高血压性脑出血诊断与外科治疗ppt课件

高血压脑出血的诊断与外 科治疗 概述 高血压脑出血（ HICH） 是一种脑血管病中病死 率和致残率都很高的脑出血性疾病。 脑出血性疾病是指引起脑实质内或脑室内自发 性出血的疾病，通常又称脑出血或出血性脑卒 中。引发脑出血的常见疾病包括原发性高血压 、颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂、颅内肿瘤出 血等，高血压脑出血占左右 。 高血压脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉硬 化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血 。 脑卒中是当前发达国家人群死亡的第三位 常见疾病，其中脑出血约占脑卒中发病的 20左右，而由原发性高血压导致者约占 其中的一半。虽然脑出血发生率低于缺血 性卒中，但其致死和致残率却远高于后者 。该病男性多发于女性，尤多见于 50岁以 上的病人，北方多于南方，好发于寒冷季 节。 高血压脑出血发病机制 1、微动脉瘤学说： 这种微动脉瘤好发于 基底核、丘脑、脑干等神经核团，被认为 是高血压脑出血最可能的原因。高血压的 持续作用下，导致动脉管壁本身结构改变 ，动脉壁的强度和弹性降低，引起血管壁 薄弱部位向外隆起，而形成囊状的微型动 脉瘤。当血压突然升高时，可引起微型动 脉瘤的破裂而造成脑出血。 高血压脑出血发病机制 2、小动脉壁的脂质透明变性学说 ： 长期 高血压对脑实质内小穿通动脉管壁内膜起 到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜 进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润 ，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死 ，当血压或血流急剧变化时容易破裂出血 。 3、脑动脉粥样硬化： 高血压引起小动脉 痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死 ,使 局部脑软化，而血管壁也坏死 ,高血压致血 管破裂岀血。 高血压脑出血的诱因 1、不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 2、疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 , 情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋 等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激 动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,可诱发脑 出血。 3、慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用 力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 4、外界因素：气候变化，临床上发现， 脑血管病的发生在季节变化时尤为多见， 如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为 ，季节的变化以及外界温度的变化可以影 响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液 粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升 高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短 时间内颅内血管不能适应如此较为明显的 变化，即出现血压的波动，最终导致脑出 血的发生。 5、不良生活习惯：长期吸烟可以使得体 内血管脆性增加，对血压波动的承受能力 下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可 引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管 内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血 管条件变差，易发生脑出血。 高血压脑出血的分类 脑出血的分类 临床上分类方法较多，脑出血根据发病时 间分为：超急性、急性和亚急性，按病情 轻重分为轻、中、重型。临床上多根据出 血部位分类： 1、基底节区出血 ：占 50%以上 ， 基底节 区是最常见的脑出血部位，供应此处的豆 纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，拐角较 大，在原有血管病变的基础上，受到压力 较高的血流冲击后易导致血管破裂。 2、脑叶出血 ：约占脑出血的 5%10%， 血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两 个脑叶。额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发 生，临床上以顶叶最为常见，一般合并 有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者 常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般 较大，根据不同的部位以及出血量，临床 表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫 发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等 等。 3、脑干出血： 脑桥是脑干出血的常见部 位，约占脑出血的 10%，脑桥是较为重要 的生命中枢，这种类型的出血病情相当危 重，大于 5ml的出血即可出现昏迷、四肢 瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应 激性溃疡，中枢性高热等，多数病人在发 病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发 病后 48小时内死亡。 4、小脑出血： 小脑出血约占脑出血的 10%左右，小脑位于后颅窝，出血大于 10ml即有手术指证。发病后可出现小脑功 能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出 现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会 出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻 出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（ 双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压 迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现 急性脑积水，必要时需要手术治疗。 5、脑室出血 ：原发性脑室出血较为少见 ，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑 室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐 、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症 状。 高血压脑出血的临床表现 临床上典型者以突然的头痛、眩晕、呕吐 、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要 表现。 各部位的高血压脑出血具体有哪些 表现 按不同的出血部位，脑出血有不同的临床特点 。 1、基底节区出血的临床表现 基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 1） 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶 侧 ,呈 “凝视病灶 ”状和 “三偏 ”症状，即偏瘫、偏身 感觉障碍和偏盲 2）双眼球不能向病灶对侧同向凝视 3）失语 2、脑叶出血的临床表现 脑叶出血指的是脑白质和脑皮质下出血，约占 所有脑出血的 10左右。额、颞、顶、枕叶均 可发生。出血源动脉多为脑皮质和软脑膜发生 淀粉样变性的小动脉。临床表现为头痛呕吐、 颈项强直，视血肿大小可有不同程度的意识障 碍和颅压增高表现。不同的脑叶出血还可能有 各自相对特征性的表现： 额叶、颞叶出血常出现精神症状 颞叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状 枕叶出血常出现对侧视野同向偏盲等症状 3、脑干出血的临床表现 脑干出血脑桥是脑干出血的常见部位，约占脑 出血的 10以上。出血源动脉为基底动脉发出 的供应脑干的穿支。临床表现为起病急骤，突 发剧烈头痛呕吐，可以立即出现意识障碍，甚 至迅速陷入深昏迷；针尖样瞳孔常是脑桥出血 特征性改变，尚有四肢瘫、核性面瘫及双侧锥 体束征阳性；脑桥出血还常有中枢性高热和呼 吸节律紊乱，如出血量较大，累及全脑干甚至 丘脑，或出血破入脑室系统，预后极差。 4、小脑出血的临床表现 小脑出血约占脑出血的 10左右。 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后 12 24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故） 5、脑室出血的临床表现 脑室内出血的主要临床为脑膜刺激症状和 脑脊液循环阻塞引发的颅内高压症状，以 及出血部位脑组织损伤或受压引起的。 神经功能障碍。症状的轻重与出血量关系 密切，轻者可只有头痛呕吐，重者则除了 剧烈头痛、频繁呕吐外，还有昏迷、抽搐 、高热及瞳孔变化等表现。 6、多发性出血的临床表现 脑内多部位同时发生出血者较少，但有 时脑出血可在对称部位发生，即所谓 “镜 像 ”现象。其临床表现除了颅内高压进展 更快外，还出现双侧损害表现。 高血压脑出血的相关辅助检查 1、 头颅 CT检查 2、 MRI检查 3、全脑血管造影检查（ DSA）。 当怀疑 有脑血管畸形或动脉瘤破裂的病人应该需 要做 DSA检查明确诊断。 4、脑脊液检查： 有颅内压增高或有脑疝 的可能时，应禁忌做腰穿。 诊断与鉴别诊断 脑出血的诊断不难。对于中老年人，特别是有 高血压史者，根据其突然发病，迅速出现颅压 增高和相应神经功能缺失的特点，应高度怀疑 本病。而 CT和 MRI的应用则可对高血压脑出血 做出快速而准确的诊断。 脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极 为相似，在 CT普及之前，脑梗死与脑出血的误 诊率较高，随着目前诊疗水平的提高， CT检查 后基本能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的 鉴别诊断。 在临床上需与下列疾病相鉴别 1、脑梗塞 ： CT出现脑内低密度病灶。 2、颅内动脉瘤 也是引起自发性脑出血的常见病 因，且发病也多为中老年人。动脉瘤破裂的常 见出血部位在蛛网膜下隙，少部分在脑实质内 者也多位于侧裂附近的额叶或颞叶内，少见于 基底节或丘脑等处。动脉瘤的确诊有赖于血管 造影。 3、颅内动静脉畸形 。 DSA对诊断有决定意义 。 4、颅内肿瘤出血 高血压脑出血的外科治疗 （一）一般治疗 治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压 ；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经 功能恢复；防止并发症。 1、卧床休息，密切观察病情，维持气道通畅，保证营 养供给和水电解质平衡。 2、控制血压：设法将病人血压稳定在合适的水平。 3、控制脑水肿，降低颅内压：常用的方法有： 渗透 性脱水剂。 胶体液。 激素，激素可以治疗脑出血后 脑水肿，但会加重应激反应，诱发消化道出血等，应用 宜慎重。 4、止血剂 5、预防并发症：肺部感染，消化道出血、褥疮 （二）手术治疗 高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病 死率较高。近年来由于 CT在临床上广泛应用，已使高血 压脑出血的诊断变得迅速、准确。外科技术的发展，高 血压脑出血的手术适应证不断拓宽，手术精确性不断提 高，目前，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗 ，并已成定论。早期手术清除血肿可以使病死致残 率 显 著降低。 手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神 经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发 性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。 手术适应症： 1）、出血部位：常见部位有壳核、丘脑 、皮质下、桥脑、小脑及脑室。浅部出血 如皮质下、壳核优先考虑手术。 2）、出血量：大脑半球 30ml，小脑 10ml即可手术。 3）、意识障碍逐渐加重者应手术治疗。 4）、病情变化 :“暴发型 ”即发病急，短时 间内深昏迷、双瞳散大，生命体征有改变 ，手术与否预后均不佳。 外科手术禁忌症 相对禁忌征 神志清醒、幕上出血量小者 重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 严重凝血障碍者。 年龄超过 80岁，应结合全身情况慎重考虑，并 对手术 与否及手术方法进行选择。 高血压脑出血后意识状态的分级 在手术适应症诸多因素中，最重要的也是 被大家公认的就是术前意识状况，有无意 识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累 或受损情况。 分 级 GCS评 分 意 识 状 态 主要体征 级 14 15 清醒或嗜睡 偏 瘫 或失 语 级 13 嗜睡或朦 胧 偏 瘫 或失 语 级 1012 浅昏迷 偏 瘫 ，瞳孔等大 级 69 昏迷 偏 瘫 ，瞳孔等大 或不等 级 35 深昏迷 去大 脑 强 直或四 肢 软瘫 ， 单 或双 瞳孔散大 GCS评分 睁 眼反 应 言 语 反 应 运 动 反 应 4自 动睁 眼 3呼 唤睁 眼 2刺痛 睁 眼 1不 睁 眼 5回答正确 4回答 错误 3乱 说 乱 语 2发 音不清 1不能 发 音 6按吩咐 动 作 5刺痛能定位 4刺痛能 躲 避 3去皮 层 屈曲状 2去大 脑 伸直状 1不 动 基于分级的手术适应症 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量 不多，一般不需手术。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效 ，故很少考虑。 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术 手术时机及手术方式 手术时机 ： 一旦手术指征明确，应尽早手术。 出血后 6小时内、甚至更早手术，在血肿周围脑组织出 现不可逆损害之前清除血肿，可更好地挽救神经功能。 对于病情稳定且发展缓慢的病例可择期手术。 手术方式的选择 ： 手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位 、出血量等，常用的 手术方式有 开颅血肿清除、穿刺 抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等 。各种术式各有其相对 的适应证，根据不同病情灵活选择手术方式，治疗高血 压脑出血都会取得满意的疗效。 各种手术方式的适应症及利弊 开颅清除血肿 ： 是较为常用的脑出血治疗 手段，根据血肿部位设计手术入路，直视 下清除血肿，充分减压。 大骨瓣开颅减压术 是较为常用的脑出血治 疗手段这种手术方式是急诊手术最常用的 ，也是较为紧急、快捷的手术方式。优点 是血肿清除彻底，止血可靠。减压充分， 术后病人能比较顺利渡过水肿危险期。 锥颅或钻孔穿刺引流术 : 主要用于情况紧急或不能耐受全麻手术者 ，可考虑经此法，近期发展深部脑出血的 应用。 优点：创伤小是其最主要的优点。 缺点：血肿清除不够彻底，不能止血，有 再出血的危险。一旦出现再出血情况时， 必须有开颅手术做保障。 脑室穿刺血肿引流术 ： 适用于高血压脑出血常可破入脑室者，脑 室出血以及颅后窝出血引发梗阻性脑积水 者。 手术常规行脑室角穿刺，放置引流管引流 ，术后应用尿激酶等药物，使得血肿能由 引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时 候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内 压，防止脑疝的形成。 近年来随着科技的发展，在广大脑外科医 生的专研下，又衍生了 神经内镜血肿清除 术、立体定向颅内血肿排空术 等手术方式 。并在脑出血治疗上去得了良好的效果。 高血压脑出血的治疗方案决策问题 高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗 ,究 竟哪一种方法更好 ,早期争论不断。 外科 治疗目的在于挽救生命、保护功能、缩短 病程，提高效率，节约医疗资源（卫生经 济学评价）。是否采取外科治疗措施必须 针对每一位患者具体情况来决定（个化） 。 影响手术效果的因素 影响手术效果的因素 意识水平：术前意识越重 ,疗效越差 . 出血部位：脑干出血的病死率很高 ;深部出血如 丘脑出血手术效果较差 ;脑叶出血手术效果较好 . 出血量：出血量愈多 ,预后愈差 ,需结合出血部位 进行分析 . 术前血压：术前血压 200mmHg,