严重急性呼吸综合征

第三章 病毒感染 第十六节严重急性呼吸综合征 传染病学教研室 周毅 课时安排： 2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握： 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉： 病理变化、实验室检查、预防措施 了解：流行病学、发病机理 教学重点与教学难点 重点： 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 难点： 诊断及鉴别诊断 教学方法 : 课堂讲授 教学手段 : 多媒体教学 第十六节 严重急性呼吸综合征 概述： 严重急性呼吸综合征 (SARS)定义： 是由 SARS 冠状病毒（ SARS-CoV）引起的急性呼吸系统传 染病。 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌 物 及密切接触传播。 其特征有 : 发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰。 严重者出现气促或呼吸窘迫。 一、病原学1.SARS病毒：属于冠状病毒科 :图片 1 2.是一种单股正链 RNA病毒； 3.SARS病毒抵抗力较强； 4.病后 10-14天可检测： 特异性 IgM和 IgG， IgM于病后 3个月后消失， IgG于病后 2周左右出现 ,12个月仍持续高效 价。 图片 2 二、流行病学（一）传染源： 主要是 SARS患者 （二）传播途径： 1.主要传播途径： 短距离空气飞沫 。 2.消化道传播：污染的分泌物、物品。 3.直接传播 :呼吸道分泌物、排泄物等。 4.其他：排水排气系统污染 （三）易感人群： 人群普遍易感，以青壮年居多 高危人群： 患者家人及接诊的医务人员 三、发病机理与病理解剖 目前认为 :SARS病毒感染诱导的 免疫损伤 是本病发病的主要原因 病理解剖1.肺部病理改变明显： 双肺明显膨胀， 镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主， 有肺水肿及透明膜形成。 2.病程 3周后 : 有肺泡内机化及肺间质纤维化 造成肺泡纤维闭塞 3.肺小血管内： 微血栓和肺出血 散在的小叶性肺炎 肺泡上皮脱落、增生等病变 三、临床表现 潜伏期 1-6天，多为 3-5天 1、起病急， 以发热为首发症状 体温一般 38 ，偶有畏寒； 不规则热或弛张热、稽留热等， 热程为 1-2周 2、伴有 : 头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 全身乏力 部分患者可有腹泻 3、常 无 上呼吸道卡他症状：如鼻塞、流涕等。 图片 : 4、起病后 3-7天后 出现 : 干咳 少痰 偶有血丝痰 5、肺部 体征不明显 ，部分可有少许湿罗音。 6、病情 10-14天 ： 感染中毒症状加重： 病情处于高峰期，发热、乏力、 频繁咳嗽、气促、呼吸困难， 稍微活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。 易发生呼吸道的继发感染。 病程 2-3周后：症状与体征减轻至消失。 图片 四、实验室检查（一）血常规 疾病早期： WBC正常或减低，淋巴细胞减少； CD3+、 CD4+、 CD8+T淋巴细胞显著减少。 血小板减小 （二）血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ ALT） 乳酸脱氢酶（ LDH）及其同功酶 血氧饱和度 （三）血清学检查 1.检测方法： 间接荧光抗体法（ IFA） 酶联免疫吸附法（ ELISA） 2.IgM： 病后 1周后出现， 3个月消失； IgG： 病后 2周末检出率达 80%以上， 第 12个月仍保持高效价。 （四）分子生物学检查 RT-PCR检测 SARS病毒的 RNA 标本： 血液、呼吸道分泌液、大便等 （五）细胞培养分离病毒 标本 :血液、呼吸道分泌液 接种到细胞中进行培养 鉴定 : 运用 RT-PCR或免疫荧光法 （六）影像学检查 疾病早期： 胸部 X线检查多呈斑片状或网状改变， 起病初期多呈单灶病变， 短期限内病灶迅增多， 常累及双肺或单肺多叶。 部分患者进展迅速，呈现大片状阴影。 如有条件： 胸部 CT检查， 有助于发现早期轻微病变或与心影和（或） 大血管影重叠的病变。 对于 SARS胸部 X线影像学变化： 强调需动态复查， 观察病情变化。 五、诊断（一）流行病学资料： （ 1）密切接触史 （ 2）病前 2周： 曾到过居住于报告有传染性非典型肺炎患者 并 出现继发感染疫情的疫区， 或病前 2周内处理或接触过 SARS患者标本或病 毒株。 （二）症状与体征： 起病急，以发热为首发症状， 体温一般 38 ，偶有畏寒； 伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、全身乏力， 部分患者可有腹泻。 常无上呼吸道卡他症状：如鼻塞、流涕等。 多为干咳、少痰，偶有血丝痰。 肺部体征不明显，部分可有少许湿罗音。 （三） 实验室检查 WBC正常或减低，淋巴细胞减少； （四）胸部 X 检查 胸部 X线检查多呈斑片状或网状改变， 起病初期多呈单灶病变，短期限内病灶迅增 多 常累及双肺或单肺多叶。 部分患者进展迅速，呈现大片状阴影。 （五）血清学检查 IgM： 病后 1周后出现，阳性率高。 IgG： 4倍以上升高 六 .鉴别诊断 需鉴别的疾病有 : 上呼吸道感染 流感 细菌性或真菌性肺炎 AIDS并发肺部感染 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤等 七、治疗治疗总原则：早期发现、早期隔离、早期治疗 （一）隔离和护理 : 1.按呼吸道传染病隔离和护理。 2.疑似病例和临床诊断病例分开。 3.监测： 自觉症状， R、 BP、 T、 SPO2、 动脉血气分析、 血象、胸片、心肝肾功能。 4.心理安慰 (二 )一般治疗 1.卧床休息 2.镇咳、祛痰 3.高热 : T高于 38.5,降温 药物和物理降温 儿童 忌用阿司匹林 ，以免导致 Reye综合征 4.有心肝肾功能损害者作相应处理 5、氧疗： 输氧条件： （ 1）气促 （ 2） PaO2 70mmHg 正常： 11-14kpa(83-108mmHg:动脉血 ) （ 3） SaO2 93% ：氧饱和度 正常：动脉血： 新生儿童 40%-90%；其后 95%-100% 输氧方式： 持续鼻导管、鼻塞或面罩给氧 必要时： 气管插管或切开 重症患者：呼吸机给氧 6、糖皮质激素： 甲泼尼松 80-320mg/d 适应征： 有严重中毒症状，高热持续 3d不退； 48h内肺部阴影面积扩大超 50%； 有急性肺损伤（ ALI）或出现 ARDS。 7、加强营养、注意水电解质、酸碱平衡。 8、并发症和（或）继发感染： 大环内酯类、氟喹诺酮类、去甲万古霉素等。 9、抗病毒药物： （ 1）洛 匹那韦 （ 2）利托那韦 （ 3）利巴韦林： 负荷量为 2g静脉注射，然后 1g每 6小时 1次， 连续 4天； 再用 0 5g每 8小时 1次，连续 6天。 根据病人情况亦可采用口服治疗。 10、免疫增强剂： 胸腺肽 免疫球蛋白 11、中药治疗： 处方一： 主要功能：清热解毒，利湿化浊。 鱼腥草克、野菊花克、茵陈克、 佩兰克、草果克。 用法：水煎服，日服一剂。 处方二： 主要功能：清热解毒，散风透邪。 蒲公英克、金莲花克、大青叶克 、 葛根克、苏叶克。 用法：水煎服，日服一剂。 （三）重型病例处理1. 动态监测 多数病人在发病后 14天内都可能属于进展 期。 应定期监测胸片 (早期复查间隔时间不超过 3天 ) 应定期监测 :收入监护病房 心率、血压、血气、生化、呼吸、体温、 自觉症状、血象、肺部体征、血氧饱和度 。 2.使用无创伤机械通气 (NPPV)： P126适用症 : R 30次 /min 吸氧 5L/ min条件下 Sp 93% 禁忌症 有危用生命的情况 ,需紧急气管插管 意识障碍 呕吐、上消化道出血 气道分泌物多和排痰障碍 不能配合 NPPV治疗 血流动力学不稳定和有多器官损害 3.若病人不能耐受 NPPV或氧饱度改变不满意 , 及时进行有创正压机械通气治疗 4.出现休克或 MODS: 加强支持疗法 积极治疗 早期防治 中断恶性循环 八 .预防 (一 )控制传染源：属乙类传染病 1、但 按甲类传染病报告疫情、隔离和管理。 做到三早 :是发现、早隔离、早治疗 2.患者隔离时间 体温正常 7天以上 呼吸系统症状明显改善 X线胸片有蝗显吸收 3.隔离观察密切接触者 时间 :14天 家中房间应注意通风 ,不与家人接触。 （二）切断传播途径： 1、戴口罩： 12层 ,4小时更换消毒。 2、消毒分泌物、痰等，用过氧乙酸等。 3、避免近距离接触。接触病人时注意穿隔离 衣、 裤、鞋等，定时消毒。 4、 WHO建议，非典确诊病人在结束治疗痊愈 后 3个月内，疑似病人在 1个月内不要献血 。 对于那些在非典高发地区旅行过的人，即 使 没有症状，在 3个月内也要禁止其献血。 （三）保护易感人群： 1.目前疫苗正在临床试用 :图 2.中药预防 3.增强机体免疫力 作业与思考： 一 .名词解释 严重急性呼吸综合征 (SARS)定义： 是由 SARS冠状病毒（ SARS-CoV）引起的 急性呼吸系统传染病。 二 .填空题 : 1.SARS的 传染源 (SARS患者 ), 主要传播