重症患者镇痛镇静治疗ppt课件

大纲 n镇痛镇静的必要性及意义 n镇痛镇静的指征 n镇痛治疗 n镇静治疗 n抗谵妄治疗 镇静镇痛？ 重症患者处于强应激状态 n自身严重疾病的影响 n 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 n环境因素 n 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音 (机器声、报 警声、呼喊声等 )，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等 n隐匿性疼痛 n 气管插管及其他各种插管，长时间卧床 n对未来命运的忧虑 n 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等 Page 4 与 ICU病人痛苦有关的不良事件 不良事件 病人可回忆 % 痛苦比例 % 焦虑 55 78 疼痛 40 66 缺乏休息 45 63 口渴 66 60 气管插管 38 57 胃管 75 47 ICU的镇静现状 n 系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据 SAS或 BIS评分调节镇静剂量 n 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 n 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 n 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂 Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010 中国 ICU的镇静现状 镇静计划 总例数（ %） MV例数（ %） 系统镇静 24(10.3) 24(14.7) 连续镇静 73(31.2) 58(35.6) 间断镇静 27(11.5) 20(12.3) 无镇静 110(47.0) 61(37.4) 合 计 234(100) 163(100) Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010 镇痛镇静的重要性 n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗 . n镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房 (ICU)病人基 本治疗的一部分 中华医学会重症医学分会 . 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006). 镇痛和镇静的目的与意义 n 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋。 n 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的记忆。 n 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至澹妄，防止病人的无意识 行为 (如挣扎 )干扰治疗，保护病人的生命安全。 n 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧 耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各 器官的代谢负担。 n 脏器保护功能 镇痛镇静的先后次序 n镇痛与镇静治疗并不等同 n对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效 的镇痛治疗。 n镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人 克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛镇静与麻醉的区别 麻醉 镇 痛 镇 静 维 持 时间 短，一般小于 24小 时 长 ，超 过 24小时 ，甚至 长 达 数周 深度 深， 丧 失一切感觉 与意 识 ，祛 除保 护 性反射 浅，尽可能保留 生理防御反射和 感 觉 运 动 功能 ，需要定 时唤 醒 肌松 剂 使用 一般不用 药 理学 变 化复 杂 镇痛镇静指征 n疼痛 n焦虑 n躁动 n谵妄 n睡眠障碍 疼痛 n疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。 n疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现 疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、 凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 n疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌 肉僵直或痉挛等限制胸壁和肌运动进而造成呼吸功能 障碍。 焦虑 n焦虑是一种强烈的优虑、不确定或恐惧状态。 n 50%以上的 ICU病人可出现焦虑症状，其特征包括 躯体症状 (如心慌、出汗 )和紧张感。 n 病房环境，包括噪音、灯光刺激、室温过高或过低 n 对自己疾病和生命的担忧 n 高强度的医源性刺激 (频繁的监测、治疗，被迫更换体位 ) n 各种疼痛 n 原发疾病本身的损害 n 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧 n 对家人的思念等 躁动 n躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说 是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 n在综合 ICU中， 70%以上的病人发生过躁动。 n引起焦虑的原因均可以导致躁动。 n最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为 :疼痛、失眠 、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐 惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。 n躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 谵妄 n谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 n短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床 特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 n表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中 ，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态 ; 还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失 衡或昼夜睡眠周期颠倒。澹妄也可以表现为情绪过于 低沉或过于兴奋或两者兼有。 n机械通气病人谵妄发病率可达 70%一 80%，且谵妄病人 ，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费用及病 死率均显著增加。 镇痛治疗 n疼痛评估 n药物选择 n监测与评价 有多痛？ n疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估， 最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述 n常用方法 n语言分层评分 (verbal rating scales, VRS) n视觉模拟评分 (visual analogue scales,VAS) n数字评分法 (numeri c rating scale, NRS） n面部表情评分法 (Faces Pain Scale, FPS) 语言评分法 n 从疼痛最轻到最强的顺序设定 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度， 让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化 疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通 视觉模拟评分 n用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到 最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方 画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 数字评分法 n一条从 0 10的点状标尺， 0代表不疼， 10代表疼 痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法 n 由六种面部表情及 0-10分（或 0-5分）构成，程度 从不痛到疼痛难忍。 n 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程 度。 术后疼痛评分法 n用于胸腹部手术后疼痛评估，从 0-4分共分为 5级 。 n对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的 病人，可在术前训练其用 5个手指来表达自己从 04的选择。 评分 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深度呼吸时 有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可 以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难 以忍受 疼痛评价尺 不能交流患者 -疼痛评估 n监测内科、手术后或创伤 (除脑外伤外 )患者最有 效和可靠的行为疼痛尺度： n疼痛行为量表 BPS(Behavioral Pain Scale) n重症疼痛观察工具 CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool) 疼痛行为量表 总分 312分， 3分无痛，分值越高疼痛越重， 12分最痛 重症疼痛观察工具（ CPOT） 关于 ICU疼痛 n患者休息时和进行常规 ICU护理时均可发生疼痛 n发生率约 80% n与操作相关的疼痛甚为常见 n血流动力学变化并不与疼痛相关 n不提倡单独用生命体征 (或含生命体征的观察性疼痛尺 度 )进行 ICU的疼痛评估 n提倡在此类患者，生命体征可作为需要进一步疼痛评 估的提示 ICU患者的疼痛 n ICU收治的危重症患者经常遭受各种性质和不同部 位的疼痛 1 n ICU患者疼痛的诱发因素 n原发疾病 n各种监测、治疗手段 n长时间卧床制动 n气管插管等 机械通气患者的疼痛 n接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率 -Anesthesiology 2007;106:687-95 操作中 静息下 阿片类药物为首选 n 建议对非神经病性疼痛静脉使用阿片类药物 n 吗啡 n 连续输注瑞芬太尼或芬太尼，应用日益增多 n 原因：快速起效和消除 n 建议对神经病性疼痛，静脉用阿片类加用肠内加巴喷丁或卡 巴咪唑 (立痛定 ) n 非阿片类药物 (醋氨酚、 NSAIDS、氯胺酮 )应用，有可能减少 或不用静脉阿片类药物 n 局麻药 -术后硬膜外镇痛 ICU常用阿片类药物 Page 32 预镇痛处理 (pre-emptive analgesia) n 操作相关疼痛 n建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 n提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用 处理方法： n非药物 (生物反馈、音乐治疗、放松 ) n药物 (阿片类为一线药物 ) 镇静治疗 n镇静躁动的评价 n镇静治疗的药物选择 Page 34 镇静评估工具 n主观性评分： n Ramsay评分法 n Riker镇静 -焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS n Richmond躁动镇静评分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS） n自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 镇静评估工具 n客观性评分 n脑电双频指数（ BIS） n脑状态指数（ CSI） n心率变异系数、食道下段收缩性。 n听觉诱发电位 （ AEP） n Narcotrend Index （ NI） n Patient State Index （ PSI） n state entropy（ SE） 分值 状态 描述 1 清醒 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 2 病人安静、配合，有定向力 3 病人仅对指令有反应 4 睡眠 对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应 5 对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应 6 对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应 Ramsay 评 分 Riker镇 静躁 动评 分 (Sedation-Agitation Scale, SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人 员，在床上翻来覆去 6 非常躁动 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管 5 躁动 焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来 4 安静、配合 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从 简单指令 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激 *无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令 * 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5秒钟 Richmond躁动镇静评分 分值 状态 临床症状 +4 攻击性 明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不全警觉，但对呼唤持续清醒 10秒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于 10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 RASS实施方法 n 观察病人，是否警觉但安静（评分为零） n 是否病人符合持续躁动或兴奋 n （使用上表中描述的标准评分 +1 +4）？ n 如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲 话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者 n 患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分 -1） n 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分 -2） n 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分 -3） n 如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理 刺激仍无反应则按压胸骨 n 患者对生理刺激有一些活动（评分 -4） n 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分 -5） RASS 的特点 n对镇静状态描述较前三者具体 n有规范的操作程序 n与其它评分系统一致性好 n可靠性、有效性好 n共分为 10级 , 复杂 , 难记 肌肉运动评估评分 (MAAS) 评 分 描述 定义 6 危险躁动 无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时 不能安静下来 5 躁动 无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令 4 烦躁配合 无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令 3 镇定配合 无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令 2 触摸、叫名字有反 应 睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或 大声叫名字时移动肢体 1 只对恶性刺激有反 应 睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺 激时移动肢体 0 无反应 恶性刺激时无活动 Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5. 脑电 双 频 指数 n是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率 、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通 过计算机技术转化为一个量化指标。 n BIS值是一个无单位数值，范围从 0100。 n 0表示完全无脑电活动 ; 100表示清醒状态。 n 6585，睡眠状态； 4065，全麻状态；小于 40，大 脑皮层处于抑制状态。 n 1997年美国 FDA批准 BIS可作为麻醉中镇静深度 监测指标。 清醒 轻 /中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS n应用范围 : n评判麻醉深度和意识状态。 n指导 ICU镇静评分及用药。 n控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 n诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。 脑电 双 频 指数 BIS监测 镇静的评估 n评估成人 ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的 方法： n RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale) n SAS(Sedation-Agitation Scale) n不建议将脑功能客观检测，作为监测镇静深度的主 要手段用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因其 不足以替代主观性镇静评分系统 镇静的目标 n建议对 ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平， 而不是深度的镇静，除非有临床禁忌 n Ramsay 3-4 n SAS 3-4 n RASS 0 - -2 为何要维持浅镇静水平 n成人 ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关 (机械通气期和 ICU留住期均更短 ) n维持浅水平镇静增加生理应激反应，但不与心肌 缺血发生率增加相关 n镇静深度与这些患者的心理应激之间的联系，尚 不明了 镇静药物的选择 镇静药物的选择 n短期使用患者（ 72小时），丙泊酚苏醒更快、拔 管更早。 n特殊疾病 n丙泊酚镇静能很好地控制患者的颅内压和脑灌注压 n丙泊酚抗癫痫作用 每日唤醒 n每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人 n 清醒并能正确回答至少 3-4个简单问题 n 遵嘱睁眼 n 遵嘱握手 n 遵嘱抬头 n 遵嘱伸舌 n或者病人逐渐表现不适或燥动 n重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的 镇静水平 (Ramsay 34) n建议对 ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤 醒 每日唤醒禁忌 n 以下情形避免进行每日中断镇静 n因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 n正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 n接受神经肌肉阻滞剂的患者 n过去 24小时内发生心肌缺血 n颅高压患者 肌松剂的作用 n便于气管插管 n改善人机顺应性 n改善氧合 n降低氧耗及呼吸功 n降低炎性反应 自主呼吸 vs. 控制呼吸 肌松剂的监测 n肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 n呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量 n X线：横膈的活动 n肌松监测仪 肌松监测仪 神经刺激的种类 n单刺激 (SS) n强直刺激 (TS) n四个成串刺激 (TOF) n强直刺激后单次刺激肌颤搐计数 (PTC) n双短强直刺激 (DBS) TOF n四个成串刺激（ train-of-four, TOF） n是一串有 4个频率为 2Hz，波宽为 0.20.3 ms的矩形波组 成的成串刺激，连续时其间距为 1012秒，四个肌颤搐 波分别为 T1， T2， T3， T4。 n大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两 个肌颤搐反应 较为恰当，它能保证不发生过度 阻 滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻 微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂 是最佳选择。 Daily interruption n不提倡长期使用肌松剂 n长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使 用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。 临床特征 评价指标 1.精神状态突然 改变或起伏不定 病人是否出现精神状态的突然改变 ? 过去 24h是否有反常行为。如 :时有时无或者时而加重时而减轻 ? 过去 24h镇静评分 (SAS或 MAAS)或 GCS是否有波动 ? 2.注意力散漫 病人是否有注意力集中困难 ? 病人是否有保持或转移注意力的能力下降 ? 病人注意力筛查 (ASE)得分多少 ?(如 :ASE的视觉测试是对 10个画面的回忆准确度 ;ASE的听 觉测试病 Ax寸一连串随机字母音中出现 “ 人 ” 时点头或捏手示意 ) 3.思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常 若病人