麻醉期间心电监测

麻醉期间心电监测 山东省立医院 宋振瑞 心电监测的意义 麻醉手术期间急性死亡的病人，都是呼吸和循环 系统出的问题。心电监测是保证循环功能稳定的 重要手段之一。及时发现心律失常，具有重要意 义： l 避免严重意外的发生，如胆系手术，尤其阻黄病人 l 为急救复苏争取时间，如误用去甲肾上腺素、低血钾 病人 l 为心外科手术治疗提供客观依据，并对进一步治疗提 供意见 心律失常的心电图诊断 必须安置好心电监测 必须知道正常的心电图 一份心电图的具体观测 l 寻找 P波、形态 l P P间期 l P与 QRS的关系 l QRS的形态及间期 明确心律失常的性质及处理 常见的心律失常 窦性心律失常 l 窦速 l 窦缓 l 窦性心律不齐 l 窦性静止。窦房结本身的疾病，窦房结一时不 能产生激动 异位节律点心律 正常情况下窦房结的自律性较其他异位节律点高 ，整个心脏处于窦房结控制之下，但有时异位节 律点暂时或持久地控制着心脏的活动，见于 l 异位节律点的自律性增高，激动频率超过窦房结， “抢 先 ”一步控制整个心脏或一部分心脏活动 主动异位 心律 l 窦房结自律性降低或窦房结激动传导发生阻滞或干扰 ，异位节律点从窦房结的控制之下解脱出来，它发出 的激动或久或暂地控制着心脏活动 被动性异位心 律。各种逸搏。 房室分离 产生机理 l 心脏自律性的异常。当窦房结的频率过低或异位节律 点的频率增高，心室被较快频率的异位节律点抢先控 制。而窦性激动到达时该部位处于绝对不应期，故窦 性激动被干扰不能下传至心室，于是窦性激动只能控 制心房，异位激动控制，形成干扰性房室分离 l A VB。由于房室传导系统有病理性阻滞，窦性激动不 能下传或传导迟缓，因而低位节律点有机会和窦房结 并行发出激动，两个节律点分别控制心房和心室 阻滞性房室分离。分完全性和不完全性。不完全性预 后良好。 期前收缩 又叫早跳，早搏，期前搏动，过早搏动， 期外收缩等。 ECG特点为异位激动较正常 窦性激动提早出现，其后有代偿间歇，属 最常见的心律失常，也是最良性的心律失 常之一。以激动起源分为房性、结性及室 性三种。室性最多见，占期前收缩的 60 70，结性最少。 期前收缩 产生原因 l 心肌中存在异位兴奋灶，见于 心肌炎或炎症遗留的疤痕 心肌缺氧 坏死或缺血引起的心肌纤维化 心肌中毒性损害，如洋地黄中毒 充血性心力衰竭 兴奋心肌药物过量：正肾、副肾、异丙肾 电解质紊乱 心脏机械性刺激 心腔内局部压力改变，心导管加压注射造影剂 l 神经功能因素，植物神经功能紊乱 期前收缩 ECG诊断 l 房早 期前发出的异位 P 期前收缩的 P-R间期大于 0.12秒 QRS形态正常 其后伴有不完全代偿期 l 室早 提前的 QRS前无 P QRS畸形，间期 0.12秒， T波与主波方向相反 其后多伴有完全性代偿 期前收缩 ECG诊断 l 多源性室早：必须同时具备以下 3条 同一导联中多个室性早搏， QRS波群至少有两 种以上形态 同一导联中多个室早间期互不相等 ECG有以下严重损害之一 l 严重的心肌缺氧 l 广泛心梗 l 显著低血钾 l 弥漫性心肌病变 l 洋地黄中毒 期前收缩 ECG诊断 l 结性早搏 QRS波群形态正常 结性 P 波表现四种形式 l 逆行 P在 QRS之前 l QRS前后无 P l 逆行 P在 QRS之后 l QRS之后出现窦性 P 早搏多伴有完全性代偿期 多源及多发性早搏，同一导联上出现房早室早 或结早 2种或 3种 期前收缩 处理 l 钾盐。适于毛地黄中毒，如急性心梗。 10 KCl 10ml, tid, 术中 1.5-2g加至 500ml GS 中 iv l 奎尼丁 0.1， 2h一次 l 心得安 10-20mg, tid l 洋地黄类，用于 Hf l 阿托品。迷走神经张力增高， HR缓慢的功能性早搏 l 普鲁卡因酰胺， 0.5g, q6h, 控制后改为 0.25, tid l 利多卡因。频发室早， 50-100mg， iv，后 4mg/kg, iv维持 l 苯妥英钠。用于室早，麻醉，电转复及心导管术中 产生的室早，口服， 0.1-0.2g， tid 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 l 突然发作突然终止，发作时 HR可达 160-200次 /min。最快可达 260次 /min。小儿可达 300-360 次 /min l 室上性阵发性心动过速：发作常与情绪激动、 恐惧、激怒、恶梦、体力过劳等。麻醉期间常 见于低血钾、洋地黄中毒、心导管检查及心脏 手术 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 l 室性阵发性心动过速 恶性：心肌损害较严重，多伴有低血钾，治疗效果 差，预后不良 较良性：心肌损害较轻或无器质性心脏病，症状体 征均较少，多呈短暂性发作，可自行恢复或用药后 迅速恢复，预后良好 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 l 室性阵发性心动过速 ECG诊断：持续性室性阵发性心动过速，必须具备 下述 4条中第 1条，同时具备 2, 3, 4中任何一条方能 诊断 l 1. 连续、快速畸形的 QRS波群，其频率在 150-200次 /min, QRS间期较短，畸形不明显。 l 2.偶尔室上激动可下传至心室发生心室夺获，其 QRS间期 较短，畸形不明显。 l 3.有时室性激动和窦性激动形成室性融合波 l 4.室性异位激动表现为多源性 异位节律性心动过速 阵发性心动过速 l 室性阵发性心动过速 治疗：如发生在急性心梗或其他较严重心脏病基 础上应立即处理 l 直流电电击： 200-300J l 利多卡因：同前述 l 普鲁卡因酰胺： 0.5-1.0g 溶于注射用水 20ml中，在 ECG监测下按 2ml/min缓慢 iv，心动过速已控制或达 到总量后立即停止注射，若有血压下降可同时用升压 药 l 使用钾盐 l 有休克或血压显著下降用缩血管剂提升血压 l Hf 者使用西地兰 扑动与颤动 AF和 Af 的 ECG诊断 l AF P波消失 出现 AF波，频率 250-350次 /min，形态呈锯齿状， F-F间 无等电位线， F波形态、间距及振幅均绝对匀齐，但 QRS 或 T融合在 F波上时可变形 F-R间期在一次 ECG记录中可完全相等，亦可不等 心室率可表现为 l 快速而规整，房室传导比例为 2:1， F-R间期固定， 150次 /min l 慢而规整， F-R间期固定，房室传导多呈 4:1、 5:1， 3:1少见 l 慢而规整， F-R间期不固定 l 不规整，房室传导比例不固定 l QRS波群一般为室上性 扑动与颤动 AF和 Af 的 ECG诊断 l Af P波消失 出现 f 波，频率为 350-600次 /min，振幅形态及间距 均不相等 R-R间距绝对不整 扑动与颤动 混乱性心律 l 由单个或短阵出现的多源、多发的早搏形成不 规律心律，预示 VF和 Vf 将要发生，故需立即采 取措施 扑动与颤动 VF和 Vf：为极严重的心律失常，如抢救不及时将导致患者死亡 l VF的 ECG特点 规律的、连续的、大幅度的正弦曲线波 频率约为 200次 /min QRS波群与 T波相连，二者难以区分 l Vf 的 ECG特点 QRS波群消失，带之以振幅、形态均不规整的基线 摆动 频率约为 150-500次 /min 扑动与颤动 VF和 Vf l 治疗 最有效的手段是直流电或交流电电击除颤 除颤时机：取粗颤。无效时先行心脏挤压和人工呼 吸，静脉或心内注射肾上腺素 1mg，仍无效可静脉 或心内注射利多卡因 100mg，或普鲁卡因酰胺再除 颤 电除颤参数 直流 电 交流 电 成人 体外 150-300j 5A 400-600V 0.2-0.25s 体内 2.5-20j 1.5A 100-150V 0.1-0.2s 小儿 体外 10-200j 5A 50-100V 0.2s 体内 1-10j 1.5A 50-100V 0.1s 心脏传导阻滞 因心脏不应期呈病理性延长，使正常能传 导的激动出现传导延缓或传导中断的一种 异常状态。按其阻滞部位可分为窦房阻滞 、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。 心脏传导阻滞 房室传导阻滞（ AVB） l 度 AVB ： 具备以下条件之一即可确诊 P-R间期超过 0.20s P-R间期超过相应 HR之 P-R间期最高值 P-R间期虽未超过 0.20s，但与以前 ECG相比 HR相 近或增快时， P-R间期延长 0.04s 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 l 度 AVB： 按其阻滞部位和程度分为二型， 型主要是由于 希氏束主干以上房室结区域的传导发生病理性改变所致。 型阻 滞部位大多数在希氏束远侧端，但 QRS波群形态仍正常。 型： P-R间期逐渐延长，直到 QRS波脱落。 QRS 波群脱落之前 R-R间距逐渐缩短，表现为室率逐渐 增快。脱落前的 R-R间距最短，脱落后的 R-R间距最 长， QRS波群脱落时的长 R-R间距小于任何短的 R- R间距的二倍 文氏现象。 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 l 度 AVB 型：较 型少见。预后较差，绝大多数由心脏病 引起，易发展成完全性房室传导阻滞。 ECG特点： 单个心室漏搏，出现长的 R-R间歇，间歇中由 P波， 其后无 QRS波群，长的 R-R间歇为窦性周期的二倍 l 高度 AVB：指房室传导比例超过 2:1的不完全性 房室传导阻滞，可以是 3:1， 4:1, 5:1, 有时达 6:1，易发展成完全性 AVB 心脏传导阻滞 完全性 AVB： 即 度 AVB。所有房性激动均不能传入心室， 形成完全性房室分离。阻滞部位以下的最高节律点发出激动控制心室 ，阻滞部位以上的最高节律点发出激动控制心房。 l ECG特点 P波与 QRS波群完全无关，各自有其规律性 室率慢，其频率及 QRS波群形态由阻滞部位决定。 阻滞部位在希氏束以上， QRS波群形态正常，间期 小于