，并同时准备 司可林，面罩加压通气，血氧上升至 95%，梗阻 有所缓解，能自行通气，静等患儿苏醒。 在此过程中，患儿三凹征仍明显，呼末二氧给碳 为 60-70， 约 5分钟后，患儿出现眼结膜充血、面色潮红、心 率 170。 并可见粉红色泡沫痰从鼻喷出，听诊双肺布满湿 罗音。 按肺水肿处理 静脉给予速尿 10mg、地米 10mg、吗啡 2.5mg。 继之给予咪达 2mg、丙泊酚 50mg、舒芬 3ug、维 库 2mg，气管插管，机械通气。 潮气量 260ml、呼吸频率 16、呼末