麻醉学精品ppt课件静脉麻醉药（61p）

静静 脉脉 麻麻 醉醉 药药 intravenous anesthetics 药理学教研室 王国贤 概念和分类概念和分类 定义 ： 凡经静脉途径给药产 生全身麻醉作用的药物。 分类 ：巴比妥类； 非巴比妥类 应用： 麻醉诱导；静吸或静脉复合麻醉 理理 想想 条条 件件 易溶于水 ，溶液稳定，可长期保存 刺激性小，注射无痛，不产生静脉炎 误入动脉不引起痉挛和栓塞 在体内无蓄积，可重复用药 代谢不依赖肝功能，代谢产物无活性 理理 想想 条条 件件 作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速 毒性低，安全范围大，不良反应少而轻 麻醉深度易于调控，镇痛、肌松强 有特异拮抗剂 目前没有各方面都符合理想的 优优 点点 (与吸入麻醉药比与吸入麻醉药比 ) 使用方便，不需特殊设备 无呼吸道刺激性； 化学性质稳定：无燃烧、爆炸 不污染手术室空气 诱导、起效快 ( 1个臂脑循环内起效 ) 缺缺 点点 麻醉作用不完善，均无肌松作用，除 氯胺酮外均无明显镇痛 消除有赖肺外器官，剂量过大难以迅 速排除，多有蓄积作用 全麻深度不易控制，苏醒较慢，苏醒 后有后遗效应（倦怠、嗜睡） 分期不明显，表现不典型 弥补方法弥补方法 1、严密监测，尤其应加强呼吸、循、严密监测，尤其应加强呼吸、循 环管理环管理 2、控制注射速度和剂量、控制注射速度和剂量 3、复合用药、复合用药 第一节第一节 巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类静脉麻醉药 CNS抑制抑制 ：小剂量镇静，中剂量：小剂量镇静，中剂量 催眠，大剂量抗惊厥或麻醉，过催眠，大剂量抗惊厥或麻醉，过 量呈呼吸、循环抑制量呈呼吸、循环抑制 硫硫 喷喷 妥妥 钠钠 thiopental sodium 超速（短）效巴比妥类超速（短）效巴比妥类 体内过程体内过程 脂溶性高，与 CNS有特殊亲和力，静注经一 次臂 -脑循环（ 10s）便发挥作用， 30s脑内 达峰浓度。但迅速再分布， 5min后脑内浓 度降至峰浓度一半，单次注药病人苏醒迅 速。 血浆蛋白结合率高。 再分布 最初于骨骼肌 ， 15min与血浆浓度达 平衡。 再分布于 脂肪： 与脂肪亲和力高，但 脂肪血运差，开始分布少。剂量过大或多 次注射， 脂肪成为药物储库 。血浆浓度 时药物从脂肪缓慢释放 苏醒后 又有 长时 间睡眠。 肥胖病人用量应以除去脂肪的体重计算。 分布受体液 pH影响 ： pKa7.6。 酸中毒 解 离 ，进入脑组织 麻醉 肝脏降解速度慢，半衰期 11.6h。 *肥胖病人 Vd增加而致 半衰期延长 ；小儿 肝清除率更快而致半衰期缩短。 易透过胎盘。 作作 用用 机机 制（不清）制（不清） 突触前效应：减少 Ach释放； 突触后效应：减少抑制性神经递质 GABA与其受体解离的速度 增强 GABA作用。 抑制网状结构上行激活系统 催眠 选择性抑制交感神经节中传导 血 压下降。 药药 理理 作作 用用 中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 中枢抑制（镇静、嗜睡、意识消失、 “ 宿醉 ” ） 双频谱指数（ bispectral index,BIS） 55 无镇痛、肌松作用。小剂量使痛阈降低。 脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低 脑代谢 脑保护作用 脑电抑制：低幅慢波 高幅慢波 等电位。 抑制 SSEP、 AEP呈剂量依赖性：即使等电位， 但其成分始终不消失。 心心 血血 管管 系系 统统 抑制 延髓血管运动中枢，降低中枢性交感神经 活性， 外周容量血管扩张，回心血量 血压 ， 抑制心肌收缩力 血容量正常者：血压一过性 ，心率反射性 代偿。 * 低血容量、心功能不全、严重高血压、正在使 用 受体阻断药 血压 不增加心肌的应激性。只有在缺氧或 CO2蓄积 时才引起心律失常。 呼呼 吸吸 系系 统统 A、 抑制延髓和桥脑呼吸中枢， 呼吸中枢 对 CO2敏感性降低 呼吸抑制 ：频率 、潮气量 ，甚至呼吸暂停，与呼吸抑 制药（阿片）伍用更易发生； B、易诱发喉痉挛和支气管痉挛：交感 抑制，副交感占优势 对 肝肾 损害轻： 使肝血流轻微 ， 血压 肾血流量和肾小球滤过率 尿量 对 消化系统 的影响： 松弛贲门括约肌 引起 返流误吸 ； 其他 ： 降低眼压 ；对糖代谢无影响；血钾一 过性下降；深麻醉时抑制宫缩。 临临 床床 应应 用用 淡黄色粉剂，易溶于水，水溶液室温下可保 存 24h；现配现用。药液呈强碱性， pH10.511，不可与酸性药相混。 不单独以此药施行麻醉 主要用于：全麻诱导、控制惊厥 、脑保护 （基础麻醉 小儿 ,少用 ） 颅脑手术时降低颅内压 （脑复苏） 不不 良良 反反 应应 呼吸抑制 ；血压骤降；诱发喉痉挛；反流误吸 过敏反应 :1/3万； 心率 心肌耗氧量 心动过速、冠心病 不宜用 刺激性强 ：强碱性，误注入动脉引起强烈收缩 ，肢体和指端剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失 立即由 原动脉 注入普鲁卡因、罂粟碱等血 管扩张药或臂丛阻滞。 处理不及时 肢体坏死 。 酶诱导作用，增加卟啉生成 诱发 卟啉症（ 血紫质症） 急性发作。 禁禁 忌忌 证证 呼吸道梗阻； 支气管哮喘； 卟啉症（紫质症）； 严重失代偿心脏病（心功能 IV级） 、心血管状态不稳定的情况：如 休克、脱水 美索比妥美索比妥 药理作用与硫喷妥钠基本相似 对血压影响轻， 很少引起喉痉挛和支气管痉挛 易引起肌张力 ，已基本不用。 硫戊比妥 与硫喷妥钠基本相同，无突出优点，已基本 不用 第二节第二节 非巴比妥类静脉全麻药非巴比妥类静脉全麻药 广义： 苯二氮卓类、阿片类镇痛药、 普鲁卡因及本章节介绍的药物 丙泊酚丙泊酚 propofol，又名，又名 异丙酚异丙酚 、 二异丙酚二异丙酚 不溶于水，脂溶性高，制剂为异丙酚 乳剂 ，使用前需振荡混匀，不可与其他药物混 合静注。 250C贮存，但不宜冷冻。 肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性， 适用于 连续静脉输注维持麻醉。无蓄积 作用机制未明，主要通过 增强 -氨基丁酸 的作用 镇静、催眠、遗忘 药理作用 1.CNS 起效迅速、诱导平稳， 无肌肉不自 主运动、咳嗽、呃逆等副作用 作用快而短 （ 90100s达峰效应，持续 510min），没有兴奋现象， 苏醒迅速完全 ， 醒后无宿醉感， 可控性强 有 抗惊厥 作用， 降低脑血流、脑代谢、颅内压 。 无明显镇痛、肌松作用，也无抗痛作用 丙泊酚丙泊酚 2.呼吸系统 明显 抑制 ：频率 ，潮气量 ，有时暂停。应 高度重视，短小手术的麻醉应备有人工呼吸 用具以备急用。 3.心血管系统 明显 抑制 ：血压 ，心排血量、心脏指数、总 外周阻力 ，老年人抑制更重。 4.其他 对肝、肾功能无明显影响 。 有药物过敏史慎用 临床应用 ： 新型、短效、苏醒迅速完全、持续输注不 易蓄积 ，其他静脉麻醉药无法比拟。 普遍用于： 麻醉诱导、镇静、麻醉维持； 特别适用于门诊病人胃肠镜检查、人流等 短小手术麻醉 ；常用于 ICU病人 镇静 不良反应 呼吸、循环抑制 注射部位疼痛和局部静脉炎 异丙酚输注综合征 ： 6.5mg/kg.h，低 于 5mg/kg.h不出现，时间 24-48h。出现不 明原因的心律失常、代酸、高血钾、心肌 细胞溶解，心衰致死 小儿也类似 患儿血脂增高； 多发生在脑外伤及小儿 16岁以下不推荐用于 ICU镇静 抑制脂质代谢及血小板功能 氯胺酮氯胺酮 ketamine 右旋体麻醉效价为左旋体 4倍， 且苏醒期精神运动反应少 盐酸盐，易溶于水，刺激性小 体体 内内 过过 程程 脂溶性高：诱导快，再分布，苏醒较 迅速 肝脏代谢：去甲氯胺酮仍有药理活性 F口服 =16.5%，因去甲 KTM的作用， 可用于小儿麻醉前用药 酶诱导作用：加速自身代谢、 耐受 氟烷和地西泮可延迟其生物转化，延 长作用时间 作用机制作用机制 NMDA-R（ N-甲基 -D-天冬氨酸受体）非 竞争性拮抗剂 （全麻主要机制） 选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传 入，阻断疼痛向丘脑皮质区传播。 激动 R 镇痛作用 激活边缘系统 药药 理理 作作 用用 中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 镇痛作用显著（ 唯一，内脏痛差 ） 单独注射后呈 木僵状 ：意识消失，眼睛 睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对 光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。 肌张力 ，少数病人牙关紧闭、四肢 不自主活动 分离麻醉 氯胺酮氯胺酮 脑血流 ，脑耗氧量 ，颅内压 （ 唯一 ），过度通气可改善 兴奋边缘系统 苏醒期精神运动反应 ：噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等 安定、咪达唑仑减轻 “ 分离麻醉 ” （ dissociative anesthesia） 中枢表现分离（睁眼、凝视、震颤、肌 张力增加、不自主活动、木僵 ； 镇静、遗 忘、镇痛 ） 边缘系统（兴奋）与丘脑 -新皮质系统（ 抑制）分离 镇痛与其他作用（眼睑、角膜、 喉反射 不受抑制）分离 心心 血血 管管 系系 统统 直接抑制 心肌的作用； 兴奋交感中枢而 间接兴奋 心血管 （抑制 NA再摄取，促进 NA释放） 不同状态病人表现不同： 通常兴奋，危重及交感活性降低者抑 制 呼呼 吸吸 系系 统统 呼吸抑制轻： 但当注射剂量大或速度快、 与麻醉性镇痛药合用时，抑制明显。 松弛支气管平滑肌： 适用于哮喘 ； 唾液、支气管 分泌物增加 (小儿明显 ) 诱 发喉痉挛 ：麻醉前 需用阿托品； 咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿较成人多见 喉反射抑制不明显， 但保护性喉反射 ， 有误吸可能 其他作用： 眼压 升高 收缩 妊娠子宫 不影响肝肾功能 临临 床床 应应 用用 显著镇痛，尤其体表镇痛效果好，对呼吸、 循环影响轻， 主要适用于短小手术、植皮、清创、更换敷 料 、 小儿麻醉（小儿基础麻醉）及血流动力 学不稳定病人的麻醉诱导。 低血容量病人需补充血容量 可静脉、肌内、口服多途径给药 禁忌证 ：严重高血压、肺心病、肺动脉高压 、颅内高压综合征、心功能不全、甲亢、精 神病等 不不 良良 反反 应应 精神运动反应： 苏醒期出现精神激动和梦幻现 象，如谵妄、狂躁、肢体乱动等 ,成人易发生。 视觉障碍 ：个别复视、视物变形，甚至一过性 失明 心血管系统： 一般病人血压 ，心率 ，但失 代偿休克、心功能不全：血压 ，心率 ， 甚至停跳。 其他：偶有呃逆、 恶心、呕吐、误吸等，有时 发生喉痉挛或支气管痉挛 耐受性、依赖性 ：连续应用可产生 硫喷妥钠、氯胺酮的比较硫喷妥钠、氯胺酮的比较 轻重局部刺激 轻重呼吸抑制 BP HR 兴奋为主抑制 循环 强- 镇痛 脑耗 O2 脑血流 ICP 分离麻醉普遍抑制 CNS 氯 胺 酮 硫 喷 妥 钠 羟丁酸钠羟丁酸钠 sodium oxybate 此药国外应用较少，因睡眠时间长（时 效长）、 无镇痛、肌松 作用； 但毒性小，呼吸循环抑制轻，国内用于 复合麻醉。 机制：不清。是 GABA中间代谢产物， 可能模拟 GABA的作用 体内过程体内过程 1. 口服易致吐，静注 2. 通过血脑屏障慢 3. 转化为 -丁酸内酯起效：慢（ 15min） 4. 充分代谢，产生 H2O、 CO2和能量 药药 理理 作作 用用 抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统 1. 引起近似生理性睡眠，其催眠作用 ：呈剂量依赖性 2. 麻醉作用慢、长、弱，可控性差 3. 无明显镇痛、肌松作用，但可增强 其他药的镇痛作用。 4. 对脑血流、颅内压影响小 心血管轻度兴奋心血管轻度兴奋 BP ，脉搏有力、 HR ， CO稍大或不变 增加心肌对缺氧的耐受力 外周血管扩张，毛细血管充 盈良好，肤色红润 呼呼 吸吸 抑抑 制制 轻轻 不抑制中枢对 PaCO2的反应性， 潮气量稍增加，呼吸频率稍慢， 通气量不变 *剂量过大也会引起呼吸抑制 减弱咽喉和气管反射 唾液和支气管分泌物增多 兴 奋副交感 其其 他他 无肝、肾毒性 可用于黄疸病人 ； 使血钾转入细胞内，产生一过性低 钾。 低血钾 慎用 临床应用临床应用 静脉诱导 ：儿童、老人或不宜硫喷妥 钠的危重病人 麻醉维持 ： 需合用镇痛药 不良反应不良反应 运动系统反应： 麻醉诱导和苏醒期可 出现 锥体外系症状 ，手、肩、臂、面 部肌不自主的颤动，多数可自行消失 ，术前宜给 巴比妥类或哌替啶 预防。 副交感神经兴奋： 唾液和呼吸道 分泌 物 ， 有时恶心、呕吐 低血钾 使血浆 钾离子转入细胞内 依赖性 连续使用可产生 禁忌证禁忌证 癫痫史、 低血钾、 完全性房室传导阻滞、 哮喘、 严重高血压 依托咪酯依托咪酯 etomidate 又名 乙咪酯， 仅右旋体有镇静、催眠作 用 咪唑基团 酸性条件下为水溶性；生 理 PH下为脂溶性 机制： 不清 。可能作用于 GABA-R，增强 其抑制性张力 镇静、催眠 药药 理理 作作 用用 对 CNS的影响： 起效、苏醒迅速 ,效价是硫妥的 12倍 诱导过程可见震颤、阵挛、强直等肌肉不协 调动作 芬太尼 0.05mg预防 无镇痛、肌松作用 ,可减少氟烷使用浓度 降低脑耗氧量、脑血流、颅内压 脑保护 作用 心血管影响轻 是其突出优点 。心率略 ，血压轻度 ，轻度扩张冠脉，不增加 心肌耗氧量 适于冠心病、瓣膜病和 其他心脏储备功能差的病人 呼吸抑制较硫妥轻 。 不影响肝肾功能，不释放组胺 快速降低眼内压 缺点 ： 抑制肾上腺皮质功能 ICU 病 人不宜长时间使用 经肝脏酯酶水解。 临床应用 ： 全麻诱导：可用于心血管疾病、呼吸 系疾病、颅内高压以及 不宜采用 SP的 病人 不良反应不良反应 局部刺激性 ：注射部位疼痛（多发生在小静 脉）、局部静脉炎等 诱导期兴奋： 可见震颤、阵挛、强直等肌肉 不协调动作 预先注射