妇女心血管疾病防治策略

妇女心血管疾病防治策 略 西安交大医学院第一附属医院 牟建军 心血管疾病在全球的严重 危害 心血管疾病 居当今人类死亡病因普首位！ 导致全球每年 2600万人的死亡！ 第一杀手！ 心血管疾病致残致死率极高！ 无声杀手！ 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第五位 第一位 脑卒中 第六位 第四位 n 心血管死亡率 北美、 欧洲、澳大利亚 /新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 n 性别差异 男性呈下降趋势 女性呈上升趋势 心血管疾病主要危险因素 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 心血管疾病心血管疾病 吸烟吸烟 高血压高血压 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 肥胖等肥胖等 我国心血管危险因素现状 高血压患者 1.6亿 血脂异常者 1.4亿 超重者 1.4亿 糖尿病数千万 吸烟者 女性心血管病研究和预防一直没得到 重视！ 传统上，对妇女健康更多地关注在子宫、卵 巢和乳房等，而没有认识到妇女心血管患病 率之高！ 瑞典学者观察到，患 MI的妇女就医较迟、优 先交通转运者较少、医院等候时间较长、接 受再灌注者少、急诊 PCI少、住院病死率较 高！ 而且 MI后或心衰 接受 ACEI、 受体阻 断剂 者少 妇女属心血管临床研究的 “弱势 群体 ” 经典的临床研究由于 “ 女性内分泌周期造成混杂 ” ，或由于由于 “ 对胎儿不良反应 ” ，而不入选女性 通常以男性为主的临床试验的结论用于指导男女 两性人群心血管病的临床诊治和预防； 近年的试验虽入选女性，但少有注意男女间的性别 差异； 忽视了冠心病患者的病理、生理的性别差异 , 以及男女的社会角色的不同对疾病诊治的影响 ; 没 有认识到男女患者临床表现的差异 , 某些标准可能 不适合女性不但导致了女性冠心病患者的预后较 差 , 而且为社会带来了巨大的经济学问题。 2005年的 会议上提出了 “ Women at Heart” 项目，旨在呼吁人 们关注妇女心血管健康问题！ 一、现有标准诊断女性冠心病的 缺陷 女性缺血症状评估 (women ischemia syndrome evaluation, WISE) 研究发现 , 采用现行的根据典型 症状来诊断冠心病的方法 , 造成约 65%的冠心病女性患 者漏诊； 根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南 , 正确诊断 为 AMI的女性患者比男性患者少 40%。在急诊科中 ,由于 没有胸痛症状或症状不典型 , ACS患者有 20%被漏诊 , 多为年龄 55岁以下的女性患者 , 而漏诊患者发生心源 性猝死的危险几率是住院患者的 2倍。 1、女性患者症状不典型 l 女性冠心病患者心绞痛阈值变化范围个体差别大 , 症状可典型或不典型； l 女性缺血位置可能仅限于心内膜 , 故胸痛虽然持 续时间较长 , 但程度较轻 , 且疼痛范围分布小； l 对于 ACS, 男性常以胸痛为主要症状 , 女性多主诉为 背痛和大汗症状 , 而弥散性胸痛较少； l 对于 AMI，男性多表现为压榨性胸痛 , 女性则主诉气 短、极度疲乏 , 伴或不伴有典型的胸痛 (包括腹部、 颈部和肩部疼痛以及恶心 ) ； l 女性患者的非缺血性胸痛较多。 2、冠脉造影诊断女性冠心病 的局限 l WISE研究显示 , 所谓冠状动脉造影正常的女性患者 经血管内超声检查发现约 80%冠脉存在斑块病变 , 且 大多数为多发性病灶。 l 几项大型队列研究 (CASS、 WISE)都发现，女性患者 心外膜冠脉病变少于男性。 冠状动脉造影低估了女性患者的冠心病严重程度和 范围 ; 血管内径微循环异常引起了血管供血的异常女性患 者的大血管的动力学变化、微循环异常以及内皮功 能异常 ,引起静息时或运动时心肌缺血 ; 3、其他诊断心肌缺血的检 查方法 心电图变化、心肌灌注缺损和节段性室壁运动异常 等负荷试验对评价女性患者心脏缺血的价值有限 , 多巴酚丁胺超声负荷试验判断多支血管病变的阳性 率也非常低。 对男女心血管疾病的认识存在差对男女心血管疾病的认识存在差 异异 服用舒降之 40毫克辅以饮食治疗 3个月 , 每 10人中 9人可达到 LDL-C目标水平 14 26.5 17.7 17.7 13.3 10.6 7.6 6.6 5.3 4.1 53% 45% 因此 , 有必要提高医生和公众对女性缺血性心 脏病防治的认识与关注。在临床实践中注意观察女 性缺血性心脏病的特点 , 以及与男性的差异 , 系统 有序地对这种差异予以归纳总结 , 重视此方面的临 床科研工作。 ACC在 2003年 12月发布了第 1个以循证医学为基 础的女性心血管病预防指南。该指南对女性心血管 病的预防提出了专门的指导建议 , 在心血管病危险 分层标准、心血管病预防和治疗上均针对女性。 “ 过去几十年中心血管病早期诊断技术的改善 已淡化了一级预防和二级预防的界限 , 心血管病 有或无 的概念已被现存的具有连续性的心血管病 危险分层标准替代 ,并得到越来越广泛的认可 ” 二、妇女心血管主要危险因素及评 估 妇女心血管疾病主要危险因素包括 年龄 绝经前女性冠心病危险较小（患糖尿病或 家族性异常脂蛋白血者例外） ; 血脂异常 高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症 是女性心血管病发病的独立危险因素 ; 糖尿病 有糖尿病的中年女性发生心血管病的机会 是正常女性的 5-6倍 , 总心血管病病死率是正常女性 的 10倍 ; 高血压 有高血压史且年龄超过 50岁的女性患者 , 心血管病的患病因素明显升高 ; 吸烟 轻度吸烟使女性心肌梗死的危险性提高 1.7%, 重度吸烟则提高至 4.3%； 肥胖与运动减少也是已经证实的危险因素 。 BMI 25kg.m2（ WHO ） 24 kg/m2 (亚洲 ) 中心性肥胖与心血管病关联最强 ! 腰臀比 男性 1.0 女性 0.85 腰围 男 性 90cm 女 性 80cm 根据 Framingham研究的女性 10年冠心病发病危 险因素评分标准将女性心血管危险性分为 4 组 : l高危组（评分大于 20%） 包括已确诊为冠心病、脑 血管病、外周血管疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢 性肾脏疾病等 ; l中危组（ 10% 20%） 包括潜在心血管病、代谢综 合征、存在 3种以上危险因素、早年 (男性 55岁以下 , 女性 65岁以下 ) 发病的动脉粥样硬化 ; l低危组（评分低于 10%）可能存在多种危险因素 , 症状反复 , 或有 1种以下危险因素 ; l极低危险组（评分低于 10%）采用了有利于心脏健 康的生活方式 , 将各种危险因素降至理想水平。 三、 妇女心血管主要危险因素的干 预目标 血压 血压降至 140/90 mmHg以下 ,如果存在与血 压有关的靶器官损伤或糖尿病 ,这一标准应调整至 更低水平 ; 血脂 女性血脂的最佳水平为 LDL-C 2.6 mmol/L(100 mg/dL),HDL-C 1.3 mmol/L(50 mg/dL ),甘油三酯 1.70 mmol/L(150 mg/dL) 。 高危组患者 即使 LDL-C 2.6 mmol/L,如无禁忌证 ,也应 在严格的饮食控制同时给予他汀类药物治疗 ; 中危组患者 LDL-C 3.4 mmol/L,低危患者 中具有 0 1 个危险因素者的 LDL-C 4.9 mmol/L(190 mg/dL),或 者具有多个危险因素者的 LDL-C 4.2 mmol/L(160 mg/dL)考虑予降 LDL-C治疗 ; 血糖 保持在 5.5 mmoL以下。糖尿病患者 HBAC 7% 。 ADA对诊断标准的修订 空腹血糖 (mmol/L) IFH空腹高血糖 复合性高血糖 I-IFG空腹血糖受 损 IFG+IGT IPH 负 荷后 高血糖 正常 I-IGT糖耐量减低 OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8 11.1 7.0 6.1 5.5 四、妇女心血管疾病的防治 措施 上医治未病 下医治已病 黄帝内经 心血管疾病事件链的不同阶段 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 中间阶段 高血压 高血脂 糖尿病 肥胖 吸烟等 颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚 心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害 心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡 心脏健康四大基石 适量运动 合理膳食 戒烟限酒 心理平衡 1.改善生活方 式 l 不吸烟和避免处于有吸烟的环境中 ; l 每日进行至少 30分钟的中等强度的体育锻炼 ; l 鼓励全面的健康饮食 , 限制饱和脂肪酸的摄入量 (低 于 10% ),胆固醇低于 300mg/d; l 通过适当的体育活动、热量摄入和行为计划来维持 或减轻体重 , 使体重指数保持在 18.5 24.9 kg/m2, 腰围在 90cm以内 。 运动量通常由以下三个内容决定 运动程度、运动频率与运动持续时间。 运动频率与运动持续时间 ： 每周 3-5次， 每次 30分钟 运动种类： 有氧体力活动 运动时体内代谢有充 足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等 运动过程： 5分钟热身、 20分钟运动、 5分钟恢复 运动强度一般以运动的目标心率来表示 计算方法是： 1年龄预计最大心率 =230 - 年龄 2目标心率 =（最大心率 -静息时心率） X+ 静息 时心率 X 50%为轻度运动量 X=50% 70%为中度运动量 X 75%为重度运动量 胆固醇 蛋黄一个 250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 鲢鱼二两 58毫克 蔬菜水果、 豆腐 0毫克 胆固醇摄入 300毫克 /天 牛奶 全脂 40毫克 脱脂 4毫克 高胆固醇血症膳食疗法 食物选择 膳食疗法 - 肉、鱼、禽类 共 3两 /日， 其中，鱼每周不小于 2次 奶制品 无脂或低脂牛奶及其制品 , 至少半斤 /日 蛋类 2个 /每周 水果 中等大小 1-2个 /日 蔬菜 8两 -1斤 /日 谷物、大米和干豆 4-6两 /日 选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果等甜 食；必要时增加植物固醇； 可溶性纤维 20-30克 /天（蔬菜、水果、燕麦等） 高 甘油三酯病人的非药物指 导 l 限制碳水化合物 , 特别是糖和精致碳水化合物 l 增加运动 l 限酒 l 减重 l 如合并乳糜血 , 严格减少脂肪摄入 , 增加 -3脂肪 酸摄入 2.药物 治疗 阿司匹林 : 除非禁忌 , 所有 高危患者 均应服用阿司匹 林治疗 (75 150 mg),不能耐受的服用氯吡格雷 ; 中危患者 如果血压已经控制 , 且服药的获益可能大 于其胃肠出血风险 , 可考虑予阿司匹林 (75 150mg); 低危女性 证据尚不充分 ,不建议常规使用阿司匹林 ; 受体阻断药 : 既往有 AM I或其他器官慢性缺血病 史的所有女性都应给予 受体阻断药治疗 ; 他汀类调脂