风湿病学新进展

哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 张志毅 有关类风湿关节炎的主要报道 RA的早期诊断 RA的治疗进展 有关干燥综合征的报道 新国际分类标准及验证 SS的治疗进展 SS与胆汁淤积 有关脊柱关节病的报道 有关骨关节炎的报道 有关系统性红斑狼疮的报道 有关类风湿关节炎的主要报道有关类风湿关节炎的主要报道 RA的早期诊断 现有诊断标准（ 1987ACR标准）： 1、 是在已经确诊为 RA的病人为样本的 基础上发展起来的； 2、以临床表现为主要依据，缺乏金标准 ； RA的早期症状常不典型，不特异 只适合作分类标准，不适合早期诊断 一项报告显示 ： 门诊随诊早期 RA病人： 1/3最后符合 RA； 1/3为其他炎性关节病； 1/3诊断仍不明； RA早期诊断指标 1964年荷兰学者首先用间接免疫荧光检 测到抗核周因子（ APF) 1979年 Young 等用同样方法在大白鼠食 道角质层检测到板层状荧光 抗角蛋白 抗体（ AKA) 1989年 Hassteld采用 Hela细胞提取液发现 RA 33/36抗体 1991年 Menald 等人从胎盘中提取 Sa抗原 ，并检测到 Sa抗体 四种抗体： 对 RA诊断有很高的特异性， 构成 RA的抗体谱。 彼此互补，弥补 RF对 RA诊断 特异性差，敏感度低的缺陷 协和医院近几年对四种抗体印证 早期 RA患者 : 抗体 敏感性 特异性 APF 35.2% 91.4% AKA 32.0% 90.2% RA33 28.9% 89.8% 抗 Sa 33.6% 90.6% RF 44.5% 72.3% 对 RA诊断特异性： 二种以上抗体阳性 95.1% 三种以上抗体阳性 100% APF+ AKA+ Sa+ RA! 抗 CCP抗体 抗环瓜氨酸多肽抗体 :随着基因技术的成 熟，明确 Filaggrin的核酸序列 2000年协和医院与国际同步开展抗 CCP 抗体检测，对 RA的早期诊断更有意义。 RA治疗进展 1，新型免疫抑制剂 及新 方法的临床应用 2，对传统治疗药物及方 法的再认识 Leflunomide 小分子化学药物上市 来氟米特可以替代 MTX作为单剂治疗的 药物，尤其是对那些不能耐受 MTX或使 用 MTX疗效不明显的患者。 来氟米特控制病情活动及取得影像学改 善的效果等同于相应剂量的 MTX。 如果 全剂量的 MTX疗效不满意，联合使用来 氟米特可加大疗效。 副作用： 5%使用来氟米特和大于 60%使 用 MTX加来氟米特的患者可出现肝酶升 高 生物制剂 选择性细胞因子阻滞剂 Anti-TNF-治疗： infliximab， 一种人鼠嵌合的抗 TNF单克隆抗体 etanercept， 一种可溶性的 TNF-Fc融合蛋白 干扰 TNF-a的释放的制品 IL-1受体拮抗剂？ 干细胞移植治疗 RA 全球已完成 400余例 干细胞移植治疗自身 免疫病 其中 RA44例 协和医院完成一例 疗效肯定，但有风险 基因治疗 试验阶段 将治疗性 基因蛋白转入体内较之将基因 直接转入更为有效和持久 关键问题： 1、决定哪个基因 2、采用什么样的载体（病毒 ） T细胞疫苗及 TCR疫苗 试验性药物 多西环素 米诺环素 NSAIDs 从柳树皮 COX-2 选择性抑制剂 是治疗 RA的初始药物，可以减轻关节疼 痛和肿胀并改善关节功能。这些药物具 有止痛和抗炎的特性但是并不能改变疾 病的进程或关节的破坏，因此它们不能 单独用于 RA的治疗。 DMARDs的早期联合应用 是目前公认的 RA的治疗原则 所有的 RA患者都应考虑接受 DMARDs治疗。 DMARDs包括 HCQ、 SSZ、 MTX、 来氟米特、 etanercept和 infliximab， 较少使用的有巯唑 嘌呤 (AZA)、 D-青霉胺 、 金盐， 美满霉素以及环孢霉素。 激素应用的再评价 1、 2002年 ACR将小剂量激素 定义 为 Prednisone 10mg /d 以下 2、 激素有可能延缓骨侵蚀的进展 STOP 滥用 不用 免疫吸附在难治性 RA的应用 有报道体外吸附血浆对于部分严重的 难治性 RA可能有效 仅限于对 DMARDs联合治疗无效的难 治性 RA。 必须与 DMARDs联合应用 2002年 ACR的 RA的 治疗指南新增加 的内容 有关干燥综合征的报道有关干燥综合征的报道 国际 SS分类诊断标准的确立 1986年哥本哈根 2002年日本 诞生了意见一致的国 际分类标准 该诊断标准特点： 主观 （口干眼干）与 客观 （唾液、泪液 流量的试验）相结合 靶器官功能低下 （泪腺、唾液腺）与 免 疫学异常 相结合（抗 SS-A、抗 SS-B、 淋 巴细胞浸润灶） 新 SS国际诊断标准： 欧洲验证 敏感性 89.5% 特异性 95.2% 协和验证 敏感性 88.5% 特异性 97.3% 研究发现： 眼科症状和抗 SS-A/SS-B阳性 特异性强 口腔症状和口腔镜检查 敏感性高 干燥综合征治疗 局部治疗方面 含有患者自身血清成分的人工 泪液取代了传统的人工泪液 药物治疗方面 新研制的抗胆碱脂酶受体激动 剂 匹罗卡品是一有希望的 抗干燥药物 干燥综合征与胆汁淤积 张乃峥教授观察 72例 SS长达五年，发现： SS+胆汁淤积 +AMA阳性 有以下三种情况 ： 1， 原发性胆汁淤积性肝硬化（ PBC)与 ISS并存。 2， PBC 合并继发 SS(IISS) 3， 为单纯 ISS的一种表现 14例患者肝穿均有不同程度的 胆管炎 ? 自身免疫性胆管炎是 AMA阴性 PBC 有待 商榷 ISS出现胆管炎以 “ISS胆管炎 ”之谓更合 适 有关脊柱关节病的报道 AS常规治疗新观点 NSAIDs:吲哚美辛与保泰松疗效 好，其中一项研究长期应用保 泰松可缓解腰椎骨化 SSZ:对外周关节表现有效，对 脊柱及肌腱端病疗效不佳 MTX:疗效尚未肯定 帕米磷酸盐 一种二磷酸盐类药物 18-62%的 AS患者合并骨质疏松 可抑制 IL-1,TNF-a和 IL-6， 使活动 AS患者 受益 抗 TNF-a单克隆抗体 可溶性 TNF-a受体融合蛋白 Thalidomide（ 反应停） 1、特殊的免疫调节作用 2、国内 301总院治疗 26例难治性 AS疗效较好，有效率？ 阿米替林 最大优势是促进睡 眠的完整性由此减 轻了疲乏感 并无抗炎作用，却 是小剂量 NSAISs 的最好辅助治疗方 式 银屑病性关节炎（ PsA） 重视不够 银屑病在发病中其中 10%伴关节炎 ， 15%的关节炎发生在皮疹之前。 缺乏国际统一的 PsA与其他关节炎的 敏感特异的诊断标准？ 遗传因子、环境因子 对其它很多治疗失败者，抗 TNF治 疗常有效。 感染与关节炎 微生物特别是细菌引起的炎症性关节 炎包括以下三类： 1、 化脓性关节炎 2、 无菌性反应性关节炎 3、 反应性关节炎伴不明显的感染 常伴关节结构的破坏 ,抗生素疗 效不一， NSAIDs有效，有时须 合用 DMARDs。 有关骨关节炎的报道 Osteoarthritis OA Joint failure (关节衰竭 ） 白介素受体拮抗蛋白（ IL-1ra) OA 治疗新的切入点 NO IL-1raIL-1+ _ 维骨力（硫酸葡萄糖胺） 体外实验：抑制局部 NO逆转 IL-1b对软骨 合成的抑制作用 抑制 MM LUPUS 系统性红斑狼疮 SLE 自身免疫病原型 遗传学 多基因遗传 凋亡增加 T 细胞高活性、 B细胞 激活、自身抗体、免疫复合物形成 雌激素、雄激素 SLE治疗 个体化原则 LN CTX 、 硫唑嘌呤、霉 酚酸酯、环孢素、来氟米特 狼疮脑病 激素冲击，鞘内注射 皮肤损害 氯喹 溶贫、血小板减少、肺动脉高压 /肺 血管炎 激素 SLE的新疗法 尚处于试验阶段 T细胞辅助刺激因子阻滞剂（