高脂血症诊治新进展

高脂血症诊治新进展高脂血症诊治新进展 - 从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践 1988 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP III 高脂血症的防治指南高脂血症的防治指南 血脂异常的防治原则 根据血脂水平及危险因素 动脉粥样硬化疾病对病人进行分层 根据分层决定开始治疗的方法 根据分层决定治疗的血脂目标值 长期观察随访治疗效果 美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类 血脂 (mg/dL) 水平判断 LDL-C TC HDL-C TG 100 200 150 合适 100-129 近乎合适 130-159 200-239 150-199 临界高 160-189 240 60 200-499 高 190 500 极高 40 低 JAMA 2001;285:2486 成人一级预防危险因素的分层： 根据总胆固醇和 HDL-C分类 胆固醇水平 HDL-C 随访 35mg/dL 5 年内反复检查理想的胆固醇水平 200mg/dL 35mg/dL 进行空腹脂蛋白分析 35mg/dL; 并且 2 种其它危险因素 1-2 年内重新评估危险状态临界高胆固醇水平 200-239 mg/ dL 35mg/dL; 或 2 种其它危险因素 进行空腹脂蛋白分析 高胆固醇水平 240 mg/ dL 进行空腹脂蛋白分析 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993 ; 269: 3015-3023 成人二级预防危险因素分层： 根据 LDL-C分类 * LDL-C 随访 理想值 100mg/dL 需对饮食和运动进行个别指导 需每年进行脂蛋白分析 高于理想值 100mg/dL 需进行全面临床评估 评估继发性异常脂血症 (血脂异常 )的原因 有迹象的时候，需评估家族性异常 考虑年龄、性别和其它冠心病危险因素 开始治疗 * 平均于第 1 和第 8 周分别进行两次检查 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA . 1993 ;269: 3015-3023 美国胆固醇教育计划 NCEP ATP- 除 LDL-C以外的冠心病主要危险因素 正危险因素 负危险因素 l 年龄 - 男性 45 - 女性 55* l 冠心病的家族史：有心梗或心源性 猝死的直系亲属 - 男性亲属： 55 岁 - 女性亲属： 65 岁 l 当前吸烟者 l 高血压：血压 140/90 毫米汞柱 或 正在服用降压药物 l 低 HDL-C ： 35mg/dL l 糖尿病 l 高 HDL-C 60mg/dL *或患早发性闭经且未用雌激素替代治疗者 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993; 269: 3015-3023 美国胆固醇教育计划 NCEP ATP-III 除 LDL-C以外影响 LDL的主要危险因素 吸烟 高血压 血压 140/90 mmHg或用降压药治疗中 低 HDL-C 40mg/dL 早发冠心病家族史 直系亲属男性 60mg/dL被认为去危险因素 ,其存在可抵消一 项其他危险因素 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023 LDL-C治疗的切分点及治疗目标： 一级和二级预防 患者分类 开始标准 (mg/dl) LDL-C目标(mg/dl) 饮食疗法 药物治疗 非冠心病 , 2 种 其它危险因素 160 190 160 非冠心病， 2 种 其它危险因素 130 160 130 冠心病或其它动 脉粥样硬化症状 100 130 100 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023 美国胆固醇教育计划 ATP-III 开始治疗与治疗目标 LDL-C水平 190 (160189:药物可考虑 ) 160 16001种危险因素 10年危险性 1020%: 130 10年危险性 20% 欧洲动脉粥样硬化学会指南 对 LDL-C的治疗建议 LDL-C目标(mg/dl) 冠心病总危险 mmol/L mg/dL 轻度增高 4-4.5 155-175 中度增高 3.5-4 135-155 重度增高 3-3.5 115-135 资料来源： 国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南 , 1993 中国血脂异常防治建议 高脂血症的分类 一、从临床上，可以简单地分为以下四类： 高胆固醇血症：血清 TC水平增高 混合型高脂血症：血清 TC与 TG水平均增高 高甘油三酯血症：血清 TG水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清 HDL-C水平减低 二、按病因高脂血症可分为： 原发性高脂血症 继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状 腺机能低下、 肾病综合症 中华心血管病杂志 1997;25;. 中国血脂异常防治建议 高脂血症治疗步骤 1. 血脂异常对象的检出。 2. 判断血脂水平及类型。 3. 要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾 病及有无危险因素，结合血脂水平，全面评价，决定治 疗措施及血脂目标水平。 4. 分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。 5. 决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。 6. 决定药物治疗的需要，药物选择。 7. 防治进程监测。 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 中国血脂异常防治建议 血脂检查 血清 TC： 5.20mmol/L (200mg/dL)以下 合适范围 5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L (220mg/dL)以上 升高 血清 LDL-C： 3.12mmol/L (120mg/dL)以下 合适范围 3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)以上 升高 血清 HDL-C： 1.04mmol/L (40mg/dL)以上 合适范围 0.91mmol/L (35mg/dL)以下 减低 血清 TG： 1.70mmol/L (150mg/dL)以下 合适范围 1.70mmol/L (150mg/dL)以上 升高 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 中国血脂异常防治建议 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值 动脉粥样 c (-) 其它危险 因子 (-) TC 5.72mmol/L (220mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/ dL) TC 6.24mmol/L (240mg/dL ) LDL-C 4.16 mmol/L (160 mg/ dL) TC 5.72mmol/L (220mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/ dL) 动脉粥样 硬化病 (-) 其它危险 因子 (+) TC 5.20mmol/L (200mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/ dL) TC 5.72mmol/L (220mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/ dL) TC 5.20mmol/L (200mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/ dL) 动脉粥样 硬化病 (+) TC 4.68mmol/L (180mg/dL ) LDL-C 2.60 mmol/L (100 mg/ dL) TC 5.20mmol/L (200mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/ dL) TC 4.68mmol/L (180mg/dL ) LDL-C 2.60 mmol/L (100 mg/ dL) 中国血脂异常防治建议 高脂血症的防治措施 非药物治疗措施： 包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的 基础。 饮食调节 适用于预防和治疗对象。 目的： 保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不 健康的饮食结构，如限制食盐量。 方式： 控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物的比例 减少饮酒或戒烈性酒 其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 中国血脂异常防治建议 高脂血症的防治措施 药物治疗措施： 一级预防： 适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不 满意的对象，以 TC与 LDL-C水平为判断基础。 无冠心病危险因子者 TC6.24mmol/L (240mg/dl)， LDL-C4.16mmol/L (160mg/dl) 有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/L (200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/L (140mg/dl) 二级预防： TC5.20mmol/L (200mg/dl) LDL-C3.12mmol/L (120mg/dl) Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 治疗性生活方式改变 治疗性生活方式改变包括 : 饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动 生活方式改变基本措施 饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 控制体重 , 保持合适的 BMI 增加体育活动 戒烟 限制酒精摄入 ,禁烈性酒 饮食治疗 按实际体重与理想体重比较 ,决定每天饮食总热卡数 降低饮食中总脂质 ,使占总热卡的 20%-30% 降低饱和脂肪酸，使 90 - 95 生物利用度 % 20 5 20 30 12 60 消除半衰期 hr 3 2 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率 % 95 95 50 98 98 99 代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8 他汀类的药代动力学 * FDA 未批准 . 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 TC LDL-C 10 20 20 40 0.2 22 27 10 20 40 40 80 0.4 27 34 20 40 80 32 41 40 80 37 48 80 160* 42 55 药物剂量 (mg) 降低 % 他汀类降脂疗效对比 Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107. Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16. 食物 华法令 地高辛 环孢素 A 西米替汀 抗酸剂 洛伐他汀 有 有 无 有 辛伐他汀 无 有 有 有 普伐他汀 无 无 无 无 无 无 氟伐他汀 无 无 有 有 有 阿托伐他汀 无 无 有 无 无 西立伐他汀 无 无 无 有 无 无 他汀类的药物相互作用 * 明显比阿托伐他汀 10mg 差 (P2危险因素 ) 67% vs 42% 100 mg/dL (CHD) 18% vs 3% 平均 LDL-C变化 % 达到 LDL-C 目标值 (130 mg/dL)病人比例 % 达到 NCEP LDL-C治疗目标值 : 阿托伐他汀对比洛伐他汀 Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133. 第四周血脂 水平平均变 化 % *P0.05 对比安慰剂 . P0.05 vs 5-mg 剂量 . 第四周血脂水平变化 % -9 -1 6 9 -32 13 -46 -41 12 -17 -26 -33 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 安慰剂 阿托伐他汀 5 mg 阿托伐他汀 20 mg 阿托伐他汀 80 mg * 基线值 TG=603 mg/dL 基线值 LDL-C=119 mg/dL 基线值 HDL-C=32 mg/dL TG LDL-C HDL-C * * * * * 阿托伐他汀对高甘油三酯血症 患者血脂水平的影响 Marais AD et al. 12th DALM Symposium; November 7-10, 1995. -22 -35 -17 -3 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 辛伐他汀 LDL-C 降低 % 受体阴性 (N=2) LDL-C基础值 : 498 mg/dL (12.9 mmol/L) 受体功能低下 (N=6) LDL-C基础值 : 521 mg/dL (13.5 mmol/L) 他汀治疗对纯合子家族性高胆固 醇血症患者 LDL-C的疗效 阿托伐他汀 Marais AD et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:1527-1531. % + 第 6周血脂水平改变 % -45* -57* -34 25* -60 -40 -20 0 20 40 TC LDL-C HDL-CTG *P0.001. P0.01. 他汀治疗对杂合子家族性高胆固 醇血症患者 LDL-C的疗效 血脂异常的联合治疗 严重高胆固醇血症 ( LDL-C) 树脂 +他汀类 树脂 +烟酸 树脂 +他汀类 +烟酸 混合型高脂血症 ( LDL-C， TG