骨筋膜室综合征（4）课件_1

骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 Osteofascial compartment syndrome 兵器工业五二一医院兵器工业五二一医院 孙毅孙毅 1 一、定义 骨筋膜室综合症（ psteofascial compartment syndrome ）即由骨，骨间 膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和 神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和 体征。又称急性筋膜间室综合征、骨 筋膜间隔 区综合征 。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜 所构成。 2 骨筋膜室构成骨筋膜室构成 3 二、病因 由骨筋膜室内压力增高所致 【 前臂 8.7kpa（ 65mmHg ），小腿 7.3kpa （ 55mmHg ） 】 1.骨筋膜室容积骤减 2.骨筋膜室内容物体积骤增 3.血供障碍 供应肌肉的小动脉关闭 4 1.骨筋膜室容积骤减 敷料包扎过紧（ 四肢损伤或骨折应用 绷带 石膏或小夹板后，随着患肢创伤 性水肿的发展，使原松紧适中的包扎 物变得过紧而形成压迫。如果早期包 扎已经较紧则本征可能更早发生） 严重的局部压迫（ 在地震或建筑物倒 塌，肢体长时间被重物挤压，或者昏 迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体 长时间被压在身下 5 2.骨筋膜室内容物体积骤增 缺血后水肿 损伤 （ 挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿 ） 小腿的激烈运动 （ 小腿的激烈运动和过度疲劳的 长途跋涉 ） 出血 （ 有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起的骨筋 膜室内大血肿） 毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。 6 3.血供障碍： 大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成 （如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉 损伤，断肢再植或血管术后血流不畅， 止血带使用时间过长等造成组织缺血 渗血 水肿恶性循环而发生本征 .） 7 三、病理 缺血 水肿 缺血的恶性循环 8 早起血流尚未完全阻断，大量血浆和液 体渗出毛细血管，可发生低血压和休克 。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白 和钾离子等，从而发生毒血症和 代谢性 酸中毒 。 酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在 远 侧肾小管 中沉积，形成肾衰竭。加之低 血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严 重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影 响心脏功能，发生心律不齐。（挤压综 合征） 既可在解除室内压以前出现，又可在解压 后加重。 9 缺血 时间 神 经 肌肉 肢体 30min 功能异常 感 觉 异常 主 动 无力 被 动 疼痛 2h 功能改 变 4h 肌 红 蛋白尿 部分坏死 6h 不完全坏死 12h 永久性功能 丧 失 永久性功能 丧 失 永久 性功 能 丧 失 10 11 筋膜下血肿 肌肉组织水肿 骨筋膜室内容物体积增加 骨筋膜室内压力增加 肢体挤压伤 外包扎过紧 骨筋膜室内容积减少 静脉被压 毛细血管压上升渗出增加 水肿 动脉痉挛 休克 抬高患肢 小动脉压下降 小动脉壁内外压力差下降 组织灌注压下降 组织灌注减少 小动脉关闭 （早期大动脉搏动仍可存在） 毛细血管通透性增加 肌肉及神经组织进行性坏死 肌球蛋白尿 肾功能衰竭 大量渗出液 休克 酸中毒 高钾血症 心律不齐 12 演变过程 由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂 8.7Kpa,小腿 7.3Kpa)都可使供应肌肉的小动脉 关闭，一般来说，神经组织缺血24小时即发生感觉异常或过敏， 完全缺血 812小时发生不可逆损害 。如果不及时有效解除室内压力， 病情将迅速恶化。按缺血程度和时 间可产生下列演变过程： 13 根据缺血的不同程度分为 濒临缺血性肌挛缩 (早期 ) 缺血性肌挛缩 坏疽 14 1.濒临缺血性肌挛缩 严重缺血的早期，经积极处理 ，及时恢复血液供应，可不发 生或仅发生极小量肌肉坏死。 可不影响肢体功能。 15 2.缺血性肌挛缩 较短时间或程度较重的不完 全缺血，恢复血液供应后大 部分肌肉坏死，由纤维组织 修复，因瘢痕挛缩而形成特 有的畸形，严重影响患肢功 能。如 ： 爪形手、爪形足 16 前臂缺血性肌挛缩 骨筋膜室综合征发生在前臂，引起室内 组织的缺血、导致肌肉、神经、血管功 能紊乱而出现的一系列症状和体征。又 称 Volkmann 挛缩。 17 分型 轻度（局限型）：屈肌深层部分变性，中环指 屈指深肌最长受累，严重时影响拇、示、小指 。常不伴有感觉障碍，或很轻微。 中度（典型型）：累及所有深层屈肌，屈指浅 肌和屈腕肌部分受累。不同程度的神经损伤。 重度：所有屈肌和部分伸肌受累，神经严重受 损。 18 3.坏疽 广泛、长时间完全缺血，大量肌肉 坏疽，无法修复， 如有大量毒素进入血 液循环，还可导致休克 心率不齐 和急性肾 功能衰竭。 常需 截肢 。 19 四、临床表现 早期临床表现以局部为主， 只在肌肉缺血较久，已发生 广泛坏死时，才出现全身症 状。如体温升高、脉率增快 、血压下降，血中白细胞增 多，血沉加快，尿中出现肌 球蛋白。 20 疼痛 为本征最早期的症状 持续性剧 烈疼痛，且进行性加剧 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重 要表现。 至晚期缺血严重可无疼痛 21 指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被 动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛 ，为肌肉缺血的早期表现。 患室表面皮肤略红，温度稍高，肿 胀，有严重压痛，触诊可感到室内 张力增高。 22 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常 。 肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标 23 随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征 Painless 疼痛转为无痛 Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 肌肉瘫痪 Pulselessness 无脉 24 5 P 征象之 （ 1）剧烈疼痛： 发病部位出现持续性深部胀痛呈刀 割样 针刺样 烧灼样痛，一般止痛 药不能缓解，晚期严重缺血后神经 麻痹即转为无痛 25 5 P 征象之 （ 2）肌肉麻痹（瘫痪）（ Paralysis） (被动牵拉疼痛）： 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬 ，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈 圆筒 状僵 硬；手指处于屈曲位， 主动或被动牵伸时疼痛加剧。 26 5 P 征象之 (3) 患肢苍白或发绀： 早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈 暗红或暗紫色或成大理石 花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。 27 5 P 征象之 (4) 感觉异常： 患肢出现套状感觉减退或消失神经缺 血的另一早期表现是：患处筋膜室中通 过的重要神经其远端分布区出现感觉 异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异 样感，两点分辩觉消失和触觉异常 28 5 P 征象之 （ 5） 无脉： 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指 标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升 时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此 压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流 ，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛 细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能 早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开 始便无脉。 29 以上 5P征是在长期治疗前臂肌肉缺血挛缩中 总结出来的经验，但在临床工作中仍有很多患 者被漏诊，造成严重后果。总结原因，很多人 在严格按照 5P标准衡量和诊断，有的患者因 此失去了早期诊断治疗的机会。对此顾玉东教 授提出抛弃 5P陈旧概念，在引起缺血性肌肉 挛缩的筋膜室综合症早期表现中，应以异常剧 烈疼痛和手指被动牵拉痛为主要特征。一旦出 现，应考虑肌肉缺血挛缩的发生。我们在临床 中，只要肢体肿胀明显，又有剧烈的疼痛，就 要怀疑本病，及时采取措施，有条件可测压证 实，无条件宁愿早期切开减压。 30 五、诊断 依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ ICP） 31 Whitesides 测定组织压力的方法 32 自动筋膜压测量仪 33 ICP 测量的评估 绝对 ICP ：明确筋膜室流通的关 键压力非常重要。 压力差：造成肌肉组织缺血性损 伤的 ICP水平与灌注压 相关。 时间因素：孤立测量压力是否高 于筋膜切开界限并不能 完 全诊断骨筋膜室综合征 。 34 六、治疗 本征一经确诊，应立即切开筋膜减 压 。 早期彻底切开筋膜减压是防止 肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一 有效方法。 35 筋膜切开减压指征 血压正常 ， 有明确临床表现 ， 筋膜间 室压力超过 30mmHg ， 组织受压 迫时间不 清楚或推测超过 8小时的病 人；不合作或 昏迷病人。 筋膜间室内压力高于 20mmHg的低血压 病人 。 总的原则是，如果有怀疑，就应该开放 筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不 必 要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如 果应 该行筋膜切开术而未施行时，将可能 发生肌 肉功能丧失或更坏的后果 。 36 37 筋膜腔 切口部位 上 臂 前侧 肱二头肌 腋前皱襞至肱骨 后侧 肱三头肌 内上髁切口可同时减压前后侧筋膜腔 前 臂 屈侧 屈肌腹隆起 伸侧 肱桡肌或桡侧伸腕肌 大 腿 前侧 髂前上棘至髌骨外上角连线 后侧 股二头肌 小 腿 前侧 胫前肌 腓骨前 2cm处切开 外侧 腓骨长、短肌 可同时减压前侧和外侧筋膜腔 后浅 腓肠肌 后深 胫骨内侧后缘 筋膜腔切开常用部位 38 切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行 跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便 打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直 角。 39 小腿骨筋室切开减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的 中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm 切开筋膜，注意保护腓浅神经。 40 减少敷料交换、严格无菌原则 4日后延期缝合 7 8日二期缝合、植皮 10-12日可重复一次 中期：（ 伤后 3 4周 ） 肌肉康复训练 神经松解 晚期：（ 伤后 6个月） 矫正畸形 恢复肌肉动力 恢复神经功能 41 应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。 甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加 血流及氧的利用，使组织压力尽快降低 并促进组织功能恢复。并且可以清除再 通血后产生的羟自由基，有利于防止缺 血 -再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使 一些不可逆的病理变化发生逆转。 甘露醇的应用问题甘露醇的应用问题 42 应用甘露醇应注意以下问题 : 早期使用，最多不超过 10 h; 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织 损伤者不用 ; 密切观察病情变化。无效的表现是疼痛 、肿胀未缓解，尿量未增加 ; 与 654-2合用有协同作用 ; 对筋膜减压术的患者，术中、术后应用 甘露醇，可以防止或减轻并发症。 43 低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶 体渗透压、增加血流量、降低周围循环 阻力、改善微循环。 罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能 预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的 血栓形成。 44 骨筋膜室综合征的早期监护 观察疼痛特点 观察肢体感觉功能 观察局部肢体肿胀程度与皮 肤色泽 观察和监测肢体远端脉搏及 毛细血管充盈时间 监测筋膜室内压力 45 医源性筋膜室综合征的预防 首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综 合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭 合性创伤的患者必须有充分的认识，在 骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗 暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止 抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出 及组织对无氧代谢产物的吸收。 46 对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹 板、牵引的患者，应严密观察，注意末 稍血运的情况，应向其交待注意事项， 24小时内复查。在应用止血带时最长时 限不应超过 1. 5小时，反复应用必须间隔 5- 10分钟。 47 对某些疾病所致意识丧失者应注意了解 当时的姿势，肢体受压的时间及局部的 表现， 2小时翻身一次，避免长时间的压 迫而引起本征。 48 在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护 理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺 激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加 ，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。 这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力 上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位 反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部 位。 49 术后护理 （ 1)对于骨筋膜室综合征的患者，多为彻底减 压术。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引 流管，且伤口渗液较多。护士配合主管医师除 伤口每日换药 1次，及时清除坏死组织外，注 意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分 泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日 4次，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养 及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌，合 理使用抗生素。 50 术后护理 （ 2）护士应注意观察患肢末梢皮温、手 指皮肤颜色，桡动脉搏动和指端血运， 患肢肿胀及手感觉情况，如患儿疼痛肿 胀情况不减反而加重，手指发凉、苍白 、发暗、发紫、麻木等，可能