相关性血小板减少

哈尔滨医科大学心血管病医院 心内科 韩薇 教授 现病史现病史 72 岁 女患 主诉： 阵发性胸痛 6年，加重 10天 现病史： 该患 6年前开始出现 活动后胸痛 ，每次持续 3-5分钟，休息或含服 “ 硝酸甘油 ” 可缓解，无放散痛。 10天前上述症状加重，胸痛发作 频繁，持续时间延长， 与活动无关 ，含服 “ 硝酸甘油 ” 不缓解。 既往史： 高血压 20年、高脂血症 8年 ECG : 正常 血常规 WBC 7.23 109 /L hemoglobin 142g/L platelet 197.4109/L 肝功、肾功 及凝血项正常 TC:7.02mmol/L ,TG:3.14mmol/L， LDL:4.16mmol/L , HDL:1.28mmol/L 辅助检查辅助检查 药物治疗药物治疗 阿司匹林 0.1qd 瑞舒伐他汀 10mgqd 依姆多 6omgqd 倍他乐克缓释片 95mgqd 氨氯地平 5mgqd 氯吡格雷 75mgqd (第 5天加用） 回旋支中段回旋支中段 2.5*18mm firebird支架支架 前降支中段前降支中段 80%弥漫性狭窄植入弥漫性狭窄植入 3.5*36mm乐普支乐普支 架架 右室后支右室后支 90%狭窄狭窄 3.0*33mm firebird支架支架 术后术后 替罗非班静点 13ml stiv 12ml/h ivgtt 依诺肝素 0.4ml bidiH 阿司匹林 0.3qd 瑞舒伐他汀 10mgqd 依姆多 6omgqd 倍他乐克缓释片 95mgqd 氨氯地平 5mgqd 氯吡格雷 75mgqd PCI 术后术后 3 小时小时 患者皮下出现瘀斑，急检血常规 WBC： 5.82109/L RBC： 3.631012/L HB： 136g/L 血小板 36.2109/L PCI 术后术后 9 小时小时 患者出现剧烈胸痛 ECG: ， aVL， V1-V6 ST 段明显抬高 诊断： 急性前壁心肌梗死 冠脉造影显示： 前降支急性血栓闭塞，术中给予支架内 25万 U尿激酶 溶栓，并于前降支远端置入 3.0*18mm firebird支架 前降支支架内急性血栓闭塞前降支支架内急性血栓闭塞 术后术后 替罗非班 12ml/hivgtt 依诺肝素 0.4ml bidiH 凝血项凝血项 -PT： 12.3S;PT% ： 94.3;PTINR： 0.98;APTT： 35S;APTTR： 1.17;FIB： 3.34g/L 二次手术后二次手术后 15小时小时 患者再次出现剧烈胸痛 如何进一步治疗？如何进一步治疗？ A： PCI B：溶栓治疗 C： PCI+溶栓治疗 D：其他药物治疗 rt-PA溶栓溶栓 溶栓中病人出现：溶栓中病人出现： 皮肤 多处瘀斑 消化道大呕血 穿刺部位 股动脉，桡动脉，静脉输液部位渗血 意识模糊 溶栓后溶栓后 2小时心电图小时心电图 辅助检查辅助检查 血小板： 30*109/L 血红蛋白逐渐降至 82.4g/L D-二聚体升高： 5570ng/ml 凝血项正常 血小板减少的原因？血小板减少的原因？ A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（ HIT） B：氯吡格雷诱导血小板减少 C：阿司匹林诱导血小板减少 D：替罗非班引起血小板减少 E： DIC HIT HIT 型： 由肝素直接诱导血小板聚集 , 导致血循环中血小板计数减少所致， 多在 50 100109/L ，非免疫机制介导，多无血栓形成和临床症 状。 HIT 型： 由免疫机制导致血小板减少及血小板活化。发生于初次肝素治疗 后第 5 14天，发生率为 1% 5%，血小板计数常低于 5010 9， 其中 30% 75%患者合并肢体缺血坏死和血栓形成。 HIT实验室检查实验室检查 功能检测 -血小板聚集实验 -肝素诱导的血小板聚集实验（ HIPA） -荧光集合度法测定肝素诱导的血小板释放三磷酸腺苷实验 -14C-血清素释放实验 (14C-SRA) -流式细胞计测定肝素诱导形成的血小板源性微粒。 HIT抗体检测 HIT 该患血小板减少发生在肝素接触后 3-5小时， 发病时间 不符合 HIT 型 如 近期曾接受过肝素治疗 而再次应用肝素的患者， HIT 可在 24小时内发生 ，该患既往无肝素类药物接触史。 肝素诱导的血小板聚集：正常 临床表现和化验室检查可排除 HIT！ DIC Colman的诊断标准是： 血小板计数低于正常， PT延长， Fbg低于 2g L。如果这三项中只有两项 符合，必须补做一项纤溶指标。例如 3P试验是否阳性，凝血酶时间 (TT) 是否延长达 3sec以上，或血浆优球蛋白溶解时间 (ELT)是否缩短 (70rain) 。 PT： 12.3S； PT% ： 94.3； PTINR： 0.98； FIB： 3.34g/L Fbg和凝血项正常可除外 DIC！ 阿司匹林？替罗非班？阿司匹林？替罗非班？ 服阿司匹林服阿司匹林 6年，入院时血小板正常，年，入院时血小板正常， 除外阿司匹林 。 替罗非班 PCI术后静注，替罗非班使用 1小时出现血小 板减少，用药后并没有过敏反应，如果 1-2小时内血小 板 197.4109/L 36.2109/L ， 替罗非班可能性小 ! 血栓性血小板减少性紫癜 诊断标准 微血管性溶血性贫血。贫血多为正细胞正色素性中重度贫血；黄 疸与深色尿；血片中可见到较多的畸形红细胞（ 2）与红细胞 碎片；网织红细胞计数升高；骨髓代偿性增生；血胆红素升高，以 间接胆红素为主。 血小板减少性紫癜与其他出血倾向 神经精神异常 肾脏损害 发热 治疗治疗 初步考虑 氯吡格雷诱导非免疫性血小板减少 立即 停止氯吡格雷 口服 因胃肠道出血 停止阿司匹林 给予 替罗非班持续静点 依诺肝素 iH 治疗转归治疗转归 治疗一周后，病情稳定，化验指标好转 PLT： 145*109/L 血红蛋白： 100g/L D-二聚体： 4251ng/ml 治疗反应支持血小板减少与氯吡格雷有关！ 血小板再次减少血小板再次减少 PCI术后第 11天，替罗非班持续静点后第 8 天 再次出现血小板下降至 119*109/L。 D-二聚体升高至 6142ng/ml。 血小板二次减少原因血小板二次减少原因 A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（ HIT） B： 阿司匹林诱导血小板减少 C：替罗非班引起血小板减少 D： DIC E：血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 替罗非班引起血小板减少！ 血小板减少 5万发生率为 0.3%。 静脉用药不应超过 108h (4.5天 ) 第二次应用或长期应用 GP IIb/IIIa拮抗剂相关血小板减少拮抗剂相关血小板减少 通常为免疫反应 不同于其他药物引起的免疫反应，发生快，在首次接触药物 后几天 到几个小时发生 ， 进展迅速 1,2； 小分子替罗非班和依替巴肽在体内代谢清除迅速， 给药后 几个小时 作用消失 3。 1. Bougie. Blood 2002;100:20712076. 2. S.M. Said. Clin Res Cardiol 2007,96:6169 3. Kondo K。 Clin Pharmacokinet.2002 ;41:187195 GP IIb/IIIa拮抗剂引起血小板减少拮抗剂引起血小板减少 机制与机制与 HIT相似相似 1； 治疗治疗 如考虑为如考虑为 GP IIb/IIIa拮抗剂引起血小板减少应拮抗剂引起血小板减少应 立即停用肝素立即停用肝素 和和 GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 2。 1. Slava Epelman. Thromb Thrombolysis (2006) 22:151154 2. Burcu Demirkan. J Thromb Thrombolysis (2006) 22:7778 GP IIb/IIIa拮抗剂相关血小板减少拮抗剂相关血小板减少 治疗治疗 停替罗非班 停克塞 iH，改用直接凝血酶抑制剂阿加曲班 ivgtt 血小板计数上升，第 17天 PLT： 156 109/L 。 D-二聚体下降 肝素诱导的血小板聚集：正常 替罗非班引起血小板减少 ! 血栓形成血栓形成 ADP诱导的血小板聚集正常 （ 4次） 花生四烯酸诱导血小板聚集 5% (3次 ) 血栓弹力图（ TEG）：肝素反应正常 MA不受抑制 血小板血栓：氯吡格雷抵抗 !