窄qrs波心动过速的诊断与鉴别诊断医学

窄窄 QRS波心动过速波心动过速 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 室上性心动过速室上性心动过速 = 窄窄 QRS波心动过速？波心动过速？ 室上速伴室内阻滞 或是伴旁路前传 窄窄 QRS波心动过速波心动过速 = 室上性心动过速室上性心动过速 ? 分支型室速 窄窄 QRS波心动过速波心动过速 概述 是指 QRS波时限 120ms， 频率 100bpm的心动过速 u 95为室上速， 起源于束 支分叉以上 u 5室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速 QRS 波时限可 小于 120ms 分叉 几种常见的几种常见的 窄窄 QRS波心动过速的鉴别要点波心动过速的鉴别要点 窄窄 QRS波心动过速常见类型波心动过速常见类型 1.房室结折返性心动过速 (AVNRT） 2.房室折返性心动过速（ AVRT） 3.房性心动过速（ AT） 4.2:1心房扑动（ AFL） 5.房颤（ AF） 6.窦性心动过速（ ST） 7.窦房折返性心动过速（ SART） 8.分支型室速（ FVT） 窄窄 QRS波心动过速常见类型波心动过速常见类型 1.房室结折返性心动过速 (AVNRT） 2.房室折返性心动过速（ AVRT） 3.房性心动过速（ AT） 4.2:1心房扑动（ AFL） 5.房颤（ AF） 6.窦性心动过速（ ST） 7.窦房折返性心动过速（ SART） 8.分支型室速（ FVT） 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在 传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离， 即房室 结双径路 n 折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的 两条路径 其中一条出现 单向阻滞 激动沿另一条 传导缓慢 径路传导，再沿发 生单向阻滞的径路逆传 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发 AVNRT AVNRT分类分类 一、慢 -快型 AVNRT（ S-F 90 ,慢径前传，快径逆传） 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心房 心室 一、慢 -快型 AVNRT 心电图特征 1.窄 QRS波心动过速 2.RP间期 PR 3.II、 III、 aVF导联 P波 倒置 AVNRT分类分类 三、慢 -慢型房室结折返性 心动过速 （ S-S 4，慢 径前传，另一慢径逆传） 1.罕见 2.下壁导联 P波倒置 3.P波几乎位于 RR间 期 1/2 AVNRT分类分类 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 n 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁： 55% 2.右侧游离壁： 9% 3.后间隔： 33% 4.前间隔： 3% 1.顺向型房室折返性心动过速 （ O-AVRT） ： （ 1）窄 QRS （ 2） RP70ms （ 3） P波形 态 与旁路位置相关 2.慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长 RP间期室上速最常见的是持续性交界区反 复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长 RP室上速。 (1)较快窦律，较晚的房早容易诱发 (2)反复发作 较快的窦性心律诱发 PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发 PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 房性心动过速房性心动过速 房性心动过速房性心动过速 1. P波位于 QRS波前 2. PR间期与心房率和房 室结传导特性有关 3. 阵发性房速最常见， 突发突止 4. 根据 P波的形态可以定 位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制 5. 无休止性 房速少见 6. 危害大， 血流动力 学障碍 7. 形成心动 过速性心 肌病 异常自律 性 房性心动过速房性心动过速 u 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。 II、 III、 aVF导联可见 p波倒置， I、 aVL导联直立，推测为右房下部 房性心动过速房性心动过速 u 房速时容易出现房室 1:1及 2:1传导的交替或其他房室阻滞， 出现房室阻滞时，心动过速不受影响 。 房性心动过速房性心动过速 u 房速体表心电图上可见 warming-up和 cooling-down现象 u 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 u 心房起搏可以拖带 u 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 u 心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房， HISd:希氏束， STIM:刺激 房性心动过速房性心动过速 2:1房扑房扑 2:1房扑的特点房扑的特点 u 型房扑的 F波频率多数为 250-300bpm u 房室呈规律的 2:1下传，常有一个 F波与 QRS波（ R ）部分重叠，另一个 F波位于两个 RR中间形成 “长 RP间期 ”，实际上是长 RF间期。 Bix法则 (1957年由 Bix描述 ) n 鉴别方法： 1. 比较多导联心电图 2. 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变 。 静脉注射 ATP、 Valsava动作 等 2:1房扑的特点房扑的特点 房扑伴 2： 1传导 2:1房扑的特点房扑的特点 上图 :房扑呈 2:1传导 下图 :静推 ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟 ,可见 F波 2:1房扑的特点房扑的特点 心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 对比窦律与心动过速时 12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 。 一、 逆行 P波 1. P波位于 QRS波之间 . RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL 根据根据 P波的位置波的位置 短短 RP 长长 RP 伴 I房速 2. P波与 QRS波重叠 假 S波 假 r波 假 Q波 根据根据 P波的位置波的位置 AVNRT AFL AT （频率 、房室结 前传功能） 3.前 50%有 2种心动过速，再根据 RP间期 详细分为： * RP间期 70ms:房室折返性心动过速 （ AVRT） 根据根据 P波的位置波的位置 应用对比的方法寻找 P波 根据根据 P波的位置波的位置 II II III 根据根据 P波的位置波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 室上速鉴别诊断的步骤室上速鉴别诊断的步骤 4.后 50%（长 RP）心动过速 6种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型 房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（ PJRT） 2:1心房扑动 根据根据 P波的位置波的位置 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 n P:QRS=1 所有心动过速都有可能 n P:QRS1 AT、 AVNRT 根据根据 P QRS数量的关系数量的关系 根据根据 P QRS数量的关系数量的关系 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、 VT、 AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、 AVNRT、 AF、 AVRT 根据发作和终止形式根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传 : AVRT、 AVNRT、 AF、 AT、 ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、 AVNRT 根据发作和终止形式根据发作和终止形式 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 1. 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的 状况。 2. 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室 传导的动态变化 房速、不适当窦速等 其他动态心电图其他动态心电图 其他食道调搏其他食道调搏 1.有助于识别心动过速时 P-QRS的关系，观察心 动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长 60ms S1S2或 RS2间期缩短 10ms， S2R延长 60ms S1R跳跃延长 60ms； 其他食道调搏其他食道调搏 其他食道调搏其他食道调搏 隐匿性旁道 其他食道调搏其他食道调搏 其他其他 AVR导联导联 ST段抬高段抬高 近年近年 Ho 等提出等提出 AVR导联导联 ST段抬高可用来鉴段抬高可用来鉴 别窄别窄 QRS波心动过速。波心动过速。 AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径 路路 ,几乎同步激动间隔及左右心房几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传逆传 P 波向量垂直于波向量垂直于 aVR ,因此在大多数因此在大多数 AVNRT无无 aVR导联的导联的 ST段抬高。段抬高。 AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向 肌纤维激动心房肌纤维激动心房 ,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房 间隔向右房传导间隔向右房传导 ,逆传激动向量为向上、向右逆传激动向量为向上、向右 ,在在 aVR导联导联 上多形成正向上多形成正向 P 波、波、 ST段抬高。段抬高。 国内有研究显示在窄国内有研究显示在窄 QRS波心动过速中波心动过速中 ，通过，通过 ECG的分析的分析 ,可大致鉴别约可大致鉴别约 80%左左 右的右的 PSVT,但仍有约但仍有约 20%的的 PSVT不能正不能正 确鉴别确鉴别 ,需通过心内电生理检查进一步确诊需通过心内电生理检查进一步确诊 。 n 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 n 心房、心室刺激 : 分级递增 , 程序刺激 n 特殊心脏刺激方法 : 拖带 RS2刺激 n 药物： ATP、心律平 n 迷走神经刺激 : 刺激咽部 压迫眼球 屏气 心内电生理检查心内电生理检查 总结总结 n 窄 QRS波心动过速的心电图特点 心 电图 特征 AVNRT AVRT AT AVB（自 发 或 诱发 ） 2:1传导 可 见 终 止心 动过