解析中国高血压指南再认识卒中血压管理策略

解析中国高血压指南 再认识 卒中血压管理策略 天津医科大学总医院神经内科 薛蓉 AHA/ASA二级预防指南之路 2011年美国缺血性卒中 /TIA二级 预防指南问世 5 缺血性卒中 /TIA二级预防策略 卒中十大危 险 因素 INTERSTROKE ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 人群归因风险比 (%) 危险因素 2010年 柳叶刀 发表的 INTERSTROKE研究显示： 10个高危因素可解释 90%的卒中风险 高血压 “人群归因风险比 ”高达 34.6%,为卒中首要危险因素 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 P for heterogeneity = 0.001澳大利亚 亚洲 +10 mmHg: 1.24 (1.15- 1.35) +10 mmHg: 1.53 (1.48- 1.59) Hazard ratio Mean usual SBP (mmHgl) 110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91 Meta-analysis of 61 trials Lancet, 2002 高血压 与致死及非致死缺血性卒中 Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 2-mm Hg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of IHD mortality Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years 血压降低 2mmHg ，血管事件下降 BMJ 2009; 338:b1665 降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！ Anti-HTN reduce stroke recurrence， icl. IS MUCA前瞻性研究： 按 SBP分层，多因素调整 冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR) SBP mmHg 中华流行病学杂志 . 2005; 26(1):58-61 中国患者卒中发生风险高于冠心病 0 5 10 15 20 25 30 35 140mmHg 正常血压 (n=241) BP140 mmHg 血 压波动患者中度高血压 (n=601) 至少一次 BP140 mmHg，至少一次 BP140 mmHg，但 BP均 15mmHg 白昼血压变异 15mmHg 颈动脉基底膜厚度（ IMT ） mm/ 年 P 200 卒中急性期降压目标 与大脑自动调节功能高度相关 卒中急性期大脑自动调节机制 受损，脑血流量和脑灌注压呈 线性关系，即与平均动脉压 （ MAP）呈线性关系 BP220/120mg时 MAP 150mmHg ，脑灌注压 150mmHg， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿 平均动脉压 (MAP) 23 舒张压 (DBP) 13 收缩压 (SBP) Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261 脑血流量 (CBF)脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力 (CVR) 脑灌注压 (CPP)平均动脉压 (MAP)颅内压 (ICP) “the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures” Cerebral autoregulation (CA) -bayliss曲线 高血压病 问题 1.何时开始启动降压治疗？ 51 什么是急性期：从再灌注治疗 SCAST研究设计 n 多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 n 2,029例患者， 85%CI， 14%CH，其余 TIA，平均年龄 71岁 n 症状发作 30 h内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为 171mmHg，平均舒张压为 90mmHg 0-2 R 坎地沙坦 4 mg 16 mg7d N =1,017 安慰剂 7d N =1,012 N = 2,092 天 随访 6个月 3-7d 治疗组几乎立即使血压降低。治疗第 2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义 ，第 4天开始，降压效应趋于缓和 治疗结束时：坎地沙坦治疗组血压降至平均 147/82 mmHg，安慰剂组为 152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) Published Online February 11, 2011DOI:10.1016/S01406736(11)60163-3 终点事件 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60163-3 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3 主要终点： 6个月内死亡或主要致残事 件（主要致残事件根据 mRS确定） 6个月内血管源性死亡、心 脏意外或再发卒中 次要终点： 全因死亡和其他血管事件（ 再发卒中、心脏意外、卒中 进展、症状性低血压、肾功 能衰竭和症状性静脉血栓栓 塞事件） SCAST 结论 ： 6个月时： 两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示： 复合血管终点事件：有效治疗组 12%，安慰剂组发生率为 11%，两组的校正风险率 (aHR)均为 1.09 mRS评分 7种分值的患者数相似， 6个月时 mRS评分为 1分的患者最多：治疗组和安慰 剂组分别有 290例和 317例， mRS评分为 0分治疗组和安慰剂组分别有 175例和 192例 死亡：治疗组和安慰剂组分别有 84例和 78例 2日内发生卒中进展 ：治疗组和安慰剂组分别有 6%和 4%， (风险比为 1.47， P=0.04) 两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异 研究者据此认为：卒中后第 1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者， 6个月后的 心血管、临床和功能性预后几乎相同，但是降压治疗可能增加 2日内卒中进展的发生率 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3 急性期降压荟萃分析 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3 溶栓后血压控制 Stroke. 2009;40:2442-2449 SITS-ISTR 结论： 溶栓第一天平均收缩压 141-150 mmHg时，患者的临床预后最佳 急性期降压应该谨慎 beyond 24hr！具体何时启动缺 血性卒中的降压仍不清楚 操作：服用降压药物发病的患 者在 24小时可以启用降压药物 。没有服用降压治疗的患者发 病 1周启动降压治疗 问题 1.何时开始启动降压治疗？ 共同点：有无高血压的患者 差异点：用词 问题 2.谁是抗高血压治疗的目标人群？ 大部分病例来自 2个研究， PATS 和 PROGRESS AHA/ASA引用的重要系统回顾 Events/patients Favoursactive Favoursplacebo RRR (95% CI) Active Placebo Stroke Combination 150/1,770 255/1,774 43% (3054) Single drug 157/1,281 135/1,280 5% (1923) Hypertensive 163/1,464 235/1,452 32% (1744) Non-hypertensive 144/1,587 185/1,602 27% (838) Total stroke 307/3,051 420/3,054 28% (1738) Major vascular events Combination 231/1,770 367/1,774 40% (2949) Single drug 227/1,281 237/1,280 4% (1520) Hypertensive 240/1,464 331/1,452 29% (1640) Non-hypertensive 218/1,587 273/1,602 24% (937) Total stroke 458/3,051 604/3,054 26% (1634) 0.5 1.0 2.0 Hazard ratio但是 Non-Hypertensive标准 160mmHg 62人 相对风险 RR 0.68 1.05 1.25 双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg 62人 0.50 Total: 8328 cases from 3 trials 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平 中度以上症状性狭窄降压谨慎 （可耐受为前提） WASID亚组分析不靠谱 问题 5.脑动脉狭窄时的降压策略？ 扩容 /血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍） 型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死 关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗， 特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 改善血流动力学治疗 减少恶化血流动力学的因素减少恶化血流动力学的因素 停所有降压药物 避免所有扩张血管药物 (如尼莫地 平 ) 扩容治疗扩容治疗 6%-10%羟乙基淀粉 500ml, 1/d 必要时谨慎升高血压必要时谨慎升高血压 升压药物 非药物治疗非药物治疗 血管内治疗 CEA 旁路手术 中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010血压管理和预防 (急性期血压处理 ) 早期是否降压？ 降压目标值是多少？ 何时开始恢复用降压药物？ 选用何种药物？ 约 70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包 括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑 卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在卒中后 24小时内血压自发降低 , 病情稳定而无颅内高压或其他严 重并发症的患者， 24小时后血压水平基本可反映其病前水 平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志 ,2006, 39:10-15 中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指南 2010血压管理和预防 (急性期血压处理 ) 血压血压 （ 1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 220mmHg,D110mmHg; 2.胸主动脉夹层 /急性心肌梗塞 /急性肺水肿 ; 3.进行溶栓治疗 . *避免舌下含服心痛定 脑梗死血压管控临床特殊问题 中国缺血性脑卒中 /TIA二级 预防指南 2010血压 管理和预防 推荐意见：推荐意见： （ 1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和 TIA，建议进行抗高血压治，建议进行抗高血压治 疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（ I级推荐级推荐 ， A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐 受性的情况下，降压目标一般应该达到受性的情况下，降压目标一般应该达到 140/90mmHg，理，理 想应达到想应达到 130/80mmHg（ II级推荐，级推荐， B级证据）。级证据）。 （ 2） 降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和 TIA复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本 身（身（ I级推荐，级推荐， A级证据）。建议选择单药或联合用药进级证据）。建议选择单药或联合用药进 行抗高血压治疗（行抗高血压治疗（ II级推荐，级推荐， B级证据）。具体药物的选级证据）。具体药物的选 择和联合方案应个体化择和联合方案应个体化 推荐意见：推荐意见： 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格