腺瘤和家族性结肠息肉病

腺瘤和家族性结肠息肉病 王玉成 腺瘤 【一】 概念 n 腺瘤是大肠息肉中最常见的一种。 n 若大肠上有很多息肉时称为结肠息肉病。 n 有遗传因素或家族性者称为家族性结肠息肉病。特 指腺瘤性息肉病 。 n 家族性结肠息肉病伴有肠道外表现者就构成息肉病 综合征。以 Gardner综合征、 Turcot综合征为主。 n 一个以上，需要计数的就算是 “很多 ”或多发。没有 家族性的一般称为散发性（或散在性）大肠多发息 肉。 【二】 发病情况 n 腺瘤在息肉中的比率： 腺瘤在大肠息肉中的比率 受许多因素影响，如医院性质，患者年龄结构，检 查方法，分型标准和组织学诊断水平等。根据沈阳 王建清综合 5家医院内镜检查的 1541颗息肉以及上海 孟荣贵统计回收各种摘除方法取出的息肉 4952颗分 析：腺瘤性息肉分别占该组的 30.7% 和 34.61% n 腺瘤发病年龄： 腺瘤多见于成年人。尸检材料发 现 40岁以上者半数以上在结肠能找到 1个以上的腺瘤 。王建清组统计 2140 岁者占 29.18% ， 4160 岁者 44.4% 。家族性腺瘤性结肠息肉病患者在青春期以前 可以发生多个腺瘤。 【三】腺瘤病理学特征 n 腺瘤宏观特点： 3种不同形态，有蒂、无蒂（宽基）和短蒂。 n 腺瘤组织学分型： 管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛 管状腺瘤。 3种腺瘤的构成比是 52.16% 、 12.6% 和 35.24% （上海长海医院 1714颗腺瘤分型统计）。伦 敦圣马可医院 2506颗腺瘤的 3型比率为 75% 、 9.7% 和 15.3% 。上述 3型划定标准依 WHO 核准的标准是 绒毛成份的比例在 25% 以下者属管状腺瘤，高于 75% 的绒毛成份者属绒毛状腺瘤。中间部分则属绒 毛管状腺瘤。我国在 1982年制订的标准是绒毛成分 20%80% 属于绒毛管状腺瘤。两极分属其他两型 之一。 【四】腺瘤与癌的关系 n 腺瘤 不典型性增生 癌变演变序列 一些学者断言肠癌来源于良性息肉（ ER Helwig、 BC Morson、 HT Enterline等）。另 一些人主张肠癌直接起源于肠粘膜（ TS Spart Jr、 LV Akerman、 B Castleman）。 近年来 人们普遍接受 Konishi-Morson关于腺瘤 不典型性增生 癌变演变序列学说。 n 1985年 SR Hamiltan说肠癌来自腺瘤已经成为 共识（ AM J Surg Pathol 1985 9:21） 演变序 列的依据： 1.病理学研究显示癌中有残留的腺瘤组织 2.腺瘤和肠癌在大肠具有相同的解剖学分布。 3.腺瘤和肠癌的发病率呈正相关之势。 4.受监控的 FAD家族性肠癌发病率得到控制 。 n 腺瘤癌变的因素 1.时间：从腺瘤不典型性增生（平均 40.7岁）到 浸润性癌手术（平均 58.7岁）约需 1518 年。 2.腺瘤体积：腺瘤越大癌变危险越大。伦敦圣马 可医院小于 1cm者恶变率极低，大于 2cm时恶 变率高达 50% 。其实体积大容易癌变是与时间 因素、绒毛成分、不典型性增生程度联系在一 起的。而且体积大小对癌变并不是绝对的。上 海沈俊报告癌变腺瘤体积最小的只有 0.4cm。 所以不应因其小而掉以轻心。 附： 不典型性增生（ Dqsplasia） 细胞异常发育， 以致组织结构紊乱，向癌转化。 3.腺瘤的类型：腺瘤绒毛含量越高癌变机会越大 。上海沈俊、莫善兢一组 45例早期大肠癌 47% 起源于绒毛状腺瘤， 39.8% 起源于绒毛管状腺 瘤， 13.2% 起源于管状腺瘤。 4.年龄、性别：随着年龄的增长，腺瘤恶性变的 机会随之增加。椐洛阳高春芳统计， 50岁以前 癌变率为 2% ， 70岁以上可高达 15.3% 。男女性 别方面女性癌变率较高。约为 22.6% ： 13.8% 。 【五】临床表现 n 便血：特点血与少量粘液混合。 n 脱出肿物：直肠中下段腺瘤可脱出肛外 。 n 排便习惯或粪便性质改变：次数增多， 粪便溏软，大肠绒毛状腺瘤可分泌大量 粘液和电解质。严重的可导致脱水、低 血钠、低血钾，最后因尿毒症、循环衰 竭而死亡。 【六】腺瘤的诊断 n 临床检查 1.经肛门指诊：常规检查之一。注意直肠后囊 袋。指诊摸到息肉不应放弃进一步检查。 2.乙状结肠镜（硬质）检查： 50-55% 的大肠腺 瘤位于距肛门 25cm范围之内。故该项镜检非 常重要。可曲内镜不能替代，须熟知盲区。 3.可弯曲性内镜检查：属高科技诊断手段，检 出率很高，但也有漏诊。洛阳高春芳统计 283 例新检出的息肉中，有 12% 的息肉是上次检 查时遗漏的。 4.腺瘤形态特征：典型的管状腺瘤 瘤体分叶， 中间有沟，外观绛红有细颗粒，偶有表浅糜烂 。多有短蒂但也有可能很短或被拉长。 典型的绒毛状腺瘤大小不一。瘤体菜花状 或状如柔软鸡冠，有细绒毛状突起，表面附粘 液，易出血。有报导瘤体直径达 9.7cm， 多数 为广基无蒂，偶然有短蒂或有粗蒂。 5.癌变腺癌的形态特征：瘤体体积较大。多为广 基无蒂，活动度小。质硬而脆。有接触性出血 。瘤体表面粗糙，分叶明显，色赤褐，糜烂渗 血有溃疡形成。但是有经验的检查者告诫说： 那些小的、毫无特色的息肉也许正是危险的癌 变者。 【七】鉴别诊断 n 增生性息肉（简称 HPP）： 良性息肉。中老年人多 发。男性居多，绝大多数发生在直肠乙状结肠部。 常为多发性。体积较小，甚至有人说 2cm者宜先取活检，然后依病 理性质采用适当方法。 4.位置较高的息肉采用通过内镜用高频电凝、微波凝 除特别是圈套方法摘除或开腹。 5.通过内镜摘除的息肉须回收标本送病理检查。 6.光动力学疗法：先期应用光敏药物， 48小时后用激 光（ Gold Vapour,628mm50150J/cm 2） 照射。光 敏药物有 amimolevulinic acid(-氨基乙酰丙酸 )60mg/ 口服。（或 photofrin 2 mg/ iv）。 n 摘除息肉发现癌变时的进一步处理 摘除的息肉检查出癌变时是否需要进 一步处理和怎样处理要依据各方面条件综 合分析后决定；包括腺瘤蒂长蒂短，癌的 浸润深度，癌的组织学，以及患者年龄、 健康状况和意愿。 1.局限于黏膜内的原位癌如息肉已完整摘除 可以不作处理。但须继续观察。 2.早期浸润癌 管状腺瘤分化好、蒂长切缘 无癌、瘤的淋病管和血管无癌栓者，除蒂 根部加大切除范围外可以不追加肠切除。 3.黏膜下浸润性癌须追加根治性措施。 n 治疗后的随访： 腺瘤摘除后仍具有癌变 的危险。所以腺瘤摘除后随访实际上是 治疗工作的延续。据统计： 直肠腺瘤术后复发率比结肠者高 9倍 腺瘤直径 4cm者比 2cm、 广基、绒毛 腺瘤特别是伴有重度不典型增生或原位癌的患者在 首次治疗后 3个月重复内镜检查，如为阴性， 69 个 月再次重复镜检，如仍为阴性，以后的镜检间隔延 至 1年。仍为阴性时镜检间隔延至 3年。复查中发现 新的腺瘤应立即治疗。治疗后随访方案从头开始新 一轮复查。 2.低危组：腺瘤单发、直径小于 2cm， 蒂长的管状腺瘤 无癌变或重度不典型增生者切除后第二年重复内镜 检查。阴性者每年作一次大便潜血试验并每 3年重复 内镜检查。 n 治疗方法： 1.通过内镜：高频电、微波、电圈套、热活检 钳以及电凝等方法均可应用。 2.手法摘除：方法略。 3.手术切除：方法略。 家族性腺瘤性息肉病 （ Familiar Adenomatous Polyposis ) 一 概念 腺瘤性息肉病是大肠息肉病中最重要的一个。 通常称为家族性结肠息肉病（ Familiar Polyposis Coil以下简称 FPC）， 很多同义词流行一时。 1985 年国际肠息肉病协作组（ IPW ） 确定排除纷乱的各 种名称，统一称为 FAP并保留了 Gardner综合症这 一沿用了三十多年的名称。对当时和后来的一些综 合症谨慎地避免命名。 FPC属常染色体显性遗性疾病，外显 率可达 100% 。 第一次出现肠道腺瘤可以低于 10岁。 10 12 岁出现症状者很多，最小的 3岁。圣 马克医院从幼儿研究确定开始出现腺瘤的 平均年龄是 24.5岁（ Bussey 1975） FPC癌变率极高。发病后如不及时治 疗， 5年后癌变率 10% ， 20年后 50% 的患 者癌变。有人说患者生命允许时腺瘤癌变 率为 100% 。检出的平均年龄为 36岁低于 一般大肠癌发病年龄 FPC组织图像与一般单发或散发 腺瘤相同。 40% 的 FPC患者在胃部 或十二指肠。称 “胃底息肉 ”，良性 可自行消退。 患者监控：发病后需要在癌变之 前进行治疗 ,虽然 15岁以下癌变危险 小，但有症状者不论大小均需立即 定期检查并锁定外科治疗时机 。 二 临床特征 典型症状直肠出血、腹泻、黏液松软便，便次 增多，偶有腹痛。检出多发息肉并有家族史者 可以确诊。 腺瘤最初散发于直肠及远端结肠，典型的可遍 布全结肠。 1989年在 IPW 第三次学术会议上讨论了 FPC患 者在先天性视网膜色素上皮增生症（简称 CHRPE）， 并认为是本病特异性标志物。 FPC与甲状腺：多见于妇女，本病伴发甲状腺 癌者比一般妇女发病率高 160倍。多为乳头状癌 。平均诊断年龄 24岁。 30% 的甲状腺癌诊断先 于腺瘤息肉病的发现。 三 FPC的综合症 Gardner综合征： FPC并发骨瘤及软组织 肿瘤的综合征。骨瘤以下颌骨为主，颅骨 及四肢长骨偶有发生一。软组织病变包括 皮样囊肿和纤维瘤。本院曾见 1例伴发 Recklinghausens病见于肠道并伴有多发腺 瘤。 Turcot综合征： FPC伴发中枢神经系统 恶性肿瘤者。又名神经胶质瘤综合征，较 少见。常为多型性成胶质细胞瘤、退行性 星形细胞瘤、成神经管细胞瘤等。偶有脑 垂体瘤。 四 鉴别诊断 FPC需与其他非腺瘤性结肠息肉病相鉴 别。它们包括增生性息肉病（ William 1980）、 幼年性息肉病（ Mocoll等 1964） 以及 peutz-jegher综合征（家族性皮肤色 素沉着胃肠病，简称黑斑息肉综合征）。 因篇幅有限，本文不作介绍。 五 治疗 腺瘤性息肉病被认为是明显的癌前状态。 手术切除是有效的措施。 手术时机：圣马克医院的研究表明：年 龄越小将来癌发率越高。每递增 10岁，癌 发率提升 2.4倍。结肠息肉数目 1000颗者 ，癌发病率比较少者高 2.3倍。我国左文述 等主张，在调查中发现无症状者宜在 18岁 左右断然手术。 手术方式 1. 结肠直肠切除加永久性回肠造口 2. 结肠切除回肠直肠吻合术 3. 全结肠切除术回肠肛管吻合术或回肠 储袋肛管吻合术 手术方法的选择 1.大肠切除永久性回肠造口：切除病肠 清除发展成癌的基础理论应受到推崇，但永 久性回肠造口对患者来说是最大缺憾并常不 易接受。现行的 KOCK式具有储存功能的回 肠造口在患者认同时是颇为可行的方法。 2.结肠切除回肠直肠吻合术 ：虽能最大 限度地保持患者的肠道连续性。但采用这 种手术需要具备一些条件：直肠内息肉数 目少。术后去除这些