溶栓介入谁与争锋专家共识

李占全李占全 辽宁省人民医院辽宁省人民医院 溶栓介入，谁与争锋 2008.10北京 专家共识专家共识 急性心梗成功的再灌注策略及手段急性心梗成功的再灌注策略及手段 早期、完全、持久地开通病变血管 再灌注手段：静脉溶栓 溶栓疗法的优点溶栓疗法的优点 实施方便 无需特殊设备 开通率可达 基层医院可开展 大规模临床试验大规模临床试验 GISSI 意大利链激酶溶栓治疗 AMI研究 ISIS-2 国际心肌梗塞存活研究 -2 ASSET 斯堪地那维亚早期溶栓治疗 AIMS APSACI治疗病死率研究 ISAM 静脉注射链激酶治疗急性心梗 TIMI10B tPA溶栓试验： 90分钟 TIMI3级 63% TNK50mg TNK溶栓试验： 90分钟 TIMI3级 66% 上述临床试验证实治疗组病死率较安慰剂组降低 25-47% 溶栓疗法的不足溶栓疗法的不足 禁忌证多：高龄、高血压、休克、近期外伤 手术、 出血性疾病、动脉夹层等； 再通率较低并且再通后仍有残余狭窄； 级者仅为 ； 溶栓后缺血复发或冠脉再闭塞率为 ； 出血并发症为 ； 只适用于急性抬高心梗； 直接直接 PCI优点优点 冠脉再通率高，可达 90%以上 ; TIMI3级血流率高达 85%; 再梗死率低 ; 残余狭窄明显减轻或消失 ; 直接直接 PCI优点优点 出血并发症少； 心脏破裂、乳头肌断裂等并发症低； 禁忌症少； 可以帮助医生了解患者冠脉解剖特点， 为进一步治疗提供直观依据； 患者恢复快，住院时间短； GUSTO- b试验试验 对比直接对比直接 PCI与溶栓疗效与溶栓疗效 观察病例 ： 1138例 AMI患者； 发病时间 ： 75例； 导管室年 PCI数量 200例，其中至少 36例行 STEMI的直接 PCI； 有心外科支持； 如果首诊医院在基层，当地溶栓还是转院如果首诊医院在基层，当地溶栓还是转院 PCI? 发病 小时、无溶栓禁忌证 溶栓 发病小时或符合转院 PCI适应症 转院 PCI “促进式 ” PCI ：转院过程中溶栓或应用 II b/IIIa 拮抗剂 急性心梗转院进行 PCI的适应症 存在溶栓禁忌，梗死面积较大 ; 溶栓失败，发病在 12小时内 ; 有心源性休克，发病在 36小时内 ; 没有溶栓禁忌，时间窗以内 ; 转送人数 ： 626人 转运距离 ： 5-120公里 死亡 2例，室颤 5例（ 0.8%） 亚组分析 ：发病 3小时，当地溶栓与转院 PCI结果 无差异，发病 3-12小时， PCI与溶栓组 相比， 30天死亡率明显下降。 PRAGUE1+2试验 STEMI再灌注方式选择应遵循原则 评估症状发作后的时间； 评估 STEMI的危险分层； 评估溶栓风险； 评估转运至熟练 PCI导管室所需时间； 再灌注方式取决于四个因素 发病时间 危险分层 PCI时间 PCI操作者的技术水平 再灌注方式选择 如果发病小于 3小时， 且介入治疗无耽搁， 无溶栓禁忌， 溶栓和 PCI首选哪种都可。 下列情况首选溶栓 如果发病小于 3小时； 介入治疗有耽搁（ 导管室被占用，血管入 路困难，缺乏熟练 PCI操作相关人员 ）； 介入治疗时间耽搁，从进门到球囊扩张时 间超过 1小时； 下列情况首选下列情况首选 PCI 有熟练的 PCI操作相关人员； 有心外科支持； 病人从入院到进行 PCI时间 90分钟； STEMI高危：伴心源性休克， Killip3级以上；