麻醉学精品ppt课件椎管内麻醉_1

椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia 上海交通大学医学院 附属仁济医院 概 述 一、概念： 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙， 从而使部分脊神经的传导功能发生可逆 性阻滞的麻醉称椎管内阻滞，或称椎管 内麻醉 二、分 类 蛛网膜下阻滞，简称 “腰麻 ”或 “脊 麻 ” 硬膜外麻醉 骶管麻醉 解 剖 解解 剖剖 解解 剖剖 解解 剖剖 解解 剖剖 解解 剖剖 解解 剖剖 第一节 蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid analgesia) 一、概 述 1、 概念：蛛网膜下隙阻滞 =蛛网膜下腔阻滞 =腰麻 = 脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重： 1.003 1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过 T4者称为高位脊麻， T10平面 以下者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定 二、蛛网膜下隙阻滞的机制 及其对生理的影响 (一 )脑脊液的生理 成人脑脊液约 120-150ml， 其中 60-70ml存在于脑室 ， 35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约 25- 35ml 脑脊液透明澄清， pH为 7.4 比重 1.003 1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过 100mmH20， 侧位时 70 -170 mmH20， 坐位时 200-300mmH20 1直接作用 作用部位：脊神经前后根和脊髓 阻滞顺序：血管舒缩神经纤维 寒冷刺 激 温感消失 对不同温度的辨别 慢 痛 快痛 触觉消失 运动麻痹 压力 感消失 本体感消失 阻滞平面差别 局麻药的临界浓度 (二 )蛛网膜下隙阻滞的作用 间接作用 (全身影响 ) 对循环系统的影响： BP, HR, SVR, CO 心脏功能 冠脉血流 血流动力学紊乱的原因 广泛交感神经阻滞 大范围血管扩张 Bp 回心血量 CO 肌肉麻痹 肌纤维收缩对微血管的挤 压作用 静脉血流 肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血 浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺 激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减 弱 机体代偿能力被削弱 呼吸系统 胃肠道：脏器丧失交感神经的影响 ，使迷走神经的影响占支配地位。 泌尿系统 其他其他 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 鞍区麻醉更合理 下肢手术 其止痛比硬膜外阻滞更完 全，可避免止血带不适 禁忌症 中枢神经系统疾病 如脊髓或脊神 经根病变，对脊髓的慢性或退行性 病变，疑有颅内高压 全身性严重 感染 、穿刺部位有炎 症或感染者 休克 病人 禁忌症 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形者 老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易 耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻 腹内压明显增高者 精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人 麻醉前准备和麻醉前用药 1术前访视应明确： 病人是否适宜进行脊麻 采用哪一种脊麻最合理 麻醉过程可能出现的问题 ,应如何防治 2麻醉前用药 l 普鲁卡因 ：很少使用 丁卡因 常用剂量为 10 15mg， 最高剂量为 20mg， 临床上以 1丁卡因 lml，加 10%葡 萄糖及 3麻黄碱各 lml， 配成 1-1-1 溶液 常用局部麻醉药 常用局部麻醉药 利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致 麻醉平面不易有效控制 布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药 物，常用剂量为 8 12mg， 最多不超过 20mg。 一般用 0.5 0.75的浓度，用 10葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 2 2.5h 体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 穿刺部位和消毒范围 穿刺方法 (1)直入穿刺法 (2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处作局部浸润 蛛网膜下隙穿刺术 穿刺间隙的高低 病人体位 病人身长 麻醉药性能、剂量、浓度、容量和比重 注药速度 针尖斜口方向等 阻滞平面的调节 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 ； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； 手术牵拉内脏 预防与处理 麻醉管理 并 发 症 (一 )头痛 轻微头痛：经卧床 2-3天即自行消失 中度头痛：病人平卧或采用头低位 ,日输液 2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量 镇痛药 严重头痛： a.除上述措施外，可行硬膜外充填 血疗法，如果第 1次注血后不能完全消除头 痛，可行第 2次注血，其成功率甚至可达到 99； b.硬膜外持续输液 并发症 (二 ) 尿潴留 原因 预防与处理 神经并发症 原因与防治： 局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤 脑神经受累： 发生率平均为 0.25% 假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征 脊髓炎 恶心呕吐 胃肠蠕动增强； 胆汁反流入胃； 低血压； 脑缺氧； 手术牵拉内脏 第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia) 一、概 述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙 ，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产 生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻 醉，简称硬膜外阻滞 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种 高位： 在 C5-T6之间进行穿刺 中位： 穿刺部位在 T6-T12之间，常用于 腹部手术 低位： 穿刺部位 在 L1-L5间隙，用于下 肢及盆腔手术 骶管阻滞： 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶 神经，适用于肛门、会阴部手术 分 类 (一 )、局麻药作用的部位 经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经 根 椎旁阻滞 局麻药弥散过硬膜进入蛛网 膜下隙产生 “延迟 ”的脊麻 机制及其生理影响 影响局麻药扩散因素 麻醉药量、质、注射速度 体 位 身 高 年 龄 妊 娠 动脉硬化 其他 1局麻药的容量和浓度 容量： 浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决定硬膜 外阻滞 “质 ”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响 ，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对 “ 质 ”的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素 (二 )、局麻药的扩散 影响局麻药扩散因素 注射速度 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽 广的阻滞平面；但注射速度过快，增加 血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段 增加有限 注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.3 0.75ml s为 好 年龄 ： 直接相关。即从 4岁开始椎 管随年龄增长而逐渐加长， 18-20岁脊 椎生长停止，此阶段随年龄增加而增加 ，但以后则逐渐下降 老年人仅为年轻人 1/2 1/3 原因 妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局 麻药用量仅为未孕时的 1 3，其原因 有两方面： 足月子宫压迫下腔静脉 内分泌改变的影响 椎管内血管丛 动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人， 硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。动 脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛 扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经 被阻滞或昏迷 其他 如脱水、休克病人 (三 )硬膜外间隙的压力 部位 ：硬膜外间隙呈现负压 ,负压出现率 以颈部及胸部硬膜外间隙最高 ,约为 98 ；腰部次之，为 88.3；骶管不出 现负压 大小 ：颈部为 -2 -6cmH20， 胸部 -2 -9cmH20， 腰部 +2 -6crnH20 中枢神经系统的影响 注药速度过快，脑脊液压升高，短时间头晕 局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药 进入循环而引起局麻药中毒 连续硬膜外阻滞时，累积性超过急性中毒阈 值 ,出现局麻药轻度中毒，表现为精神症状和 幻觉 ,而不出现抽搐和低血压 硬膜外阻滞的影响 神经性因素 药理性因素 局部因素 l心血管系统影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度的影响 老年、体弱、久病或过度肥胖病 人 其他因素：术前用药及辅助用药 、手术操作、手术体 位 呼吸系统影响 肝脏：直接影响 : 无 间接影响：低血压、肝功能不全 肾脏：无显著影响 对内脏的影响 三、临床应用 (一 )、适应证与禁忌症 适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下 肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用， 但在管理上稍复杂 绝对禁忌症：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱 畸形 相对禁忌症：严重贫血、高血压及心脏代偿功能 不良、呼吸困难 (二 )麻醉前访视和麻醉前用药 1麻醉前访视 2麻醉前用药 (三 )常用局部麻醉药 1.利多卡因 2.丁卡因 3.布比卡因 1. 局麻药中加用 肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择 3. 局麻药的混合使用 4注药方法： 试验剂量： 首次量 追加维持量 (四 )、注意事项 体位 穿刺点的选择 穿刺术 (1)直入法 (2)侧入法刺 (五 )硬膜外间隙穿刺术 阻力突然消失 负压现象 4. 硬膜外间隙的确定 玻管负压 悬滴试验 连续硬膜外阻滞置管方法 1. 插管操作步骤 2. 插管注意事项 穿刺部位 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位 病人的情况 (七 )、硬膜外阻滞平面的调节 达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容量不足 硬膜外导管进入椎间孔 导管在硬膜外间隙未能按预期方向 (八 )、硬膜外阻滞失败 导管脱出或误入静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败等 完全无效的原因 (九 )、术中病人的管理 1血压下降 2呼吸抑制 3恶心呕吐 四、并发症 (一 )穿破硬膜 1. 原因 操作因素 病人因素 2. 预防 3. 穿破后处理 原因 预防：正中入路 导管前端不要过于尖锐 注局麻药前应回抽 常规注入试验量 密切观察病人反应 穿刺针或导管误入血管 1、原因 :血管破裂 +注入气体过多过快 2 、预防： 3、处理 :一旦诊断为静脉气栓，应置病 人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上 行入脑，还可使气栓停留在右心房被心 搏击碎，避免形成气团阻塞 (四 )穿破胸膜或后腹膜 (三 )空气栓塞 原因 ： 中途退出 导管质地不良 留置导管时间太长 困难拔管 : 导管折叠、成结 处理 预防 l (五 )导管折断 1. 原因： 2 . 临床表现：痛觉消失、低 血压、意识丧失及呼吸停止 3. 处理：呼吸循环功能支持 4. 预防 (六 )全脊麻 (七 )异常广泛阻滞 原因 时间 范围 1. 原因 2. 临床表现 3. 预防：腰 2以上穿刺尤应谨 慎小心，遇异感或疼痛，应退 针观察，切忌注入局麻药或插 管，避免扩大损伤范围 (八 )脊神经根或脊髓损伤 (九 )感染 硬膜外间隙感染 蛛网膜下隙感染 (十 )硬膜外血肿 原因 临床表现 诊断 预后 预防 小儿硬脊膜外阻滞 (一 )解剖生理特点 小儿出生时脊髓终止于 L3水平， 1岁时达 L1-2水平。 1-10岁小儿腰部皮肤至硬膜外 间隙的距离平均为 1.5-2.8cm;血流动力学 稳定 (二 )适应证和禁忌证 (三 )穿刺与注药 (四 )并发症 骶 管 阻 滞 第三节 蛛网膜下隙 与 硬脊膜外 联合阻滞 1 应用原因 : 腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松 ，因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达 T6， 下界需达 S4， 手术时间长。如采用硬脊膜外 阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞， 此法不仅操作复杂，局麻药用量也多，部分 病人仍存在盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大 量镇痛药方能完成手术操作 取长补短 脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留 了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也 便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高 经硬膜外导管追加局