麻醉护理医学

麻醉的护理 Date 11/85 教学目的 了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法 熟悉麻醉前护理评估、护理诊断、护 理目标 掌握麻醉前用药目的、种类、适应症 简述全麻、椎管内麻和局麻基本概念和方 法 比较全麻、椎管内麻和局麻麻醉前后的护 理 掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理 了解术后镇痛管理 Date 21/85 基本概念 麻醉 （ Anesthesia、 Narcosis）源自希腊文， 即感觉消失。指用药物或非药物的方法使病人 整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感 觉，称为麻醉。 麻醉学 （ anesthesiology）运用生理学、药理 学、病理生理学、医用物理学、应用解剖学知 识，结合临床医学研究解除手术病人疼痛、保 证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学 。 现代麻醉学 :包括临床麻醉学、复苏学、重症 治疗学 (Intensive Cure Unit)及疼痛治疗学等， 是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医 学的综合性学科。 Date 31/85 全身麻醉 麻醉 局部麻醉 复合麻醉 ： 临床常将几种药物或几种方法配合使用 ，取长补短，增强麻醉效果，减少副作用，称复合麻 醉。 吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉麻醉（用作基 础 麻 醉） 直 肠 灌注麻醉椎管内麻醉 神 经 阻滞 神 经丛 阻滞 神 经节 阻滞 局部浸 润 区域阻滞 表面麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰 麻） 硬脊膜外腔阻滞 麻醉分 类 Date 41/85 基础麻醉 麻醉前在病房或手术室使病人神志 消失的一种辅助麻醉方式。 主要用于不能合作的儿童或精神高 度紧张的病人 常用的药物有 :硫喷妥钠、氯胺酮 Date 51/85 麻醉分类模式图 Date 61/85 麻醉的基本任务 消除手术所致的疼痛和不适感 觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件 Date 71/85 第一节 麻醉前护 理 Date 81/85 麻醉前护理的意义 保障手术病人在麻醉期间的安全 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 避免或减少围术期的并发症 我们必须认真做好麻醉前准备 Date 91/85 护理评估 健康史 了解病史、既往手术与麻醉史，用药史， 家族史、个人史等 身体状况 发育营养状况 重要脏器功能状况：心、肺、肝、肾、脑 牙齿有无缺损、修补、松动 局部穿刺部位有无感染 脊柱有无畸形、活动是否受限 心理 -社会状况 Date 101/85 护理评估 辅助检查 实验室： “三大常规 ”、出凝血时间、 肝肾功能、血生化、血气分析等 ECG 胸部 X线 特殊病人选择针对性检查 Date 111/85 评估病人的耐受力 复习病历 补充询问与麻醉有关的病史，还要进行 体检 参照化验和各种特殊检查 (肝功、 肾功 、胸片、心电图等 )的结果，重点掌握心 、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏 器的功能状态，发现影响麻醉及手术危 险性的异常情况 最后结合病人身体状况、辅助检查结果 、拟行的手术和麻醉方式，评估病人对 麻醉和手术的耐受力 Date 121/85 麻醉前病情分五类 (ASA) I类 ：各器官功能正常，能耐受麻醉和手术 II类 ：重要器官轻度病变，但代偿健全，对 一般麻醉和手术无大碍 III类 ：器官病变较重，活动受限，日常工 作可，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类 ：器官病变严重，功能代偿不全，威 胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类 ：病情危重，生命难以维持 24小时，麻 醉和手术异常危险 Date 131/85 ASA病情分级和围手术期死亡率 分 级 * 标 准 死亡 率（ %） 体健 ,发 育 营 养良好 ,各器官功能正常 0.060.08 重要器官 轻 度病 变 ,功能代 偿 健全 0.270.40 重要器官病 变较 重 ,活 动 受限 ,日常工作可 1.824.30 重要器官病 变严 重 ,功能缺 损 ,有生命危 险 7.823.0 无 论 手 术 与否 ,生命 难 以 维 持 24小 时 9.4050.7 *急症病例在 评级 后加 “E”，表示 风险较择 期手 术 增 加。 Date 141/85 护理诊断 /目标 护理诊断 焦虑 /恐惧 ：与对手术室环境陌生、担心麻 醉安全性和手术效果等有关。 知识缺乏 ：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识 。 潜在并发症 ：恶心呕吐、窒息、麻醉药过 敏、麻醉意外、呼吸道梗阻等。 护理目标 恐惧 /焦虑减轻。 了解有关麻醉及麻醉配合知识。 并发症未发生或发生后被及时发现和处理 。 Date 151/85 护理措施 心理护理 ：缓解焦虑和恐惧 告知有关麻醉须知和配合方面的知识 ：告 知和签署麻醉同意书、麻醉前用药。 胃肠道准备 择期手术 ：成人术前 12小时禁食、 4小时禁 饮； 小儿禁食 (奶 )46小时、禁 水 23小时。 急诊手术 ：应适当准备；饱餐后急诊手术， 尽可能考虑局麻，必须全麻时，应清醒插管。 局麻药过敏试验 ：酯类规定要做皮肤过敏 试验。 麻醉前用药 ：后面详述。 麻醉物品准备 ：麻醉器械、药品，急救物 品。 Date 161/85 麻醉前用药 麻醉前用药目的 常用麻醉前用药 麻醉前用药选择 注意事项 Date 171/85 麻醉前用药目的 安定情绪 ：减轻焦虑 提高痛阈 ：减少麻醉药用量，增强麻 醉效果 抑制呼吸道腺体分泌 ：有利于呼吸道 通畅，减少肺部并发症 抑制迷走神经反射 ：预防手术中发生 呕吐，心律失常或心跳骤停的意外 减少麻醉药的副作用Date 181/85 常用麻醉前用药 药 物 类 型 药 名 作用 用法和用 量（成人） 安定 镇 静 药 地西泮 安定 镇 静、催眠、抗焦 虑 肌注 510mg 米达 唑仑 抗惊厥 肌注 0.040.08mg/kg 催眠 药 苯巴比妥 镇 静、催眠、抗焦 虑 肌注 0.10.2g 镇 痛 药 吗 啡 镇 静、 镇 痛 肌注 0.1mg/kg 哌 替 啶 肌注 1mg/kg 抗胆碱 药 阿托品 抑制腺体分泌、解除平滑肌 肌注 0.010.02mg/kg 东 莨菪碱 痉挛 和迷走神 经兴奋 肌注 0.20.6mg Date 191/85 麻醉前用药的选择 麻醉种 类 镇 静安定 药 镇 痛 药 抗 胆碱 药 局麻 任 选 一种 用 不用 乙 醚 全麻 任 选 一种 酌情使用 用 椎管内麻醉 任 选 一种 腹部手 术 用 用 氯 胺 酮 麻醉 任 选 一种 不用 用 硫 喷 妥 钠 麻醉 一般不用 可小量使用 大 剂 量使用 术前晚 :口服地西泮、咪唑安定 术日晨 :硬膜外 :苯巴比妥钠 0.10.2g IM，阿托品 0.5mg IM 全麻 :哌替啶 50mg、非那根 25mg、 阿托品 0.5mg IM Date 201/85 麻醉前用药注意事项 一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克 和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类 药剂量应酌减。 呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用 吗啡等麻醉镇痛药。 体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者， 镇痛及镇静药均应酌增。 甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗 胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。Date 211/85 评 价 心、肺、肝、肾等重要脏器功能是否 得到改善 焦虑、恐惧是否减轻 麻醉前准备是否完善、用药是否合理 是否按医嘱禁食、禁饮 是否获得有关麻醉的知识 Date 221/85 第二节 局部麻醉 (local anesthesia) Date 231/85 局部麻醉 局部麻醉 （ Local anesthesia）应用局 麻药物或其他方法暂时阻断身体某一区 域的神经冲动传导，使受这些神经支配 的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻 醉，简称局麻。 适用于较表浅局限的中小型手术。 局麻药分类 酯类 ：普鲁卡因、丁卡因、可卡因 酰胺类 ：利多卡因、布比卡因、 罗哌 卡因 Date 241/85 常用局麻药物 普 鲁 卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 麻醉效力 1 12 4 16 毒性 1 12 4 10 显 效 时间 510min 10min 2min 35min 维 持 时间 4560min 20180min 60120min 300360min 表面麻醉（ %） 无作用 12 24 无作用 局部浸 润 （ %） 0.5 不用 0.250.5 少用 神 经 阻滞（ %） 12 0.150.3 12 0.250.5 成人一次限量 1000 40(表面麻醉 ) 100 (表面麻醉 ) 150(神 经 、蛛网 (mg) 150 (腰麻 ) 80(神 经 阻滞 ) 400(局部、神 经 ) 膜下腔阻滞 ) 麻醉效力和毒性以普 鲁 卡因 为 1 Date 251/85 常用局部麻醉方法 表面麻醉 （粘膜下神经末稍）：用 点滴、涂 敷、喷雾、灌注等。 局部浸润麻醉 （手术野神经末稍）： 沿手术 切口线分层注射局麻药，应用最广。 区域阻滞 （手术野周边神经末稍）：围绕手 术区，在其四周及基底注射药物。 神经干 (丛，节 )阻滞 ：在神经干、丛、节周 围注射局麻药。 Date 261/85 表 面 麻 醉 将穿透力强的局麻 药施于黏膜表面， 阻滞黏膜下神经末 梢，使黏膜产生 麻 醉 。 常用： 1%2%tetracaine或 2%4%lidocaine Date 271/85 局部浸润麻醉 将局麻药注射 于手术区的组织内 ，阻滞神经末梢 。 常用： 0.5%procaine 0.25%0.5%lidocai ne Date 281/85 区域阻滞麻醉 采用局部浸润的方法，将 局麻药注射于手术区四周和 基底部，以阻滞神经纤维的 向心传导，为区域阻滞麻醉 (图 )。 常用于囊肿切除，肿块活 组织检查等。优点是能避免 穿刺病理组织，不会使手术 区的局部解剖因注药难以辩 认。 Date 291/85 神经阻滞麻醉 n将局麻药注射到神经干或神经丛的周围 ，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻 醉作用。 颈丛阻滞 臂丛阻滞 (肌间沟法、腋路法、锁骨上法 ) 肋间神经阻滞 指 (趾 )神经阻滞 Date 301/85 颈丛神经阻滞 颈丛由 C 14脊神经组成，构成深丛和 浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。 颈丛浅麻、颈丛深麻 并发症 :局麻药毒性反应、全脊髓麻醉 、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳 综合征 Date 311/85 臂丛神经阻滞 Date 321/85 肋间神经阻滞 穿刺点 :肋骨角、腋后 线 并发症 :气胸、局麻药 中毒 Date 331/85 指神经阻滞 Date 341/85 护理诊断 /问题 焦虑、恐惧 ：与担心麻醉安全和手术 等有关。 潜在并发症 ：局麻药毒性反应，局麻 药过敏反应。 Date 351/85 护理措施 心理护理 ：减轻焦虑、恐惧，告知麻醉相 关知识。 使用酯类药 ： 详细了解有无药物过敏史， 无过敏史者常规作过敏试验。 使用前认真核对 ：药名、浓度。 麻醉期间观察 ： 生命体征、麻醉效果、是 否发生毒性反应和过敏反应。 不良反应防治 ：协助医生预防、观察和处 理毒性反应和过敏反应。 术后一般护理 ：一般无需特殊护理。 Date 361/85 局麻药毒性反应 毒性反应： 指单位时间内血液中局麻 药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒 症状。 常见原因 一次用药量超过病人的耐量 误注入血管内 注药部位血管丰富，吸收太快 年老、体弱等 导致耐受力降低 高敏反应 (hyper susceptibility) Date 371/85 局麻药毒性反应 临床表现 轻度 ：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐 不安、定向障碍、 HR，短时可自性恢 复。 重度 ：意识丧失，面部及四肢肌震颤 ，惊厥， BP 、 HR，呼吸困难、缺氧 ，继而心肌抑制， BP、 HR，心输出 量 ，呼吸循环衰竭致死。 Date 381/85 局麻药毒性反应 预防措施 任何麻醉方法宜用最低有效浓度和最小 剂量 用麻药前给予地西泮或巴比妥类药 注药前应回抽无血 血循环丰富部位酌情加肾上腺素 (100ml+0.1mg) 年老、体弱等耐受力差者酌减剂量 F足趾、手指和阴茎等 处 不 应 加 肾 上腺素。 F老年人、甲亢、心 脏 病、高血 压 和周 围 血 管疾病也不宜使用 肾 上腺素。 Date 391/85 局麻药毒性反应 急救处理 立即停药，吸氧 轻度反应 ：肌注或静注地西泮 0.1mg/kg 抽搐或惊厥 ：静注硫喷妥钠 12mg/kg；惊 厥反复发作，静注琥珀胆碱 1mg/kg，气管 插管及人工呼吸 低血压 ：用麻黄碱或间羟胺 心率缓慢 ：静注阿托品 呼吸心跳停止 ：立即心肺复苏Date 401/85 局麻药过敏反应 过敏反应 ：即变态反应，极少见。两类药 物中酯类发生机会较多，酰胺类极罕见。 临床表现 用很少量药物后，出现荨麻疹、咽喉水肿 、支气管痉挛、低血压和神经血管性水肿 ，甚至危及生命。 预防措施 ：现有预防措施效果尚难肯定。 在非变态反应人群中假阳性率达 40%。对 酯类有过敏史者，可选用酰胺类。Date 411/85 局麻药过敏反应 急救处理： 立即停药，保持呼吸道通畅，氧疗 维持循环，适当补充血容量 肾上腺素 0.20.3mg静脉注射 低血压：用麻黄碱或间羟胺 苯海拉明 2040mg肌注，地塞米松 10mg 静滴 支气管痉挛，氨茶碱 0.25g或异丙肾上腺素 0.51mg+5%G.S500ml静滴 呼吸、心跳停止者，立即心肺复苏 Date 421/85 第三节 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia) Date 431/85 椎管内麻醉 椎管内麻醉 ：将局部麻醉药注入椎管内阻滞 神经根，达到相应区域的麻醉效果。 椎管有两个可用于麻醉的间隙 ：即 蛛网膜下 腔 和 硬脊膜外腔 椎管内麻醉分类： 蛛网膜下腔阻滞（ spinal block）简称腰麻 硬脊膜外腔阻滞（ epidural block） 腰麻 -硬膜外腔联合阻滞（ combined spinal -epidural block， CSE） Date 441/85 椎管内麻醉的解剖 Date 451/85 椎管内麻醉的解剖 脊柱三韧带 : 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜 : 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于 L1下缘或 L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于 L3以下 S4 L3 T5 C3 Date 461/85 椎管内麻醉的解剖 Date 471/85 一、蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 ： 将 局部麻醉药注入 蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛 网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或 腰麻。 鞍区麻醉 ：如取坐位穿刺，将重比重 的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第 3 、 4、 5骶神经，即麻醉范围只限于肛 门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 Date 481/85 一、蛛网膜下腔阻滞 适应症： 脐平面以下部位手术 禁忌症： 穿刺部位或邻近部位皮肤感染 脊柱畸形、外伤 中枢神经系统疾病 严重休克、贫血、脱水 急性心衰或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人Date 491/85 一、蛛网膜下腔阻滞 常用药物： 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 局麻药液比重 ： 脑脊液比重 1.0031.009。 重比重液 局麻药液比重 脑脊液比重 等比重液 局麻药液比重 =脑脊液比重 轻比重液 局麻药液比重 脑脊液比重Date 501/85 一、蛛网膜下腔阻滞 给药方式 ： 单次法；连续法（已少用） 按麻醉平面分类： 低平面 阻滞平面达到或低于 T10 中平面 阻滞平面高于 T10 但低于 T4 高平面 阻滞平面达到高于 T4（现已不 用） 鞍区麻醉 仅阻滞第 3、 4、 5骶神经 穿刺间隙 ： 一般选 L34间隙或 L45间隙Date 511/85 一、蛛网膜下腔阻滞 麻醉平面 ：是指感觉神 经被阻滞后，用针刺法测 定皮肤痛觉消失的范围， 其上下界限被称为麻醉平 面。 影响麻醉平面的因素 :如 穿刺间隙高低、体位、身 高、腹内压、局麻药的比 重、剂量、浓度、容积、 注药速度及针尖斜口的方 向等。 调节平面时均应综合考 虑 (图 )。 药物剂量是影响腰麻平 面的主要因素：剂量越 大，麻醉平面越高。穿刺间隙高低、病人体位 和注药速度等是调节麻醉 平面的重要因素。 Date 521/85 一、蛛网膜下腔阻滞 常见护理诊断 /问题 焦虑和恐惧 ：与对手术室环境陌生、担心 麻醉安全和手术等有关。 潜在并发症 ：血压下降及心律减慢、呼吸 抑制、恶心呕吐、腰麻后头痛、尿潴留等。 疼痛 ：与手术创伤和麻醉药物的作用消失 有关。 护理目标 焦虑、恐惧减轻或消失。 无并发症发生或发生后能被及时发现和处 理。 疼痛缓解或减轻，舒适感增加。 Date 531/85 一、蛛网膜下腔阻滞 护理措施 心理护理：缓解焦虑和恐惧 麻醉前评估：病人有无腰麻禁忌症 穿刺时协助麻醉师摆体位 注药后协助麻醉师调节麻醉平面 术中并发症的观察与护理： 1.血压下降 快速输液扩容，必要时静脉或肌 肉注射麻黄素 1530mg。心动过缓者，遵医嘱 静注阿托品。 2.呼吸抑制 吸氧或辅助呼吸。 3.恶心呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸 ，处 理原因。可用氟哌利多或枢复宁进行预防和治 疗。 Date 541/85 协助摆体位 Date 551/85 协助调节麻醉平面 Date 561/85 一、蛛网膜下腔阻滞 术后并发症的观察与护理： 1.头痛 原因 ：脑脊液外漏导致颅内压降低和颅内血管 扩张而引起血管性头痛 预防 ：采用细穿刺针（ 26G）；术后去枕平卧 68小时 处理 ：可服镇痛或安定类药、针灸，严重者于硬 膜外腔注入生理盐水、或 5%葡萄糖液、或右旋糖 酐 1530ml 2.尿潴留 原因 ：支配膀胱的 S2， 3， 4 副交感神经纤维很细 ，对局麻药很敏感，阻滞后恢复较晚，术后下腹、 肛门、会阴切口疼痛，病人不习惯卧床排尿等 处理 ：诱导排尿、热敷下腹部、变换体位、针灸 、肌注氨甲酰胆碱 0.25mg，必要时导尿 Date 571/85 一、蛛网膜下腔阻滞 腰穿 针 头 痛 发 生率 20G 41% 22G 26% 24G 8% 26G 0.4% 腰麻后 头 痛的 发 生与腰穿 针 的关系 3.其他并 发 症 化 脓 性 脑 脊膜炎、 脑 神 经 麻 痹、粘 连 性蛛网膜炎、 马 尾 丛综 合症 Date 581/85 二、硬脊膜外腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 ：将局 麻药注入硬脊膜外腔， 阻滞脊神经根，使躯干 的某一节段产生麻醉作 用，称硬脊膜外腔阻滞 麻醉，简称硬膜外阻滞 或硬膜外麻醉 (图 )。 骶管阻滞 ：若将局麻药 从骶裂孔注入骶管，则 称 骶管阻滞 或骶管麻醉 。 硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况 Date 591/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 适应症： 除颅脑及胸腔以外的人体各部位手术。 禁忌症： 穿刺部位或邻近部位皮肤感染 脊柱畸形、外伤 中枢神经系统疾病 严重休克、贫血、脱水 急性心衰或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人Date 601/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 常用药物： 利多卡因 ：常用浓度 1%2%， 512min 起效，维持时间 1.5h左右，成人一次最大 用量 400mg。 丁卡因 ：常用浓度 0.25%0.33%， 1015min起效，维持时间 34h，成人一 次最大用量 60mg。 布比卡因 ：常用浓度 0.5%0.75%， 410min起效，维持时间 46h，最长可达 15h以上，成人一次最大用量 150mg。 罗哌卡因 ：常用浓度 0.5%，作用强度类似 布比卡因，成人一次最大用量 150mg。 Date 611/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 给药方式 ： 单次法；连续法（临床常用 ） 根据神经阻滞部位不同分类 高位硬膜外阻滞 穿刺部位在 C5T6，阻 滞颈部及上段胸神经，适用于甲状腺、上 肢及胸壁手术。 中位硬膜外阻滞 穿刺部位在 T6T12，阻 滞中、下段胸神经，常用于腹部手术。 低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突 间隙，阻滞腰神经，用于下肢及盆腔手术 。 骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神 经，适用肛门及会阴手术。 Date 621/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 影响麻醉平面的因素 ：硬膜外阻滞的麻醉 平面与腰麻不同，是节段性的。影响平面 的主要因素有： 局麻药容积 ：容积越大，扩散越广，平面 越宽。 穿刺间隙 ：麻醉平面高低取决于穿刺间隙 的高低。 导管位置和方向 ：导管向头端插入，药液 易向胸、颈段扩散；向尾端插入，则多向 腰、骶段扩散。 注药方式 ：药量不变，一次集中给药，麻 醉范围较广，分次注入则范围缩小。 病人情况 ：老年、动脉硬化、妊娠、脱水 、恶病质等病人，注药后麻醉范围较一般 人广。 Date 631/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 常见护理诊断 /问题 焦虑和恐惧 ：与对手术室环境陌生、担心 麻醉安全和手术等有关。 潜在并发症 ：全脊髓麻醉、局麻药毒性反 应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、神经 损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。 疼痛 ：与手术创伤和麻醉药物的作用消失 有关。 护理目标 焦虑、恐惧减轻或消失。 无并发症发生或发生后能被及时发现和处 理。 疼痛缓解或减轻，舒适感增加。 Date 641/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 护理措施 心理护理：缓解焦虑和恐惧 麻醉前评估：病人有无硬脊膜外腔阻滞禁忌 症 穿刺时协助麻醉师摆体位 术中并发症的观察与护理： 1.全脊髓麻醉 最危险的并发症。系将局麻药误注入 蛛网膜下腔而引起。加强观察，一旦发生，协助麻醉 师急救处理。 2.血压下降 快速输液扩容，必要时静脉或肌肉注射 麻黄素 1530mg。心动过缓者，遵医嘱静注阿托品 。 3.呼吸抑制 吸氧或辅助呼吸。 4.恶心呕吐 寻找原因 ,针对性处理 ;必要时给予氟哌 利多等。 5.局麻药毒性反应 防局麻药误入血管，局麻药加肾 上腺素等 Date 651/85 二、 硬脊膜外腔阻滞 术后体位：平卧 46小时，生命体征平稳后 半卧位。 术后并发症的观察与护理： 1.神经损伤 ：穿刺针损伤、导管损伤、局麻 药神经毒性等引起。对症处理，数周或数月 可自愈。 2.硬膜外血肿 ：加强观察，尽早发现，及时 报告，争取 8小时内手术清除血肿、解除压 迫。 3.硬膜外脓肿 ：严格无菌操作，防止感染， 加强观察，发现感染征象，按医嘱大剂量应 用抗生素，积极做好手术准备，尽早手术切 开引流。 Date 661/85 第四节 全身麻醉 (General Anesthesia) Date 671/85 全身麻醉 全麻 ：是麻醉药物经呼吸道吸入或静 脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑 制，呈现神志消失，全身不感疼痛， 反射活动减弱，肌肉松弛等表现。 根据给药途径不同分类 吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉麻醉（基础麻醉） 直肠灌注麻醉 复合麻醉Date 681/85 一、吸入麻醉 吸入麻醉 ：麻醉药经呼吸道吸入，作用于 中枢神经系统而产生麻醉者，称为吸入麻 醉。 常用吸入麻醉药 笑气、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷 （异氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷 （地氟醚）、乙醚（现在很少用）。 吸入麻醉的实施 吸入麻醉的诱导 ：开放点滴诱导法 ,面罩吸 入诱导法 吸入麻醉的维持 ：多联合应用气体麻醉药 、氧气和挥发性麻醉药维持麻醉。 Date 691/85 一、吸入麻醉 吸入麻醉 药 Date 701/85 一、吸入麻醉 开 放 滴 醚 示 意 图 Date 711/85 Date 721/85 麻醉咽喉 镜 Date 731/85 Date 741/85 Date 751/85 Date 761/85 经鼻腔盲探插管 Date 771/85 Date 781/85 二、静脉麻醉 静脉麻醉 ：将麻醉药注入静脉，作用中枢神 经系统而产生全麻者称静脉麻醉。 常用静脉麻醉药 ：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁 酸钠、依托咪酯、丙泊酚 (异丙酚 )等。 麻醉性镇痛（辅助）药 ：地西泮、咪达唑仑 、异丙嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼等。 静脉麻醉分类 按给药方式 ：单次给药、间断给药、连续给 药。 按所用药物 ：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠 静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、异丙酚静脉麻醉 。 Date 791/85 二、静脉麻醉 静脉麻醉的实施 静脉诱导法 ：以面罩吸纯氧 23min,自静脉 注入药物，至肌肉及下颌松弛，然后进行气 管插管。 静脉麻醉的维持 ：诱导后，静脉给药维持 麻醉深度 常用静脉麻醉方法 氯胺酮分离麻醉 ：通常首次剂量为 12mg/kg，追加量为首次量的 1/23/4。 异丙酚静脉麻醉 ：用于麻醉诱导时，按 22.5mg/kg静脉缓推，血压下降立即停药 或在肌松剂辅助下行气管插管 ;用于静脉麻 醉，诱导后，按 212mg/kg.h持续给药，同 时加麻醉镇痛药和肌松药。 氯胺酮肌注法 ：分次肌注仅用 于小儿短小手术麻醉，常用量 410mg/kg肌内注射。 Date 801/85 三、复合全身麻醉 复合麻醉（平衡麻醉） :指两种或两种以上的 全麻药或（和）方法复合应用，彼此取长补 短，以达到最佳麻醉效果 。 当前临床研究和使用最广的一种方法。 复合麻醉方法 全静脉麻醉 （ total intravenous anesthesia, TIVA） :在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静 脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射 法维持麻醉。 静吸复合麻醉 ：在全静脉麻醉基础上，于麻 醉减浅时予以间断吸入挥发性麻醉剂，以维 持麻醉稳定，减少吸入麻醉剂用量，有利于 麻醉后迅速复苏。 Date 811/85 肌肉松驰药在麻醉中的应用 肌松药 ：作用于神经肌接头，干扰神经肌肉 的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是麻醉常 用的辅助药。 肌松药分类 :非去极化肌松药 (筒箭毒碱、维 库溴铵 );去极化肌松药 (琥珀胆碱 )；双相肌松 药 (氨酰胆碱 )。 应用范围 :全麻诱导气管插管；要求肌松及人 工通气的手术；复合麻醉以减少麻药用量； 辅助治疗，如缓解喉痉挛、局麻药中毒、控 制抽搐惊厥等。 注意事项 : 肌松药抑制自主呼吸，必须同时 辅助呼吸、气管插管。 注意药物相互作用 : 不同类型肌松药不宜伍用。多数吸入麻醉药 、神经节阻滞药、抗生素、抗心律失常药有 增强非去极化类肌松药的作用。普鲁卡因静 脉滴注可增强琥珀胆碱的作用。对抗非去极 化肌松药常用新斯的明。 Date 821/85 护理诊断 /问题 焦虑和恐惧 ：与对手术室环境陌生、担心 麻醉安全和手术等有关。 知识缺乏 ：缺乏有关麻醉前和麻醉后须注 意和配合的知识。 潜在并发症 ：恶心呕吐、窒息、麻醉药过 敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低 血压、高血压、心律失常、心脏骤停、坠积 性肺炎等。 有受伤的可能 ：与麻醉后未完全清醒或感 觉未完全恢复有关。 疼痛 ：与手术、创伤和麻醉药物作用消失 有关。 Date 831/85 护理目标 焦虑和恐惧减轻或消失。 了解有关麻醉须知方面的知识。 无并发症发生或发生后被及时发现和 处理。 病人未发生意外伤害。 病人疼痛缓解或减轻，舒适增加。 Date 841/85 护理措施 麻醉前护理 心理护理：缓解焦虑和恐惧 告知有关麻醉须知和配合方面知识 禁食 12h、禁饮 4h 麻药过敏试验 麻醉期间监测、管理 ： 呼吸保持呼吸道通畅 循环维持循环稳定 保护肝、肾功能，液体管理 Date 851/85 麻醉期间的监测 F呼吸 :呼吸 频 率 、幅度、呼吸道是 否通 畅 F循 环 :ECG、 血 压 、心率、 CVP、 尿量、肺毛 细 血管 楔 压 (PCWP) 、 末 梢循 环 F意 识 、体温、全 麻深度 Date 861/85 护理措施 麻醉恢复期护理 严 密观察病情 ：专人护理。全麻未醒住恢 复室或 ICU室；去枕平卧，头偏向一侧；测 血压、脉搏、呼吸；备急救药品和用品。 维持呼吸功能 :常规给氧，预防并及时解除 呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。 维持循环功能 :监测循环功能和血动力学， 如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用 抗心律失常药。 维持正常体温 :低温保暖，高热应物理降温 ，抽搐时用硫喷妥钠肌注。 防意外伤害 :专人守护。加床栏防坠床。适 当约束。 Date 871/85 麻醉恢复期监测和管理 心电图 血压 脉搏 呼吸 氧饱和度 体温 中心静脉压 尿量Date 881/85 护理措施 并发症的观察、预防和处理 恶心、呕吐 ：恶心时深呼吸，减轻紧张感 ，呕吐时及时清理、防止误吸，必要时甲氧 氯普胺 10mg肌注或静注。 窒息 ：术前禁食、禁饮，术后置正确体位 ，呕吐后及时清理口腔。 麻醉药过敏 ：术前做过敏试验，术中加强 观察，一旦发生过敏反应，协助医生作抗过 敏处理。 麻醉意外 ：备好急救物品，麻醉期间加强 观察，一旦发生，积极抢救。 Date 891/85 护理措施 上呼吸道梗阻 （声门为界） 1.舌后坠 ：托起其下颌，将头后仰，置入口 咽或鼻咽通气管。 2.咽喉部分泌物和异物 ：及时清除，解除梗 阻。 3.喉头水肿 ：轻度，静脉注射皮质激素或雾 化吸入肾上腺素；重者，协助医生行气管切 开并护理。 下呼吸道梗阻 ： 1.气管、支气管分泌物积聚 ：及时清除。 2.唾液、呕吐物误咽 ：及时清除。 3.气管导管扭折 ：避免变换体位引起气管导 管扭折。 Date 901/85 护理措施 坠积性肺炎 ： 原因 ：呕吐物反流及误咽致肺损伤、肺水 肿及肺不张 ;分泌物增加、积聚、粘稠，惧 怕或无力咳嗽。 护理措施 ：保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排 痰，稀释痰液，协助翻身、拍背促进排痰， 合理应用抗生素、吸氧，全身支持等。 肺梗死： 原因 ：深静脉血栓阻塞肺动脉所致。 护理措施 ：血脂高、血液粘稠度大的老年 病人，术前口服阿斯匹林，翻身时动作宜轻 柔。如发生，积极抢救，开胸作心脏按压， 行肺动脉切开取栓。 Date 911/85 护理措施 低血压 ：麻醉病人的收缩压下降超过基础 值得 30%或绝对值 80mmHg。 原因 ：麻醉过深、迷走反射、失血过多、 补液不足等 护理措施 ：密切观察、调整麻醉深度、及 时补充血容量、必要时使用血管收缩剂、阿 托品等 高血压 ：全身麻醉中最常见的并发症。病 人血压 140/90mmHg。当舒张压 100mmHg或收缩压高于基础值得 30%，即 应处理。 原因 ：原发性高血压、颅内压增高、麻醉 浅、镇痛药不足、气管插管刺激、药物（氯 胺酮）等。 护理措施 ：术前有效控制高血压、调整麻 醉深度和镇痛剂用量，必要时应用降压药和 其他心血管药物。 Date 921/85 护理措施 心律失常和心搏骤停 原因 ：麻醉过浅可致窦性心动过速，低血容 量、贫血及缺氧可致心律增快 ,迷走神经反射可 致心动过缓 ,严重者可致心搏骤停 ,此为全身麻 醉最严重的并发症。 护理措施 ：密切观察心率变化，发现异常， 及时报告医生，协助救治。补液、输血、吸氧 ，必要时强心药物、除颤、 CPR等。 苏醒延迟与躁动 原因 ：苏醒延迟与麻药排出不彻底及低体温 有关；躁动与苏醒不完全和镇痛不足有关。 护理措施 ：拔管前应用肌松药拮抗剂、补充 镇痛药、避免低体温，呼吸机高流量给氧等。 Date 931/85 小结 麻醉 麻醉 (Anesthesia、 Narcosis):指用药物或其它 方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失 去感觉，以达到无痛的目的。 麻醉的基本任务 :消除手术所致的疼痛；保障 手术病人的安全；为手术创造良好的工作条件 。 麻醉前用药的目的 : 安定病人情绪，减轻焦虑； 减少麻醉药的副作用； 提高痛阈，减少麻醉药用量； 减少口腔和呼吸道的分泌物； 抑制迷走神经反射。 Date 941/85 小结 局部麻醉 局部麻醉 （ Local anesthesia）应用局麻药 物或其他方法暂时阻断身体某一区域的神经 冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产 生麻醉作用，称为局麻。 局麻药分类 ：酯类、酰胺类。 酯类易发生 过敏反应 ，必须作过敏试验。 麻醉期间观察 ： 生命体征、麻醉效果、是 否发生毒性反应和过敏反应。 局麻药不良反应 ：毒性反应、过敏反应。 重点预防 。 局麻术后护理 ：一般无需特殊护理。 足趾、手指和阴茎等处不应加肾上腺素。 Date 951/85 小结 椎管内麻醉 n 椎管内麻醉 ：将局麻药注入椎管内，阻滞 脊神经的传导，使其所支配的区域无痛，称 为椎管内麻醉。 n 椎管内麻醉分类 ：腰麻（鞍麻）、硬膜外 麻（骶麻） n 椎管内麻醉常见并发症： 腰麻 ：血压下降、呼吸抑制、 头痛 、尿潴 留。 硬膜外麻 ： 全脊髓麻醉 、血压下降、呼吸 抑制，硬膜外血肿、脓肿。 Date 961/85 小结 全身麻醉 全麻 ：是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉 注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失 ，全身不感疼痛，反射活动减弱，肌肉松弛等 表现。 n 全麻分类 ：吸入、静脉、肌肉、直肠灌注。 复合全身麻醉 ：全静脉麻醉、静吸复合麻醉 全麻护理要点 ：麻醉前禁食、禁饮；术中协助 观察呼吸、循环、麻醉深度等；麻醉苏醒期， 病人平卧、头偏向一侧，注意保暖，防止意