高容血液稀释对门脉高压手术患者内环境的影响

上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 高容血液稀释对门脉高压手术患者高容血液稀释对门脉高压手术患者 内环境的影响内环境的影响 作者单位：作者单位： 上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 1.高容血液稀释的定义高容血液稀释的定义 2.高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定 存在争议存在争议 3.门脉高压患者的特点门脉高压患者的特点 肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂， 手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注 较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染 机会增加机会增加 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 胶体液胶体液 6% 贺斯（贺斯（ HES， 200/0.5） 及血定安及血定安 （ Gelofusine） 用于门脉高压患者进行高容血液稀释用于门脉高压患者进行高容血液稀释 与乳酸钠林格液（与乳酸钠林格液（ Ringers solution） 进行比较进行比较 观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤 其是血液凝固过程的影响其是血液凝固过程的影响 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 资资 料料 与与 方方 法法 一般情况：一般情况： 年龄年龄 （ 52.511.9 ）岁）岁 身高身高 （ 163.87.42 ） cm 体重体重 (58.448.2 )kg 性别性别 （男（男 /女）女） 20/12例例 ASA- 级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血 功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营 养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 分组分组 32例患者例患者 随机分为贺斯组随机分为贺斯组 (组组 I, n=12)、 血定安血定安 组组 (组组 II, n=10 )及乳酸钠林格液组（及乳酸钠林格液组（ III组组 , n=10 ） 血液稀释血液稀释 各组分别于麻醉诱导前各组分别于麻醉诱导前 10min以以 15ml Kg-1 h-1 的的 速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注 时间为时间为 1小时，输注总量为小时，输注总量为 750ml-1080ml 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 麻醉及处理麻醉及处理 1. 术前术前 30min肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠 0.1g, 东莨菪碱东莨菪碱 0.3mg 2. 静注咪唑安定静注咪唑安定 0.03-0.05mg/kg, 芬太尼芬太尼 3-5g/kg， 维库溴铵维库溴铵 0.2-0.3mg/kg， 异丙酚异丙酚 10-20 mg/kg行麻醉行麻醉 诱导诱导 3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚 行维持麻醉行维持麻醉 1.术开始前术开始前 10min, 常规输注立止血常规输注立止血 2kU， 纤维蛋白原纤维蛋白原 2g ， 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 600U 2.术中常规输注术中常规输注 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 2-4U 3.适量适量 输注红细胞悬液输注红细胞悬液 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 标本采集标本采集 采集时间：采集时间： 诱导诱导 前、诱导后前、诱导后 10min和扩容开始后和扩容开始后 1h, 4h 动脉血：动脉血： 血生化、血生化、 酸碱度酸碱度 及血电解质分析及血电解质分析 静脉血：静脉血： TEG分析血液凝固过程分析血液凝固过程 监测指标监测指标 血生化：血生化： Hb， HCT， 乳酸及血糖乳酸及血糖 酸碱度：酸碱度： 电解质：电解质： Na+、 K+ 、 Ca2+ 、 Cl- TEG： R， K， 角，角， G ， MA ， CL30 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 统计分析统计分析 各组数据均以（各组数据均以（ xs ） 表示，表示， 用用 SPSS10.0软软 件包，件包， F检验法，两两比较采用检验法，两两比较采用 Dunnet分析，分析， P 0.05有统计学意义有统计学意义 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 结果结果 血生化、酸碱度及电解质的变化血生化、酸碱度及电解质的变化 1.门脉高压患者术前门脉高压患者术前 Hb、 HCT、 HCO3- 及及 Glu等生化等生化 指标均调整至指标均调整至 正常范围正常范围 2.病人术前酸碱度及电解质基本正常病人术前酸碱度及电解质基本正常 3.扩容后三组扩容后三组 PH， 及电解质值无明显波动及电解质值无明显波动 4.三组患者扩容后三组患者扩容后 Hb、 HCT、 HCO3- 、 LAC及及 Glu的的 变化见图变化见图 15 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 1. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 HCT的变化的变化 * % 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 2. 三组患者扩容前后血三组患者扩容前后血 LAC的变化的变化 * * * + mmol/L 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 3. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 HCO3-的变化的变化 * * mmol/L 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 4. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 Glu的变化的变化 mmol/L 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 5. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 Hb的变化的变化 g/dl 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 三组患者扩容前后凝血功能的三组患者扩容前后凝血功能的 变化见图变化见图 6， 7， 8， 9， 10， 11 ， 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 min 图图 6. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 R值的变化值的变化 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 min 图图 7. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 K值的变化值的变化 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 o 图图 8. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 Alpha角的变化角的变化 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 9. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 MA的变化的变化 mm 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 10. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 G的变化的变化 * d/sc 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 % 图图 11. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后 CL30的变化的变化 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 讨 论 肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点 1. 肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症 2.有凝血功能障碍及出血倾向有凝血功能障碍及出血倾向 3.术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫 功能功能 本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的 可行性可行性 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 HES 200/0.5属中分子量物质，在体内容易降解，输属中分子量物质，在体内容易降解，输 注后可改善微循环，保护血管内皮细胞注后可改善微循环，保护血管内皮细胞 , 扩充血容量扩充血容量 , 降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影 响响 血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱 平衡等平衡等 但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少，其对门但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少，其对门 脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 扩容治疗后扩容治疗后 1. 血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中 组组 I、组、组 II的的 HCT降至降至 30% 左右，达到轻度血液稀释左右，达到轻度血液稀释 的要求的要求 2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组三组患者血乳酸的水平均增高，其中组 I、组、组 II的乳的乳 酸水平显著低于组酸水平显著低于组 III 3.组组 I、组、组 II的的 HCO3 水平保持稳定，而组水平保持稳定，而组 III显著低于显著低于 麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能 达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积， 同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中 转化为转化为 HCO3 ， 导致体内导致体内 NaHCO3的减少，故肝硬的减少，故肝硬 化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据 血气分析的结果适时补充血气分析的结果适时补充 NaHCO3 4. 三组的三组的 Glu呈升高趋势，但组间比较无显著差异呈升高趋势，但组间比较无显著差异 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 TEG是监测血凝过程的有效措施之一是监测血凝过程的有效措施之一 R： 表示血被放在表示血被放在 TEG分析仪内到第一块纤维蛋分析仪内到第一块纤维蛋 白凝块形成之间的一段潜伏期白凝块形成之间的一段潜伏期 K： 评估血凝块强度达到某一水平的速度评估血凝块强度达到某一水平的速度 Alpha： 用于用于 评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块 加固）的速度加固）的速度 MA： 最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通 过过 GPIIb/IIIa相互联结的最强动力学特性，相互联结的最强动力学特性， 代表纤维蛋白凝块的最终强度代表纤维蛋白凝块的最终强度 G： 实际测量血凝块强度，与实际测量血凝块强度，与 MA变化一致变化一致 CL30： 测量在测量在 MA值确定后值确定后 30分钟内血栓溶解剩余的分钟内血栓溶解剩余的 百分比，反映血块溶解的速度百分比，反映血块溶解的速度 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 图图 12. 正常凝血弹性图正常凝血弹性图 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 扩容后扩容后 三组患者的三组患者的 R, K值显著缩短，值显著缩短， G、 MA、 CL30及及 Alpha角度显著增大，组间比较无显著差异角度显著增大，组间比较无显著差异 1.这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关 2.主要是由于手术创伤破