高血压教学课件

高血压 苏州大学附属第一医院心内科 蒋 彬 高血压的定义 18岁以上成人，在未服抗高血压药物 情况下，两次或两次以上非同日多次重复血 压测量：收缩压 140 mmHg和 /或舒张压 90 mmHg， 即为高血压 过去的定义为收缩压 160 mmHg和 /或 舒张压 95 mmHg 高血压的定义 n 原发性高血压即高血压病 ,是以体循 环动脉压增高为主要特征的临床综合征 ,伴或不伴心、脑、肾、血管功能性或 器质性损害 n 约占高血压的 95% 高血压的定义 n 继发性高血压，有明确的病因，高 血压仅仅是其中的临床表现之一；如肾 炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤 、肾动脉狭窄等 n 约占高血压的 5% 我国高血压的流行病学 n 患病率 ： 1959年 5.11% ； 1979年 7.73% 1991年 11.88% n 每年新发病 300-400万 ,全国约 1亿患者 n 患病率 北方 南方、东部 西部、城市 农 村 n 男性、女性患病率差别不大 高血压病因 n 可 分为遗传和环境因素两个方面 n 高血压是遗传易感性和环境因素共 同作用的结果 n 一般认为遗传因素占 40% ，环境因 素占 60% 遗传学说 n 高血压病是多基因病，至少 20-40% 由遗 传决定 n 血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高 n 子女患高血压的机率 双亲均无高血压，为 3% 单亲有高血压 28% 双亲均有高血压 46% n 高血压患者中 60% 可询问到高血压家族史 遗传因素 n 遗传方式：主要基因显性遗传及多 基因关联遗传 n 遗传表型：血压高、增高程度、并 发症发生及肥胖等也有遗传性 环境因素 n 高盐饮食：每日增加 2克， SBP增加 2mmHg， DBP增加 1.2mmHg n 饮酒 ：每日饮酒量与血压呈线性相关， 高血压危险增加 4% n 精神刺激 n 体重指数（ BMI） 与血压正相关， BMI增 加 1， 5年内高血压危险增加 9% ； BMI 男性 21-24；女性 21-25 n 避孕药 n 阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（ OSAS） 发病机制 n 正常血压的调节： BP=COR n 交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环 节 n 肾素 血管紧张素 醛固酮系统（ RAS） n 肾脏潴留过多钠盐 n 细胞膜离子转运异常 n 胰岛素抵抗及 X综合症 n 血管内皮功能异常 发病机制 交感神经活动增强是高血压发病机 制中的重要环节 n 从事紧张工作者 高血压发病增加 n 血压高者 ，经休息 1-2周，血压可降 低 n 高血压病患者， 40% 儿茶酚胺升高 发病机制 RAS系统过度激活是高血压发病机 制中的重要环节，在高血压发生和维持 中有更大的影响。 循环 RAS ： 组织 RAS:心脏、脑、肾上腺皮质、 血管壁 发病机制 肾脏潴留过多钠盐 n 肾素依赖性 :如急进性高血压 ,肾血 管性高血压 n 水钠依赖性 n 引起水钠潴留的因素： ANS亢进使肾 血管阻力增加，肾小球有微小结构病变 、肾排纳激素分泌减少、潴钠激素释放 过多 发病机制 细胞膜离子转运异常 n 钠泵活性降低、钠钾离子协同转运 缺陷、细胞膜通透性增强，细胞内钠、 钙离子浓度升高，膜电位降低，激活平 滑肌兴奋收缩耦联，使血管收缩反应增 强、平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力 增高 发病机制 胰岛素抵抗（ IR） n 指机体组织细胞对胰岛素作用敏感 性和 /或反应性降低的一种病理生理反 应；其结果是胰岛素促进葡萄糖摄取及 利用方面的作用明显受损，发生高胰岛 素血症 n 约 50% 的高血压患者有 IR 发病机制 n 血管重构 包括血管壁增厚、血管壁腔比增 加、小动脉稀少及血管功能异常；是高 血压所致的病理变化，又是高血压维持 和加剧的结构基础 发病机制 内皮 细胞功能受损 n 内皮细胞间隙开放， LDL等进入血 管壁 n NO、 PGI2释放减少，而 ET及 TXA2 释放增多 n 可能是高血压导致靶器官损害及其 合并症的重要原因 病理解剖 n 心脏：左心室肥厚、扩大， 冠状动脉粥样硬化，微血管病变 ； n 脑： 缺血性中风，脑梗塞，腔隙性脑梗 塞 出血性中风，脑内有许多微小动 脉瘤 n 肾： 肾小动脉脂肪玻璃样变性 肾动脉硬化 肾单位萎缩 n 视网膜 小动脉痉挛、硬化；视网膜渗出 、出血。 临床表现 血压变化 ： n 白大衣高血压 n 高血压早期血压波动性高 n 随病程迁移，尤其发生并发症后， 血压渐趋稳定、持续性升高，此时血压 仍有波动，但多数时间血压处正常水平 以上 临床表现 n 症状：起病缓慢、早期常无症状， 可有头痛、眩晕、乏力、心悸 n 体征： A2亢进，主动脉瓣区 SM 临床表现 并发征 n 心脏：左心室肥大 CHD 心绞痛、心肌梗死、猝死 ； 心力衰竭 n 脑血管病： TIA、 脑血栓形成、脑栓塞、 腔隙性 脑梗塞、高血压脑病、脑出血 n 肾脏病变：蛋白尿，肌酐、尿素氮升高 n 血管病变：主动脉夹层并破裂 n 眼底渗出、出血 临床表现 高血压急症 n 恶性或急进性高血压 n 高血压危象 n 高血压脑病 n 高血压急性左心衰 n 主动脉夹层 实验室检查 n 血压的测量 n 尿液检查 n 血生化检查：血糖、血胆固醇、 甘 油三 脂、肾功能 n X线检查 n ECG n UCG 诊所血压测量规范 n 至少安静休息 5分钟 n 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同 一水平；首诊时测双臂血压；必要时 加测立位血压 n 使用标准的水银柱式血压计和大小 合适的袖带 ,气囊长度占臂周的比不小 于 80% 诊所血压测量规范 n 测量时快速充气，以恒定速率缓慢 放气（ 2-6mmHg /秒） n 收缩压读数取柯式音第 时相，舒 张压读数取柯氏音第 时相（消失音 ） n 血压单位用毫米汞柱（ mmHg） n 一般取 2次血压读数的平均值记录 ，如两次相差超过 5mmHg， 应再测第 三次 动态血压监测的临床指征 (1)血压有较大波动者 (2)怀疑单纯诊所高血压者 (3)有低血压症状者 (4)难治性高血压患者 动态血压正常参考值上限（ mmHg） 24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VI2 135 85 120 75 JNC-VII 135 85 120 75 国内协作组 3 130 80 135 85 125 75 夜间血压均值比白天均值低 10%-20% 1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413 3. 中华心血管杂志， 1995； 23： 325 实验室常规检查指标 尿常规：蛋白 心脏状况： ECG： 左室肥大、劳损，左房肥大 心脏超声：左房扩大，室壁增厚，左室增大 X线：左室增大，主动脉结凸出，呈主动脉型 眼底检查： I 视网膜小动脉变细、管壁反光增强 II 出现动静脉交叉压迫征（ 1， 2， 3 ） III视网膜有渗出、出血 IV 视神经乳头水肿 血生化检查 一般检查： 血糖 血胆固醇、 LDL-C、 HDL-C 、 TG 血肌酐、血尿酸 选择项目 ：血钾 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标 诊断与鉴别诊断 高血压病人的临床评估 1、证实血压升高，了解血压水 平 2、明确靶器官损害及其程度 3、有无心血管病其他危险因素 4、是否为继发性高血压 5、了解有无会影响治疗的特殊 情况 血压水平的定义和分类（ WHO/ISH ） 类别类别 收缩压收缩压 (mmHg) 舒张压舒张压 (mmHg) 理想血压理想血压 3mg慎 用） 药物选择（ JNC ） 降压药物种类及用途 适应症 禁忌症 限制应用 利尿剂 心力衰竭 收缩期高血压 老年高血压 痛风 血脂异常 妊娠 -阻滞剂 努力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭 哮喘 慢性阻塞性肺病