诊断教学心电图的基本知识 ppt课件

心电图的心电图的 基本知识基本知识 内蒙古医学院附属医院内蒙古医学院附属医院 诊断教研室诊断教研室 一、心电发生的基本原理一、心电发生的基本原理 （一）极化状态（一）极化状态 （二）除极（二）除极 （三）电偶学说（三）电偶学说 （四）复极（四）复极 心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程 与体表采集到的心肌电位强度与体表采集到的心肌电位强度 的有关因素为：的有关因素为： 1、与心肌细胞数量（心肌、与心肌细胞数量（心肌 厚度）呈正比关系；厚度）呈正比关系； 2、与探查电极位置和心肌细胞、与探查电极位置和心肌细胞 之间的距离，呈反比关系；之间的距离，呈反比关系； 3、与探查电极的方位和心肌除、与探查电极的方位和心肌除 极的方向所构成的角度有关极的方向所构成的角度有关 ，夹角愈大，心电位在导联，夹角愈大，心电位在导联 上的投影愈小，电位愈弱。上的投影愈小，电位愈弱。 心电向量：既有方向又有大小的 电位幅度 心电综合向量：平行四边形法则 瞬间综合向量 心电向量环 心电图 二二 心电图各波段的心电图各波段的 组成与命名组成与命名 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 P波：最早出现的幅度较小的波，代表心房 除极 PR段：代表心房复极及房室结、希氏束及 束支的电活动 QRS波群：心室除极 ST段和 T波：心室缓慢复极和快速复极 QT间期：代表心室除极和复极全过程 R 心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图 QRS命名：首先出现的第一个位于参考 水平线以上的正向波称为 R波， R波 之前负向波称为 q波， R波之后第一 个负向波称为 S波， S波之后的正向 波称为 R ， R 之后的负向波称为 ，如果只有负向波，则 称为波（） 三三 心电图导联心电图导联 在长期应用临床心电图的过程中在长期应用临床心电图的过程中 ，已形成了一个由，已形成了一个由 Einthoven创设而创设而 为目前大多数心电图工作者所采纳的为目前大多数心电图工作者所采纳的 国际通用导联体系，称为国际通用导联体系，称为 “ 标准导联标准导联 ” ，共包括，共包括 12个导联。个导联。 1、肢体导联：、肢体导联： 包括双肢体包括双肢体 导联导联 I、 II、 III及加压肢体导联及加压肢体导联 aVR、 aVL、 aVF。 各导联的正、各导联的正、 负极按统一规定（见下表）负极按统一规定（见下表） 导导 联联 I II III 正正 极极 L F F 负负 极极 R R L 导联轴在六轴导联轴在六轴 系统的方位系统的方位 0 +60 +120 常规肢体导联心电图电极位置常规肢体导联心电图电极位置 导导 联联 aVR aVL aVF 正正 极极 R L F 负负 极极 + + + 导联轴在六导联轴在六 轴系统的方轴系统的方 位位 -120 -30 +90 常规肢体导联心电图电极位置常规肢体导联心电图电极位置 （ A） 标准双极导联的导联轴标准双极导联的导联轴 （ B） 单极加压肢体导联的导联轴单极加压肢体导联的导联轴 （ C） 肢体导联六轴系统肢体导联六轴系统 与其六轴关系与其六轴关系 肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴 2、胸前导联：、胸前导联： 属单极导属单极导 联。探查之正电极应放于胸前固联。探查之正电极应放于胸前固 定的部位（见下表）；负极均为定的部位（见下表）；负极均为 设定的设定的 “ 无干电极无干电极 ” （中心电站（中心电站 ） 胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置 第二节第二节 心电图的检测内容心电图的检测内容 和正常数据和正常数据 一、心电图图形描绘和检测 各波段时程与心率的检测各波段时程与心率的检测 心电图记录纸上的横坐标心电图记录纸上的横坐标 可用以检测各波段的时距，可可用以检测各波段的时距，可 根据对测量精度的要求，改变根据对测量精度的要求，改变 走纸速度。走纸速度。 国内一般采用国内一般采用 25mm/s的纸的纸 速，使每毫米横向间距相当于速，使每毫米横向间距相当于 0.04s（ 即即 40ms），）， 可成倍提可成倍提 高至高至 50mm/s或或 100mm/s。 心率测量：在心电图上心率测量：在心电图上 可以测出心率，即每分钟内可以测出心率，即每分钟内 的心动周期数，可根据的心动周期数，可根据 60(s)除以每一心动周期的除以每一心动周期的 时距时距 (s)（ 可取可取 P-P或或 R-R间间 距）计算出来。距）计算出来。 各波段振幅的检测各波段振幅的检测 心电图记录纸上的纵坐标心电图记录纸上的纵坐标 ，可用以检测各波段的振幅，可用以检测各波段的振幅 。 一般应事先将心电图机上一般应事先将心电图机上 心电放大器的增益调整好，使心电放大器的增益调整好，使 每输入每输入 1mV的定标电压，正好的定标电压，正好 能将心电记录器的描笔上下移能将心电记录器的描笔上下移 动动 10mm ， 即每即每 1mm振幅相当于振幅相当于 0.1mV的电压差。的电压差。 心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量 平均心电轴的检测 每一次心动周期的心电活每一次心动周期的心电活 动，可以概括地用一系列顺序动，可以概括地用一系列顺序 出现的瞬时综合心电向量来表出现的瞬时综合心电向量来表 达。平均心电轴是指心室除极达。平均心电轴是指心室除极 过程中全部瞬间向量的综合过程中全部瞬间向量的综合 左、右心室除极过程的左、右心室除极过程的 总方向，正常时大多与其最总方向，正常时大多与其最 大向量相一致，在心电图学大向量相一致，在心电图学 中采用中采用 “ 平均心电轴平均心电轴 ” 的名的名 称，简称为称，简称为 “( 心心 )电轴电轴 ” 。 1、检测方法、检测方法 通常可根据肢体通常可根据肢体 I、 III导联导联 QRS波群的主波方向，以估测心电波群的主波方向，以估测心电 轴的大致方位。轴的大致方位。 （ 1）目测法（见下表）目测法（见下表） 平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法 （ 2）、作图法（略）、作图法（略） （ 3）、查表法：按）、查表法：按 I、 III 导联正负波幅值代数和的二个导联正负波幅值代数和的二个 数值，从一专用的心电轴表中数值，从一专用的心电轴表中 直接查得相应的额面心电轴。直接查得相应的额面心电轴。 一般采用与额面心电向量一般采用与额面心电向量 图相同的坐标，并规定图相同的坐标，并规定 I导联导联 左（正）侧端为左（正）侧端为 0 ，右（负，右（负 ）侧端为）侧端为 180 ，循，循 0 的顺的顺 钟向的角度为正，逆钟向者为钟向的角度为正，逆钟向者为 负。正常心电图的额面平均心负。正常心电图的额面平均心 电轴对向左下。电轴对向左下。 正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移 心脏顺长轴转位 ：看 V3导联 V3导联出现 V1的图形为顺钟向转位 V3导联出现 V5的图形为逆钟向转位 二、正常心电图波形特点二、正常心电图波形特点 与正常值与正常值 （一）（一） P波波 （二）（二） P-R间期间期 （三）（三） QRS波群波群 1、时间、时间 2、波形与振幅、波形与振幅 3、 Q波波 （四）（四） ST段段 （五）（五） T波波 1、方向、方向 2、振幅、振幅 （六）（六） Q-T间期间期 （七）（七） U波波 P波：心房除极波 心房激动起源于窦房结，心房激动综 合向量指向左、前、下， p波方向 avF v4-v6直立， avR倒置，时 间小于 0.12秒，振幅肢体导联小于 0.25mv，胸导联小于 0.2mv。 PR间期：心房除极到心室除极 ，正常 0.12-0.20秒，老年人 或心动过缓时， PR间期不超 过 0.22秒 QRS波群：心室除极 时间： 0.06-0.10秒 形态和振幅： V1 V2导联通常为 rS， r波不超过 1.0mv V5 V6导联通常为 qR ， qRs， Rs， R波， R波 不超过 2.5mv 正常人胸导联 R波自 V1-V6逐渐升高， V1R/S1 QRS波群：心室除极 肢体导联： 导联主波向上， avR导联主 波向下 正常人 R波 0.12s， 常呈常呈 双峰型，双峰间期双峰型，双峰间期 0.04 s， 以在以在 avF 导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭 窄，故称为窄，故称为 “ 二尖瓣型二尖瓣型 P波波 ” 。 PR段缩短，段缩短， P/PR1.6 V1P波终末向量波终末向量 0.04mms（绝对值）（绝对值） 左心房肥大左心房肥大 三、左房及右房双房肥大三、左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大， 又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的 P波，常见于波，常见于 风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心 脏病。脏病。 双侧心房扩大双侧心房扩大 四、左室肥大四、左室肥大 心室肥大的心电图改变与下列因素有关 心肌纤维增粗引起高电压 心室腔扩大 心室肌肥厚 心肌细胞 变性所致传导功能低下，使心肌激动总 时程延长 心室壁肥厚 劳损 心室肌相对供血 不足使心肌复极程序发生改变 心电图诊断标准为：心电图诊断标准为： （一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现 1、 V5或或 V6的的 R波波 2.5mV或或 V5的的 R波波 +V1的的 S波波 4.0mV（ 男性）或男性）或 3.5mV（ 女性）。女性）。 、导联的波、导联的波 1.5mV， aVL 的波的波 1.2mV， aV的的 波波 . mV， 或导联或导联 波波 +III导联导联 S波波 2.5mV。 （二）额面心电轴左偏，但（二）额面心电轴左偏，但 一般不超过一般不超过 -30 。 （三）（三） QRS总时间总时间 0.10s（ 一般不超过一般不超过 0.11s） （ 四）并存四）并存 ST-T改变。改变。 左心室肥大左心室肥大 五、右室肥大五、右室肥大 心电图特征为：心电图特征为： （一）（一） V1（ 或或 V3R） 导联导联 R/S1 。 V5导联导联 R/S 1， （ 二）二） V1的的 R波波 +V5的的 S波波 1.05mV（ 重症重症 可可 1.2mV）。）。 （三）（三） aVR导联导联 R/S或或 R/q1 （ R0.5mV） 。 （四）电轴右偏，额面平均电轴（四）电轴右偏，额面平均电轴 90 （重症可（重症可 110 ） 。 （ 五）少数病例可见五）少数病例可见 V1导联呈导联呈 QS 、 qR型（除外心肌梗塞）型（除外心肌梗塞） 。 （六）（六） ST-T改变，右胸前导联（改变，右胸前导联（ 如如 V1） T波双向、倒置，波双向、倒置， ST段压段压 低。低。 符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠 性亦越大。性亦越大。 右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损 慢性阻塞性肺病的心电图特点 ： 极度顺转， V1-V6呈 rS I导 QRS低电压 电轴右偏 常伴有 P波电压升高 六、左室、右室双侧心室肥大六、左室、右室双侧心室肥大 当左、右心室均发生肥大时当左、右心室均发生肥大时 ，有可能因两侧心室的综合心电，有可能因两侧心室的综合心电 向量互相抵消而呈现大致正常的向量互相抵消而呈现大致正常的 心电图，以致难以显示心室肥大心电图，以致难以显示心室肥大 ，或仅表现为左室肥大的图形而，或仅表现为左室肥大的图形而 掩盖右心室肥大的存在。或同时掩盖右心室肥大的存在。或同时 表现表现 但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及 波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可能 判断出左室肥大与右室肥大判断出左室肥大与右室肥大 。 右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大 第四节第四节 心肌缺血心肌缺血 在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图 ST-T的的 异常改变。异常改变。 一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌 的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致 出现与出现与 QRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大 T波。波。 如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺 血时，血时， V1导联出现高大的导联出现高大的 T波波 ；下壁心内膜下心肌缺血时，；下壁心内膜下心肌缺血时， II、 III、 aVF导联出现高大的导联出现高大的 正向正向 T波。波。 心内膜面缺血心内膜面缺血 T对称性高直立对称性高直立 二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞） 此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序 的逆转，即转为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先 而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现 与正常方向相反的与正常方向相反的 T波。波。 如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发生 缺血时，在缺血时，在 V2导联可见倒置的导联可见倒置的 T 波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下心肌发生缺 血时，在血时，在 II、 III、 aVF导联可导联可 出现深倒置的出现深倒置的 T波。波。 心外膜面缺血心外膜面缺血 T对称性倒置对称性倒置 三、三、 ST段的异常改变段的异常改变 （损伤型改变）（损伤型改变） 心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现 T波波 的改变外，还可出现的改变外，还可出现 ST段的改段的改 变。表现为变。表现为 ST段压低和段压低和 ST段抬段抬 高高 心肌损伤时， ST向量从正常心肌指向损伤 心肌。心内膜下心肌损伤时， ST向量从 心外膜指向心内膜，使位于心外膜的导 联 ST段压低，心外膜心肌损伤时， ST向 量从心内膜指向心外膜，使位于心外膜 的导联 ST段压抬高。发生损伤型 ST改变 时，对侧部位的导联常记录到相反的 ST 改变 临床上发生透壁型心肌缺血时 ，常表现为心外膜下缺血或损伤 ，是由于透壁型心肌缺血时，心 外膜下缺血面积较大或电极靠近 心外膜 l 临床意义 l 心肌缺血时，既可以表现为单纯的 ST或 T 波的改变，也可以表现为 ST_T同时改变 l 冠心病患者未发作心绞痛时，一半患者 心电图正常；发作心绞痛时， 10%患者心 电图正常 在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型 ST 改变，往往表现为改变，往往表现为 ST呈水平和下呈水平和下 垂形下移垂形下移 0.1 mv， 下移的下移的 ST段段 与与 R波的夹角波的夹角 90 。 （一）典型心绞痛，往往表现为（一）典型心绞痛，往往表现为 ST呈水平或呈水平或 下垂形下移下垂形下移 0.1 mv， 下移的下移的 ST段与段与 R波的夹波的夹 角角 90 。 T波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现 ST段抬段抬 高而常伴有高耸的高而常伴有高耸的 T波。对应导联波。对应导联 ST段压低，段压低， 是急性严重心肌缺血的表现，如持续太高可是急性严重心肌缺血的表现，如持续太高可 能发展为心肌梗死能发展为心肌梗死 （三）（三） ST_T改变是非特异性改变，必改变是非特异性改变，必 须结合临床资料诊断心肌缺血。须结合临床资料诊断心肌缺血。 （四）除冠心病外，很多心脏原发疾（四）除冠心病外，很多心脏原发疾 病、电解质紊乱、脑血管意外等均可病、电解质紊乱、脑血管意外等均可 以引起以引起 ST_T （五）判断运动试验的阳性结果时，（五）判断运动试验的阳性结果时， 心电图出现缺血型心电图出现缺血型 ST段下移的意义，段下移的意义， 较较 T波改变的意义更为重要。波改变的意义更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻 滞等情况时出现的滞等情况时出现的 ST-T改变，改变， 是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与 心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相 重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性 ST- T改变。改变。 第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 l心肌梗死是冠状动脉发生闭塞或 不完全闭塞所致，心电图有其特 征性改变和演变规律 （一）（一） “缺血性缺血性 ”改变改变 若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面， T波波 呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于 心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚 于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出 现对称性现对称性 T波倒置；波倒置； 若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血 发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其 图形变化类似前壁内膜面缺血图形变化类似前壁内膜面缺血 ，即出现对称性高而直立的，即出现对称性高而直立的 T 波。波。 （二）（二） “损伤性损伤性 ”改变改变 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长， 缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出 现现 “ 损伤性损伤性 ” 图形改变，主要图形改变，主要 表现为表现为 S-T段偏移。段偏移。 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤 时时 S-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌 损伤时损伤时 S-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可 形成单相曲线。一般地说，损形成单相曲线。一般地说，损 伤不会持久，要么恢复，要么伤不会持久，要么恢复，要么 进一步发生坏死。进一步发生坏死。 ST段抬高的机制 l损伤电流学说 l除极受阻学说 l损伤电流：心肌损伤 极化不足 相对负电位 ST 段相对低位 除极 完毕，没有损伤电流 ST段回到正常 水平 比较而言 ST段高位 l极除受阻：心肌损伤 保护性除 极受阻 正电位 ST 段抬高 （三）（三） “坏死性坏死性 ”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现 “ 异常异常 Q波（坏死型波（坏死型 Q波，病理性波，病理性 Q波）波） ” ，即，即 Q波增宽（波增宽（ 0.04s）、）、 加加 深（深（ 同一导联同一导联 1/4R波）。波）。 l当冠状动脉某支发生闭塞，可以 看到坏死、损伤、缺血图形，当 三者同时存在时，急性心梗诊断 基本成立 二、心肌梗塞的图形演变及分期二、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图 形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有 一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心 电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。 发生急性透壁性心肌梗塞时发生急性透壁性心肌梗塞时 ，如果观察及时，可以见到早期，如果观察及时，可以见到早期 （也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、 急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期） 和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程（见下图）过程（见下图） （一）早期：见于急性心肌梗（一）早期：见于急性心肌梗 塞的很早期（数分钟或数小时塞的很早期（数分钟或数小时 ） （二）急性期：是一个发展过（二）急性期：是一个发展过 程，见于梗塞后数小时或数日程，见于梗塞后数小时或数日 ，持续数周。，持续数周。 （三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周 至数月。至数月。 （四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性 心肌梗塞心肌梗塞 3-6个月之后或更久个月之后或更久 。 急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变 三、心肌梗塞的定位诊断：以三、心肌梗塞的定位诊断：以 “ 异常异常 Q波波 ” 出现的导联为定位标出现的导联为定位标 准准 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 侧壁前间壁 前壁 广泛前壁 （膈面） 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 四、心肌梗塞的分类和鉴别诊断四、心肌梗塞的分类和鉴别诊断 1、 Q波和非波和非 Q波心梗波心梗 非非 Q波心梗过去称为心内膜下波心梗过去称为心内膜下 心梗或非透壁心梗随着急性冠脉心梗或非透壁心梗随着急性冠脉 综合症概念的出现，上述概念基综合症概念的出现，上述概念基 本取消本取消 lST段抬高和非 ST段抬高心梗 l急性冠脉综合症包括 ST段抬高心梗 、非 ST段抬高心梗和不稳定型心绞 痛，其发生机理不同，治疗原则也 不一样 l 心肌梗死合并其他病变 l 心肌梗死合并室壁瘤： ST段太高可持续 半年以上 l 心梗合并右束支传导阻滞：心室除极初 始向量表现心梗特征，终末向量表现右 束支传导阻滞特征，不影响心梗诊断 l 心梗合并左束支传导阻滞：梗死图形被 掩盖，诊断较困难 l 心肌梗死的鉴别诊断 l 心梗单纯 ST段抬高还包括心包炎、不典 型心绞痛和早期复极综合征 l 脑血管意外可见异常 Q波 l 心脏横位可见 III导异常 Q，深吸气末消 失 l 当异常 Q， ST段抬高、 T波倒置同时出现 ，且符合演变规律时，才诊断心梗 第六节第六节 心律失常心律失常 心律失常分类 l1.激动起源失常： l2.激动传导失常 : l3.传导途径异常： 心律失常分类 1.激动起源失常： (1)窦性心律失常： 窦性心动过速； 窦 性心动过缓； 窦性 心律不齐； 窦性停 搏； 窦房阻滞。 (2)异位心律失常： 1)被动性： 逸搏：房性、结性、 室性； 异位心律房性、结性、室性。 2)主动性： 期前收缩：房性、结 性、室性； 异位心律：阵发性心动过速：房性 、结性、室性；扑动与颤动：房性、室性； “ 非 阵发性 ” 心动过速：结性、室性。 并行心律： 房性、结性、室性。 2.激动传导失常 : l (1)生理性传导阻滞 -干扰与脱节：房性 、结性、室性。 (2)病理性传导阻滞： 1)窦房阻滞。 2)房内传导阻滞。 3)房室传导阻滞： 第一度房 室传导阻滞； 第二度房室传导阻滞； 第三 度 (完全性 )房室传导阻滞。 4)室内传导阻滞： 完全性室 内传导阻滞，分完全性左束支及右束支传导阻 滞。 不完全性束支传导阻滞。 l3.传导途径异常：预激症候群。 凡起源于窦房结的心律，被称凡起源于窦房结的心律，被称 为窦性心律。窦性心律一般属于正为窦性心律。窦性心律一般属于正 常或基本正常心律。常或基本正常心律。 一、窦性心律及窦性心律失常一、窦性心律及窦性心律失常 （一）窦性心律的心电图特征（一）窦性心律的心电图特征 1、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的 P 波，且波，且 P波形态表明激动来自窦波形态表明激动来自窦 房结（即房结（即 P波在波在 I、 II、 aVF、 V4 -V6直立，在直立，在 aVR倒置）；倒置）； 2、 P-R间期间期 0.12s； 3、 频率频率 40 150次次 /分（超越者甚分（超越者甚 少）。正常窦性心律的频率一般少）。正常窦性心律的频率一般 规定为规定为 60 100次次 /min。 同一导联同一导联 中中 P-P间期差值应小于间期差值应小于 0.16s。 正常窦性心律正常窦性心律 （二）窦性心动过速（二）窦性心动过速 （三）窦性心动过缓（三）窦性心动过缓 （四）窦性心律不齐（四）窦性心律不齐 窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐 （五）窦性静止（五）窦性静止 亦称窦性停亦称窦性停 搏，在规律的窦性心律中，有时搏，在规律的窦性心律中，有时 因迷走神经张力增大或窦房结自因迷走神经张力增大或窦房结自 身原因，在一段时间内停止发放身原因，在一段时间内停止发放 冲动。冲动。 心电图上在规则的心电图上在规则的 P-P间隔间隔 中突然没有中突然没有 P波，而且所失去的波，而且所失去的 P波之前与之后的波之前与之后的 P-P间隔与正间隔与正 常常 P-P间隔不成倍数关系。窦性间隔不成倍数关系。窦性 静止后常出现逸搏。静止后常出现逸搏。 窦性静止窦性静止 常见的心电图表现有：常见的心电图表现有： 1、明显而持久的窦性心动过、明显而持久的窦性心动过 缓（心率缓（心率 0.12s， T波方向多与波方向多与 主波相反。主波相反。 有完全性代偿间歇（早搏有完全性代偿间歇（早搏 前后两个窦性前后两个窦性 P波之间的间隔等波之间的间隔等 于正常于正常 P-P间隔的二倍），早搏间隔的二倍），早搏 的的 QRS波前无波前无 P波，窦性波，窦性 P波可巧波可巧 合于早搏波的任意位置。合于早搏波的任意位置。 室性早搏室性早搏 （二）房性早搏（二）房性早搏 提前出提前出 现一个变异的现一个变异的 P 波，波， QRS波一般波一般 不变形，不变形， P-R0.12s ， 代偿间代偿间 歇常不完全。歇常不完全。 部分早搏部分早搏 P波之后无波之后无 QRS波，波， 且与前面的且与前面的 T波相融合而不易辨波相融合而不易辨 认，称为房性早搏未下传，认，称为房性早搏未下传， P- R可以延长，可以延长， P 波所引起的波所引起的 QRS 波有时也会增宽变形，称房性早波有时也会增宽变形，称房性早 搏伴室内差异性传导。搏伴室内差异性传导。 房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导 （三）（房室）交界性早搏（三）（房室）交界性早搏 QRS波与窦性者相同或略有变异波与窦性者相同或略有变异 。交界区的激动也能同时逆行上。交界区的激动也能同时逆行上 传达心房，产生一个逆行传达心房，产生一个逆行 P 波波 （ II、 III、 aVF的的 P 直立）。直立）。 P 波可以出现在波可以出现在 QRS波之波之 中、之后，也可在其前，但中、之后，也可在其前，但 P -R0.12s， 并有继发性并有继发性 ST-T改变），心室律改变），心室律 基本匀齐，频率为基本匀齐，频率为 140 200次次 /分分 ，有时可以见到保持固有节律的，有时可以见到保持固有节律的 窦性窦性 P波融合于波融合于 QRS波的不同部位波的不同部位 。遇合适机会可发生心室夺获。遇合适机会可发生心室夺获。 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （三）非阵发性心动过速（三）非阵发性心动过速 ： 实际上是加速了的房性、交界实际上是加速了的房性、交界 性或室性自主心律，其频率比窦性或室性自主心律，其频率比窦 性心律快，比阵发性心动过速慢性心律快，比阵发性心动过速慢 。 交界性的频率为交界性的频率为 70 130 次次 /分，室性的频率为分，室性的频率为 60 100 次次 /分。一般没有阵发性发作分。一般没有阵发性发作 与终止的特点，但也不尽然。与终止的特点，但也不尽然。 （四）尖端扭转型室性心动过速（四）尖端扭转型室性心动过速 ： 是较为严重的一种室性心律失是较为严重的一种室性心律失 常。发作时呈室性心动过速特征常。发作时呈室性心动过速特征 ，只是增宽变形的，只是增宽变形的 QRS波群围绕波群围绕 基线不断扭转其主波的正负方向基线不断扭转其主波的正负方向 。 每约连续出现每约连续出现 3 10个同类个同类 的波之后就会发生扭转，翻向的波之后就会发生扭转，翻向 对侧。对侧。 扭转性室速扭转性室速 四、扑动与颤动四、扑动与颤动 l扑动和颤动的电生理特点是心肌 的兴奋性增高和不应期缩短，同 时伴有一定的传导障碍，形成环 形激动和微折返 （一）心房扑动（房扑）：（一）心房扑动（房扑）： 心心 电图特点是：无正常电图特点是：无正常 P波，代之连波，代之连 续的大锯齿状续的大锯齿状 F波（扑动波），波（扑动波）， F 波间无等电位线，波幅大小一致波间无等电位线，波幅大小一致 ，间隔规则，频率为，间隔规则，频率为 240 350次次 / 分，大多不能全部下传，而以分，大多不能全部下传，而以 2:1 或或 1:1下传，故心室律规则。下传，故心室律规则。 心房扑动（呈心房扑动（呈 21 下传）下传） （二）心房颤动（房颤）：（二）心房颤动（房颤）： 心电图特点是各导联无正常心电图特点是各导联无正常 P波波 ，代之以大小不等形状各异的，代之以大小不等形状各异的 f 波（纤颤波），心房波（纤颤波），心房 f波的频率波的频率 为为 350 600次次 /分，心室律绝对分，心室律绝对 不规则。不规则。 QRS波一般不增宽，若是波一般不增宽，若是 前一个前一个 R-R间距偏长而与下一间距偏长而与下一 个个 QRS波相距较近之处，出现波相距较近之处，出现 一个增宽变形的一个增宽变形的 QRS波，是房波，是房 颤伴有室内差异传导。颤伴有室内差异传导。 心房颤动心房颤动 （三）心室扑动与颤动（室（三）心室扑动与颤动（室 扑、室颤）：扑、室颤）： 室扑的心电图特室扑的心电图特 点是无正常点是无正常 QRS-T波群，代之以波群，代之以 连续快速而相对规则的大振幅连续快速而相对规则的大振幅 波动，频率达波动，频率达 200 250次分，次分， 心脏失去排血功能。心脏失去排血功能。 室扑常不能持久，不是很快室扑常不能持久，不是很快 恢复，便会转为室颤而死亡。往恢复，便会转为室颤而死亡。往 往是心脏停跳前的短暂征象。室往是心脏停跳前的短暂征象。室 颤在心电图上颤在心电图上 QRS-T波群完全消失波群完全消失 ，出现大小不等、极不匀齐的低，出现大小不等、极不匀齐的低 小波，频率达小波，频率达 200 500次分。次分。 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 五、传导阻滞五、传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位 分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻 滞、房室传导阻滞和室内阻滞。滞、房室传导阻滞和室内阻滞。 就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为 I度（传度（传 导延缓）、导延缓）、 II度（部分激动发度（部分激动发 生漏搏）、生漏搏）、 III度（传导完全中度（传导完全中 断）。就变化过程，可分为永断）。就变化过程，可分为永 久性、暂时性、交替性及渐进久性、暂时性、交替性及渐进 性。性。 （一）窦房传导阻滞（一）窦房传导阻滞 普通普通 心电图机尚不能直接描记出窦房心电图机尚不能直接描记出窦房 结电位，故结电位，故 I度窦房阻滞不能观察度窦房阻滞不能观察 到，到， III度窦房阻滞难与窦性静止度窦房阻滞难与窦性静止 相鉴别。相鉴别。 lII度 I型窦房阻滞： P-P间期逐渐缩 短，直到脱落一次 P_QRS_T波群，脱 落后 P_P间期又突然延长 II度度 II型窦房阻滞出现心型窦房阻滞出现心 房、心室漏搏间歇，这一长间房、心室漏搏间歇，这一长间 歇恰等于正常窦性歇恰等于正常窦性 P-P的倍数。的倍数。 此称此称 MorbizII型，较易诊断。型，较易诊断。 II度度 II型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞 房内阻滞： 心电图表现与左房大相一 致 （二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 1、 I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 主要表现为主要表现为 P-R间期延长，在成间期延长，在成 人若人若 P-R0.21s ， 则可诊断为则可诊断为 I度房室传导阻滞。或两次检测度房室传导阻滞。或两次检测 0.04秒秒 I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（ P-R间期间期 0.27s） 2、 II度房室传导阻滞度房室传导阻滞 ： 部分部分 P波后波后 QRS波脱漏，分两波脱漏，分两 种类型。种类型。 I型，型， 亦称亦称 Morbiz I型房室型房室 传导阻滞，表现为传导阻滞，表现为 P波规律地出波规律地出 现，现， P-R间期逐渐延长（通常每间期逐渐延长（通常每 次的绝对增加数多是递减的），次的绝对增加数多是递减的）， R_R间期逐渐缩短。间期逐渐缩短。 直至一个直至一个 P波后脱漏一个波后脱漏一个 QRS波群，漏搏后传导阻滞得到波群，漏搏后传导阻滞得到 一定恢复，一定恢复， P-R间期又趋缩短，间期又趋缩短， 之后又复逐渐延长，如此周而之后又复逐渐延长，如此周而 复始地出现，称为文氏现象。复始地出现，称为文氏现象。 II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（ I型）型） II型，型， 又称又称 Morbiz II型，型， 表现为表现为 P-R间期恒定（正常或延间期恒定（正常或延 长），部分长），部分 P波后无波后无 QRS波群。波群。 II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（ II型）型） 连续出现两次或两次以上连续出现两次或两次以上 的的 QRS波群脱漏者，称高度房室波群脱漏者，称高度房室 传导阻滞，例如传导阻滞，例如 31 、 41 房房 室传导阻滞等。室传导阻滞等。 3、 III度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 又称完全性房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞， P波波 与与 QRS波毫无相关性，各保持自波毫无相关性，各保持自 身的节律，房率高于室率，常伴身的节律，房率高于室率，常伴 有交界性（多见）或室性逸搏。有交界性（多见）或室性逸搏。 心房颤动时，如果心室律心房颤动时，如果心室律 慢而绝对规则，也应该诊断为慢而绝对规则，也应该诊断为 心房颤动合并心房颤动合并 III度房室传导度房室传导 阻滞。阻滞。 III度房室传导阻滞度房室传导阻滞 （三）束支与分支传导阻滞（三）束支与分支传导阻滞 可根据可根据 QRS波群的时限是否波群的时限是否 大于大于 0.12s而分为完全性与不完而分为完全性与不完 全性束支传导阻滞。全性束支传导阻滞。 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（ RBBB）：）： 右束支细长，由单侧冠状动脉分右束支细长，由单侧冠状动脉分 支供血，故传导阻滞多见。心电支供血，故传导阻滞多见。心电 图表示如下图表示如下 ： （ 1） QRS波群时波群时 限限 0.12 s； （ 2） QRS波前半部接近正常，后半波前半部接近正常，后半 部在多数导联，如部在多数导联，如 I、 II、 aVL、 aVF、 V4、 V6等表现为具有宽而有等表现为具有宽而有 切迹的切迹的 S波其时限波其时限 0.04 s； aVR导导 联呈联呈 QR型，其型，其 R波宽而有切迹，最波宽而有切迹，最 有特征性变化的是有特征性变化的是 V1导联，呈导联，呈 rsR 型的型的 M波形；波形； （ 3） V1,2导联导联 ST段轻度压低段轻度压低 ， T波倒置。波倒置。 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（ LBBB） ： 左束支粗而短，由双侧冠状左束支粗而短，由双侧冠状 动脉分支供血，不易发生传导动脉分支供血，不易发生传导 阻滞，如有发生，多为器质性阻滞，如有发生，多为器质性 病变所致。病变所致。 心电图表现：心电图表现： （ 1） QRS时限时限 0.12 s； （ 2） I、 V5、 V6导联导联 q波减小或波减小或 消失，消失， V1,2导联常呈导联常呈 QS形，或形，或 有一极小有