型糖尿病与代谢综合征

2型糖尿病 与 代谢综合征 首都医科大学附属北京同仁医院 袁申元 国际糖尿病联盟 （ IDF2005年） 代谢 综合征的 全球新定义 l中心性肥胖为核心 （男性腰围 90cm， 女性 80cm） l加上以下 4个因素中的任意 2项即可诊断 TG水平升高 HDL-C减低 血压升高 空腹血糖（ FPG） 升高 International Diabetes Federation. Available from 中华医学会糖尿病分会（ CDS） 建议代谢综合征诊断标准 l 符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数 (BMI)25.0 kg/m2 高血糖 空腹血糖 : 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及 /或糖负荷后血浆糖 140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及 /或已确诊为糖尿病并治疗者 高血压 收缩压 /舒张压 140/90mmHg， 及 /或已 确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯 TG150mg/dl（ 1.70 mmol/L） 及 /或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )， 女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L) 0 20 40 60 80 100 普通人群 IGT 2型糖尿病 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 低 HDL-C高尿酸血症 高血压 代谢综合征患病率 (%) 代谢综合征在普通人群及 各种不同代谢异常中的患病率 Adapted from Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649. n = 888; 年龄 40-79 岁 在全球，代谢综合征具有高患病 率 世界卫生组织 (WHO) 欧洲胰岛素抵抗研究组 (EGIR) Balkau B et al. Diabetes Metab 2002;28:364-76 Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27 在全球，糖尿病患病人数迅速增 长 增加 72% 糖尿病患病人数（百万） International Diabetes Federation. Available from 目前全球有近 2亿糖尿病患者 2025年，将达到 3.33亿 Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309. 2型糖尿病 严峻的发病形势 l按 IDF的估算 ,我国每年将有新发糖尿 病患者 101万 ,亦即每天有新发糖尿病 患者 2767人 ,或每小时有新发糖尿病 患者 115人 l目前在上海、北京、广州等大城市糖 尿病患病率已达 8%左右 l 糖尿病患者中 93.7%是 2型糖尿病 我国糖尿病流行情况有以下特点 l未诊断的糖尿病比例高于发达国家 ： l表型特点： 我国 2型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的 平均 BMI多超过 30 kg/m2。与此相对应的 是，中国 2型糖尿病患者的胰岛功能可能更 差， 更易出现 B细胞功能衰竭 糖尿病患病率随年龄增加而增加 （ 2002年全国营养调查结果） 中国居民 2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志 2005； 26： 478-84 胰岛素抵抗 : 2型糖尿病与 CVD 之间的链接 l75%的 2型糖尿病患者死于 CVD1 l胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切 相关 3 代谢综合征 l胰岛素抵抗可能在 2型糖尿病发生 20-30 年前就存在 4 约 50% 1Gray RP 49 (Suppl 1):A21. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649. 4Beck-Nielsen H 58 (Suppl 1):710. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:812. 2型糖尿病患者 CVD死亡率 增高 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 20 40 60 80 100 无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304) 糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890) 无糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69) 糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169) 生存率 %) 年 Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234. 误差线 = 95% CI 2007年中国糖尿病指南 再次强调 几点观点 糖尿病是可以预防的 强调正确的合理饮食 血糖控制的金标准是 HbA1c 格华止能减少大血管并发症 糖尿病治疗流程 早用药、早联合 、 早用胰岛素 特别要重视严重低血糖的危害 强化生活方式干预降低 2型糖尿病发病风险： 大庆 577例研究 31 43.8 饮食控制 4246危险下降 (%) 46.041.167.76年糖尿病累积发 病危险 (%) 饮食 +运动运动锻炼对照 Diabetes Care 1997;20:53744. 强化生活方式干预降低 2型糖尿病发病风险： 大庆延伸研究 (观察 20年 ) 7 80 51 生活方式干 预组 11 93 平均每年糖尿病 发病率及累计发 病率 % 0.33-0.730.494320年糖尿病累积 发病下降 (%) 95% CIHRR对照 李光伟等 Lancet 2008:371:1783-89 0 1 2 3 4 0.60 0.15 年 0.30 0.45 0.00 格华止组 (n=503) 安慰剂组 (n=490)代 谢 综 合 征 缓 解 率 (%) 3年缓解率 格华止组 23 安慰剂组 18 格华止改善代谢综合征患者的缓解率 Orchard TJ, et al. Ann Intern Med 142:611 619, 2005 P0.001 糖尿病的管理：指南的饮食治疗 原则 脂肪：不超过 30% 碳水化合物： 55%-60% 蛋白质： 15%-20% HbA1c l血糖控制的金标准是 HbA1c。 lHbA1c可较好地反映此前 23月血糖的平均 水平、客观、真实、确切地反映血糖控制 的有效程度。 lHbA1c的可重复性，国际和国内广泛地被 应用于评价降糖药物疗效的主要指标 。 为什么血糖达标率那么低？ Patients achieving treatment goals in the Steno-2 Study HbA1c 6.5% Cholesterol 175 mg/dl Triglycerides 150 mg/dl Systolic BP 130 mmHg Diastolic BP 80 mmHg Mean follow-up = 7.8 years 15% 3% 72% 22% 58% 46% 46% 19% 72% 60% Gaede MD, et al. New Engl J Med 2003; 348:383393 ? Rate/100 person- years 24 20 16 12 8 4 0 9876543210 Mean HbA1c = 11% 10% 9% 8% 7% Conventional treatment Time during study (y) DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968- 983. DCCT: HbA1c 与 视网膜病变危险 性之间的关系 六年内平均 HbA1c 与 微量白蛋白尿累计发 病率 100 80 60 40 20 04 6 8 10 12 HbA1c (%) Tanaka Y et al. Diabetes Care. 1998;21:116-120. Cumulative incidence (%) 1998 PPS 4 HbA1c与平均血糖水平的关系 HbA1c（ % ） 平均血 浆 葡萄糖水平 mg/dl mmol/L 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5 11 310 17.5 12 345 19.5 Incidence Per 1% increase HbA1c10 20 30 40 50 0 All Diabetes- associated endpoints Myocardial Infarction Stroke Microvascular Complications +21% +37% +12% +14% Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000 Glycemic control UKPDS, Complications and HbA1c UKPDS研究证实： 格华止是唯一减少大血管并发 症的口服降糖药 UKPDS Group. UKPDS 34. Lancet. 1998, 352:854-65. P=0.01 饮食控制 格华止 20 15 10 5 0 胰岛素或 磺脲类 NS 心肌梗塞 39 年发病率 /千人 ( ) 0 P=0.02 饮食控制 格华止 2 4 6 8 冠心病死亡 50 年发病率 /千人 ( ) ADVANCE研究主要复合终点 2008年 6月 l共入组 11140例 ,平均随访 5.2年 l随访结束时强化血糖治疗组 HbA1c为 6.5% l随访结束时标准血糖治疗组 HbA1c为 7.3% l强化组主要大血管事件和微血管事件的复 合终点 比标准治疗组下降 10%,P=0.013 l主要大血管事件下降 6%P=0.32 l主要微血管事件下降 14%,P=0.015 （六）用药方法 早用药、早 联合用药 、早用胰岛素l 当单独使用某一药物不能达到目标时， 促 胰岛素分泌剂 、 双胍类 、 噻唑烷二酮类 和 -糖苷酶抑制剂 等口服降糖药可联合使用。 l 各类口服药还可与胰岛素合用。 l 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药 物毒副作用并提高疗效。 l 同一类口服降糖药不得联合使用。 促胰岛素分泌剂 磺脲类 ,格列奈类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮 类药物 胰岛素 2006ADA 和 EASD高血糖治疗的原则 加磺脲类加格列酮类 加用基础胰岛素或胰岛素强化 胰岛素强化 +二甲双胍 +/-格列酮类 诊断 生活方式干预 +二甲双胍 A1C7%否 是 * 加基础胰岛素 -最有效 否 A1C7% 是 * 加磺脲类 -最便宜 A1C7%否 是 * 加格列酮类 -没有低血糖 是 *A1C7%否 加基础胰岛素 A1C7%否 是 * 胰岛素强化 A1C7%否 是 * *每 3个月，至少每 6个月 1次 检测 HbA1c，直到 7% 第二步 第三步 第一步 生活方式干预 +二甲双胍 胰岛素强化 二甲双胍 +/-格列酮类 HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7% 加基础胰岛素 最有效 加基础胰岛素或胰岛素强化 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 -糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 超重 肥胖患者 3个月血糖未达标 3个月血糖未达标 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑