重症医学资质培训课件休克

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 20091 休 克 中山大学附属第一医院 重症医学科 管向东 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 学习目标 熟悉休克的定义 掌握休克的分类 熟悉休克复苏的监测与评估 熟悉休克复苏的管理原则 掌握血管活性药物的使用 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 休克的定义 由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的急性循 环功能衰竭。 以 器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质 利用障碍、进行性发展的病理生理过程 为特征 ， 以 微循环 灌注不足和细胞代谢与功能障碍 为主要表现 的临床综合征 。 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 休克 - 总是有原发病的表现 可以伴随低血压表现 组织灌注不足以满足组织对氧的需求 伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状 ；少尿；（乳酸性）酸中毒等 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 休克的分类 1 低血容量性休克 2 分布性休克 (感染性、神经源性、过 敏性等 ) 3 心原性休克 4 梗阻性休克 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 原因：外源性（显性）和 /或内源性（不显性）容量丢失 心排血量减少 前负荷减少，充盈压降低 体循环阻力（代偿性）增加 低血容量性休克特征： * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺 皮质功能不全，最常见感染性休克 心排血量正常或增加 前负荷 /充盈压正常或降低 体循环阻力减少 分布性休克特征： * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭 前负荷或充盈压增加 每搏心排血量减少，心排血量减少 体循环阻力（代偿性）增加 心原性休克特征： * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 常见于心包缩窄或填塞、张力性气 胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉 瘤等。 心排血量减少 体循环阻力（代偿性）增加 前负荷或充盈压随病因而不同 梗阻性休克特征： * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 正常微循环 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 微循环缺血期：少灌少流 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 微循环淤血期：多灌少流 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 弥漫性血管内凝血期：不流不灌 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 代谢异常 代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成 为能量的主要途径，能量供给不足。 代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降， 体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 糖元代谢 细胞浆 糖元 -葡萄糖 -丙酮酸 2ATP 乳 酸 无氧糖酵解 有氧糖酵解氧化 线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸循环 Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内脏继发性损害 肺：急性呼吸窘迫综合征（ ALI/ARDS） 肾：急性肾功能损害 心：缺血再灌注损伤 脑：意识障碍 肝：肝功能不全 胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现 /最迟恢复 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 传统临床监测指标 血乳酸 SVO2 /ScVO2 局部组织灌注指标 微循环障碍影像监测 * 休克复苏的监测与评估 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 1.传统临床监测指标 血压血压 心率心率 尿量尿量 神志神志 毛细血管充毛细血管充 盈状态盈状态 皮肤灌注皮肤灌注 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 1.传统临床监测指标 50%85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组达到传统指标后的休克患者仍然存在组 织低灌注，最终仍可能导致患者织低灌注，最终仍可能导致患者 MODS、死亡、死亡 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有 一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终 点目标（级点目标（级 ） Scalea TM,et al. Crit Care Med. 1994;20:1610-1615. 低血容量休克复苏指南 (中华医学会重症医学分会 2007) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 传统临床指标 -压力 中心静脉压 (CVP)和肺动脉楔压 (PAWP) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 CVP/PAWP是压力指标 ,不能反应组织灌注 /缺氧 即使在健康志愿者中 ,CVP和 PAWP也与心室充盈程度无必然 关联 因此 ,单一 CVP和 PAWP测量值的价值有限 正常值 Kumar A,Crit Care Med. 2004;32:691-699. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 -1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000 实际容量平衡 （ ml/m2） CVP（ mmHg） 有太多的因素参与压力的形成，使用 CVP判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低 CVP，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高 CVP时，未必不存在容量缺陷 Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A. Textbook of Critical Care, 4 th ed, Science Press, 2001, 110 实际血容量平衡与实际血容量平衡与 CVP监测结果监测结果 25 10 0 -600 -400 -200 0 +200 +400 +600 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者 5项研究中 3项研究证明 RAP没有意义。虽然另外 2项证明 RAP低比高具有指示扩容价值 ，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 -推荐意见 21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血 乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关 ，复苏效果的评估应参考这两项指标。（ C级 ） 低血容量休克复苏指南 (中华医学会重症医学分会 2007) 2.血乳酸 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关 24小时内恢复正常者，小时内恢复正常者， 生存率为生存率为 100 24 48小时为小时为 78 48小时仅为小时仅为 14 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 全身组织是否缺氧全身组织是否缺氧 : -是休克更为敏感的监测指标是休克更为敏感的监测指标 氧需要 OXYGEN DEMAND 氧耗 OXYGEN CONSUMPTION 氧输送 OXYGEN DELIVERY 3. SVO2 /ScVO2 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumptio n 20 vol % = 20 ml/dl 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 65-75% VO2 Stress Pain Hyperthermia Shivering Work of breathing DO2 PaO2 Hgb Cardiac Output DO2 PaO2 Hgb Cardiac Output VO2 Hypothermia Anesthesia Decrease work of breathing - SvO2 or ScvO2 + 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 pHi和和 PgCO2 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有 早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相 关性关性 PgCO2或或 P(g-a)CO2值越大值越大 ,组织缺血越严重组织缺血越严重 4.局部组织灌注指标 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 4.局部组织灌注指标 一项 sepsis大样本前瞻性研究却发现 ,即使维持胃黏膜 pHi 大于 7.30,病死率也未获得显著降低 (38.5%vs39.6%)。 尽管测定 pHi可以了解组织氧合 ,但是能否作为休克病人指 导治疗的指标尚不确定 GOMERSALLC D. Crit Care Med,2000， 28:607-614. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 正交正交 偏振光谱成像偏振光谱成像 (OPS) 5.微循环障碍 直接证据 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像 (OPS) 直接证据 正常 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像 (OPS) 直接证据 休克 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 白蛋白 血浆 ? 明胶 胶体液晶体液 林格氏液 生理盐水 右旋糖苷羟乙基淀粉 改良液体明胶 HES200/0.5 HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽 天然胶体 人工胶体 休克的管理 -选择液体 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 液体复苏为主 -晶体液 /胶体液 晶体液的初始选择 : 乳酸林格氏液 /生理盐水 (注意高氯性酸中毒 ) 根据液体丢失情况选择液体 (血与血制品 ,晶体液 /胶体液 ) 通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未 开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药 低血容量性休克管理基本点 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 分布性休克管理基本点 有效循环容量复苏 容量复苏后仍有低血压者 ,使用血管活性药物 / 血管加压素 MAP 60 mm Hg时 ,可使用血管加压素 病因治疗 * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 感染性休克早期 (6H)复苏目标 平均动脉压（ MAP） 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/hr 中心静脉压（ CVP） 8 12mmHg 混合静脉氧饱和度（ SvO2） 70% * 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 如果低血压较严重 (SP80mmHg)可使用 血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压 如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧 适时邀请心脏专科会诊 心原性休克管理 基本点 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病因治疗