麻醉学精品ppt课件麻醉学

麻 醉 学 郧阳医学院附属东风 医院麻醉科 翁 浩 麻醉概念 o 基本概念：麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达 到无痛的目的进行手术治疗 o 麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体 对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自 我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残 o 现代麻醉学的概念有了更广的含义。它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个 围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内 环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术 提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救病人。 此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。 麻醉发展史 三个阶段 o 古代麻醉发展阶段：麻醉的发 现与萌芽 使用鸦片、大麻和曼陀罗镇痛 ，祈祷求神而消灾去痛， 压迫颈部血管引起病人昏 迷，绑扎四肢以压迫神经 血管减轻手术的疼痛，冷 冻，放血，浸有各种止痛 或催眠药物的海绵，饮酒 麻醉发展史 三个阶段 o 近代麻醉发展阶段 ：临床麻醉学的形成 1540年 Valerings合成乙醚， 1772年 Pristley发现氧化亚氮（ 笑气）， 1824年，发现吸入高浓 度二氧化碳产生麻醉作用， 1831年发现氯仿。 1846年 10月 16 日在麻省总医院成功地为一例大 手术施用乙醚麻醉成功， Morton 被认为是临床麻醉第一杰出人物 ，乙醚麻醉地成功地标志着近代 麻醉史的开端。麻醉学的出现使 外科学得以继续发展，因此被称 为现代医学的伟大进步之一。 麻醉发展史 三个阶段 o 现代麻醉学发展阶段：表 现在出现了大批专职从事 麻醉专业的人员，麻醉工 作范围与领域的扩展，又 分支出亚学科。 现代麻醉学发展 o 吸入全麻麻醉 n 1792年首次人体气管插管成功 n 1846年乙醚麻醉成功 n 1884年氧化亚氮（笑气）用于牙科手术，同年可卡因用于眼局 部手术 o 区域阻滞： 1896年脊麻成功 o 静脉麻醉： 1934年硫喷妥钠用于临床 o 肌松药： 1942年筒箭毒碱用于外科手术 o 麻醉学的分支：临床麻醉、重症监护治疗、慢性疼痛的诊疗 o 麻醉专业组织： 麻醉的风险 o 19世纪中叶曾有报道称外科手术的死亡率达到 50% o 乙醚和笑气麻醉以后，麻醉意外就时有发生 o 1935年第一个研究围术期死亡事件的麻醉研究委员 会成立 o 1954年，与麻醉相关的死亡率为 1： 1343 o 1978年，手术死亡率万分之 4， 50%以上死于病房， 促进了麻醉后监护室的建立 o 1980年以后，麻醉相关死亡现象不断减少 围术期风险的原因 o 患者体质、病情、特殊患者群体： ASA分级 o 麻醉相关： n 药物的内在毒性是长期困扰麻醉领域的问题，没有最好 的，只有最合适的 n 药物 n 设备 n 人员的素质等 o 手术相关： o 术前准备： 麻醉意外的常见原因 o 麻醉选择不当：时机、方法、药物 o 麻醉及手术操作不当 o 麻醉管理不当 o 麻醉中的各种失误 o 仪器设备故障 o 难以避免的原因 麻醉科的工作内容 o 临床麻醉工作 o 门诊工作： 术前准备、麻醉并发症的治疗 和疼痛治疗 (麻醉治疗） o 麻醉恢复室、重症监测与治疗 (ICU) o 急救复苏 o 一些麻醉医师进行了对药物瘾的治疗 临床麻醉 o 麻醉前的准备 o 麻醉工作 o 麻醉后的工作 麻醉前的准备 -病人 的准备 o 精神的准备：病人在入院时就开始了应激， 术前访视着重于消除病人对麻醉和手术的顾 虑 o 身体的准备：将营养状态和生理内环境状态 、各器官功能调整到最佳状态 麻醉前的准备 o 对患者病情的评估 麻醉前的准备 o 对患者病情的评估 麻醉前的准备 - 麻醉医师的准备 o 全面了解病人的病情 o 明确麻醉前还需做哪些积极的处理 o 估计和评定病人接受麻醉和手术的耐力 o 明确器官疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症 ，需采取哪些措施 o 详细了解手术方式、选择麻醉方法和药品和麻醉前用药 o 与病人及其家属谈话，征得理解和同意，签署 “ 麻醉协议书 ” 麻醉前的准备 - 麻醉用具和药品的准备 o 麻醉机 o 吸引器 o 各种麻醉穿刺 包 o 气管插管用具 o 麻醉药物等 麻醉前用药 o 镇静催眠药： 巴比妥类；非巴比妥类：苯 二氮卓类安定、咪唑安定等；丁酰苯类 氟哌啶氟哌啶醇；酚塞类：异丙嗪氯丙 嗪 o 镇痛药： 吗啡、度冷丁 o 抗胆碱药： 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱 麻醉前用药的选择 o 一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下等 ，减量 o 年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人等，增量 o 呼吸功能差、颅内高压和产妇禁用麻醉性镇痛药 o 心动过速者、甲亢病人、高热病人应不用或少用抗胆碱药，必 须者以用东莨菪碱为宜 o 剧痛者应给镇痛药 o 小儿腺体分泌旺盛，全麻前抗胆碱药的剂量应加大 麻醉的分类 o 全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉、 气管支气管内麻醉 o 椎管内麻醉 o 局部麻醉：表麻、局部浸润麻醉、局部静脉麻 醉 、神经阻滞麻醉 o 复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复合 o 针刺麻醉 全身麻醉 o 麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射，产生中 枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感 疼痛，也可有反射抑制和肌松弛等表现，这 种方法称全身麻醉。这些抑制状态，即痛觉 消失、肌松弛、反射活动减弱等是可控制的 ，也是可逆的。当麻醉作用消退，病人既可 恢复清醒，不留后遗症 全麻基本要素 o 感觉阻断 (镇痛 ) o 意识阻断 (意识消失 ) o 运动神经阻滞 (肌松 ) o 神经反射的阻滞 (反射迟钝 )， 全身麻醉的分类 o 吸入麻醉：是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸收入血 ，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。在麻醉史吸入 麻醉是应用最早的麻醉方法，今天吸入麻醉已经发展成为实施 全身麻醉的主要方法 o 静脉麻醉：是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环 作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 o 基础麻醉：对术前病人精神紧张而不能自控或小儿病人，为消 除其精神创伤，麻醉前在病室内使用导致病人神志消失的药物 ，这种方法称为基础麻醉 吸入麻醉 o 吸入 (全身 )麻醉是将麻醉气 体或麻醉蒸气吸入肺内，经 肺泡进入血液循环，达到中 枢神经系统而产生的全身麻 醉作用 o 吸入麻醉药在体内代谢、分 解少，大部分以原形从肺排 除体外，因此吸入麻醉容易 控制，比较安全，是现代麻 醉中常用的一种方法 现在常用的吸入麻醉药 o 氨氟醚 o 异氟醚 o 氧化亚氮 o 七氟醚 o 地氟醚 吸入麻醉药的吸收 o 挥发罐 肺内 肺毛细血管内 血液 组织 (麻 醉药起作用的部位 ) 麻醉药的分配系数 o 麻醉药在两种组织内气体分压取得平衡时的 浓度比；如血 /气分配系数，与麻醉药的可 控性呈反比 o 吸入氨氟醚时，当肺泡气与血中的分压达到 平衡时，肺泡内的浓度为 1.5%，而血中的浓 度已达 2.85%，即溶解在血中的浓度为肺泡 浓度的 1.9倍；所以其血气分配系数为 1.9 肺泡气最低有效浓度 (MAC) o (Minimal alveolar concentration)是指吸 入麻醉药在一个大气压下使 50%的病人或动 物对疼痛刺激 (指切皮 )不再产生运动性反应 时的肺泡气 (相当于呼气末潮气 )浓度，与麻 醉药的效能有关 麻醉深度的判断 o 根据意识、感觉、运动神经、植物神经的反 应、呼吸循环系统等功能现象综合分析 o 主要的临床观察指征：呼吸方式、眼征象 ( 睫毛反射、眼睑反射、眼球运动、瞳孔大小 )、咽喉反射和循环情况 (血压、脉搏 ) 静脉麻醉 o 静脉麻醉是将静脉麻醉药经静脉注射进入体 内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产 生全身麻醉作用 常用的静脉麻醉药 o 巴比妥类：主要有硫喷妥钠 o 非巴比妥类：又分为多种；主要有氯胺酮、 乙咪酯、阿片类、苯二氮卓类、异丙酚、普 鲁卡因等 硫喷妥钠 o 作用特点：因其脂溶性高，起效快，苏醒也快；与中枢 神经系统有特殊的亲和力 o 代谢并不快，消除半衰期为 6.2小时，精神完全恢复须 8 小时，用药后 24小时内不能作精细工作 o 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用 o 有降低颅内压的作用 o 抗惊厥作用：可用于控制某些疾病的症状 o 常用浓度为 2.5%，麻醉诱导量 4-6mg kg 氯 胺 酮 o 唯一具有强镇痛作用的静脉全麻药，唯一兴 奋循环的静脉麻醉药 o 分离麻醉：意识与感觉分离；睁眼木僵状 o 起效快，作用时间短 o 副作用：苏醒期作梦，易出现幻觉、瞻妄 异 丙 酚 o 最大的优点：无蓄积，苏醒快，清醒质量高 o 最大的缺点：价格昂贵 o 对呼吸、循环抑制作用强 全身麻醉的并发症 o 呼吸系统并发症 o 循环系统并发症 o 中枢系统并发症 呼吸系统的并发症 o 呕吐与窒息 o 呼吸道梗阻：以声门为界分上呼吸道和下呼吸道 n 上呼吸道梗阻 ：常见原因：舌后坠、咽喉部的分泌物、 喉痉挛。临床表现：吸气三凹症、喉痉挛有特殊的鸡鸣 声 n 下呼吸道梗阻：原因为分泌物阻塞或支气管痉挛 o 通气不足 o 肺部并发症：肺部感染、肺不张 循环系统和中枢神经系统的并发症 o 循环系统 n 低血压：麻醉过深、出血、迷走反射 n 心律失常 n 心跳骤停与心室纤颤 o 中枢神经系统 n 高热、抽搐和惊厥 n 苏醒延迟或不醒 麻醉后苏醒期的监护 o 呼吸监护 o 循环监护 o 疼痛治疗 o 体温的观察 局 部 麻 醉 o 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动 传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻 醉作用，称为局部麻醉 局部麻醉药分类 o 根据结构 n 酯类 : 普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因 n 酰胺类 : 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 o 根据作用时间 n 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 n 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 n 长效：布比卡因、地卡因、罗哌卡因 局麻药的特性 o 起效时间与离解常数 (Pka)有关：利多卡因 布比卡因地卡因普鲁卡因 o 麻醉效能与脂溶性有关：布比卡因和地卡因 利多卡因普鲁卡因 o 作用时间与蛋白结合率有关：布比卡因地 卡因利多卡因普鲁卡因 影响局麻药吸收速度和量的因素 o 剂量和浓度：其中剂量是主要因素，浓度的影响较小 o 注射的部位：与注射处的血液供应是否丰富有关 :局麻 时，肺泡内粘膜肌肉皮下；神经阻滞时，肋间神 经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞臂丛神经阻滞 o 局麻药的性能：脂溶性高的吸收少；与组织结合力强的 吸收少 o 普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张；利多卡因几 无此作用 o 血管收缩药的应用 局麻药的生物转化 o 酰胺类主要在肝脏内代谢 o 酯类：主要被血中假性胆碱酯酶代谢，在肝 硬化、严重贫血、恶病质和先天性假性胆碱 酯酶异常的病人，会存在酯类局麻药的代谢 障碍 局部麻醉的方法 o 表面麻醉 o 局部浸润麻醉： 将局麻药注射与手术区 的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作 用 o 区域阻滞 ：包围手术区，在其四周和底 部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经 纤维，称区域阻滞 o 神经阻滞 局麻药的不良反应 o 局部不良反应：组织毒性、神经毒性、细胞 毒性；引起局部毒性的药物浓度是临床常用 浓度的 7倍，一般不会造成局部的损害 o 全身不良反应 n 毒性反应：是指用药过量后所造成的如不及时 处理可能危及生命的一种状态，以局麻药对 中 枢 和 心血管 的毒性反应最重要 n 过敏反应：罕见 局麻药毒性反应的常见原因 o 用量过大 o 误入血管 o 注射于血液供应丰富的部位 o 病人的耐受力下降：如病人的体质衰弱 局麻药的中枢毒性 o 局麻药在血液中浓度低时，有轻微的镇静和 抗惊厥作用，我们利用这种作用通过静脉滴 注普鲁卡因起辅助麻醉的作用；局麻药在高 浓度时则可引起惊厥，表现为外周的兴奋， 实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果 o 临床表现：由轻 重分别是：唇舌麻木、 头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言 语不清、肌颤 (寒颤 )、语无伦次、意识不清 、惊厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止 中枢毒性分级 o 轻度中毒：表现如醉汉，多语、吵闹、头晕 、寒颤等 o 中度中毒：烦躁不安 o 重度中毒：肌肉痉挛、抽搐 o 实际无明确的分界 局麻药的心血管毒性 o 心肌收缩力下降、传导减慢、周围血管扩张、房室传导阻滞、 心率减慢、最后心跳停止，均为抑制作用 o 局麻药中毒中，不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血 药浓度大，如 CC CNS： 利多卡因为 7倍，布比卡因为 3-4倍 o 一旦出现心血管毒性，治疗非常困难，尤其是布比卡因，可出 现难以控制的心律失常 局麻药中毒致死的最常见因素 o 中枢毒性 - 惊厥、全身肌肉不协调的强烈 收缩 - 通气障碍、缺氧 - 心跳骤停 局麻药中毒的预防 o 牢记局麻药的一次使用的限量，不愈量使用 o 在局麻药中加入血管收缩剂，如肾上腺素，以减慢局麻 药的吸收，还能延长局麻药的作用时间 o 防止局麻药误入血管内：在注射局麻药之前一定要先回 抽，确定无回血后才能注射局麻药 o 麻醉前使用安定或巴比妥内镇静药 局麻药中毒的治疗 o 主要针对惊厥和缺氧进行治疗 o 保证氧供：在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助 或控制呼吸 o 控制惊厥：惊厥不明显时，可给予安定；惊 厥时用硫喷妥钠 50-100mg； 必要时还可使用 肌松剂 o 维持血流动力学的稳定 o 保护病人防止意外损伤 常用局麻药的一次限量 o 普鲁卡因 ： 1000mg o 地卡因： 40-80mg o 利多卡因 :400mg o 布比卡因 :150mg 椎管内麻醉 o 两者均能提供良好 的体表止痛和肌松 ，但不能完全消除 内脏牵拉反应，是 一种不完全的麻醉 ，麻醉中病人的神 志保持清醒 硬膜外麻醉 腰 麻 解剖和生理： o 椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层膜，分 别是软膜、蛛网膜和硬脊膜；在软膜和 蛛网膜之间是蛛网膜下腔，内有脑脊液 ；在硬脊膜的外面是黄韧带，它们之间 有一个潜在的腔隙，这就是硬脊膜外腔 ；脊髓下端终止于腰 1下缘或腰 2上 缘 ；蛛网膜下腔终止于骶 2水平；从脊髓 发出前根和后根在椎间孔处汇合构成脊 神经；脊神经分布于身体的各个部位， 在体表呈节段性分布 椎管内麻醉对机体的影响 o 对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和 隔神经 (C3-5)都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止 o 对循环的影响： n 交感神经阻滞 小动脉扩张 周围阻力 血压 ；交感神经 阻滞 静脉扩张 相对的血容量不足 回心血量 血压 n 交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在 心加速神经被阻滞后更明显 o 对其它系统的影响：恶心、呕吐和尿潴留 腰 麻 o 又称蛛网膜下腔阻滞 o 适应症：适用于 2-3小时内能完成的下腹部 以下的手术； o 局麻药的比重：脑脊液的比重是 1.003- 1.009，根据局麻药的比重与脑脊液比重的 关系，分为轻比重、等比重、重比重 腰椎穿刺术 o 体位 o 定位：穿什么间隙 o 穿刺的层次 o 成功的标志 o 常用局麻药及配置： 普鲁卡因、 地麻糖配 方 麻醉平面的调节 o 病人的体位：在注药后 5-10分钟内完成， 15 分钟后调节无效 o 穿刺间隙 o 注药速度 术中并发症 o 血压下降和心率减慢 o 呼吸抑制 o 恶心呕吐：麻醉平面过高 血压下降、呼吸 抑制 脑缺氧 呕吐中枢兴奋； 副交感神 经兴奋 胃肠蠕动增强； 牵拉腹腔内脏； 辅助用药引起 术后并发症 o 常见的并发症：腰麻后头痛：主要是由于脑 脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有： 操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注 意补液； 尿潴留：主要是由于骶神经恢复 较晚 o 不常见的并发症：颅神经麻痹、粘连性蛛网 膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎 腰麻的禁忌症 o 中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高 o 休克穿刺部位或附近皮肤感染 o 败血症 o 脊柱外伤或结核 o 急性心力衰竭或冠心病发作 硬膜外麻醉 o 单次法和连续法 两种 o 适应症：胸腔和 头面、颅脑手术 不能用 o 禁忌症：同腰麻 硬膜外穿刺术 o 体位 o 穿刺成功的标志：阻力消 失试验、毛细管负压试验 o 常用的局麻药：利多卡因 、地卡因、布比卡因 o 注药方法：先注试验量 3- 5ml ， 5分钟后无不良反 应则可给予一次量，在麻 醉作用快消失时，再注入 第二次量 直入法 侧入 法 麻醉平面的调节 o 药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始 时，就要考虑麻醉平面的问题 o 选择穿刺点 o 导管置入的方向 o 局麻药的容积和浓度 o 注药的方式 术中并发症 o 全脊髓麻醉 o 局麻药中毒反应 o 血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相 同 o 呼吸抑制 o 恶心呕吐 术后并发症 o 神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或 数月自愈 o 硬膜外血肿 o 硬膜外脓肿 o 脊髓