门脉高压症外科进展

门脉高压症外科进展 （ 2003） 南京大学医学院附属鼓楼医院 普 外 科 潘一明 门静脉压力的概念 l 正常门静脉压力： 510mmHg； l 门脉高压症时门静脉压力： 12mmHg； l PH时门静脉血流量减少，甚或离肝血流 ； l PH时门静脉血流阻力增大，病理性分流 ； 静脉压力测量 l 直接法：术中测压， 经皮经肝测压， 经颈静脉经肝测压， 经皮经脾测压； l 间接法：经股静脉测肝静脉楔压 ， 经食管测压； 分类 l 肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵 状变，脾静脉血栓形成，内脏动静脉瘘 ，原发性热带脾肿大； l 肝内性：窦前性：作用在肝小静脉； 窦性：作用于肝窦； 窦后性：作用于中心小静脉； l 肝后性： Budd-chiary Syndrome， 肿瘤侵 犯，狭窄性心肌炎，严重三尖瓣返流； 发病机制 l 阻力增加 机制 (Backward force,后向 ) 肝内外门脉阻力增加 +肝内 A-V分流 =门 静脉高压 ; l 内脏血流量增加 机制 (Foreward force,前向 ) 内脏血管扩张 +门静脉血流量增加 +心输 出量增加 +血容量增加 +细胞因子的扩张 作用 =病理生理学的三高 :高动力 ,高压力 , 高氧合 (递质学说 ,神经反射学说 ); 血管活性因子 l 血管扩张因子 : 胰高血糖素 ,前列腺素 ,P物质 ,腺苷 ,心钠 素 ,组织胺 ,胆酸 ,VIP,r-氨基丁酸 ,内毒素 ,TNP-a,NO等 ; l 血管收缩因子 : 去甲肾上腺素 ,5-羟色胺 ,内皮素 ,血管紧 张素 II,血管加压素等 ; 活体肝脏体积（省四市三） l 1、正常人：活体肝脏体积 =700cm3/m2 ； l 2、 肝炎后肝硬化：活体肝脏体积 =500cm3/m2； l 3、 300 cm3/m2活体肝脏体积 500cm3/m2 ： 能耐受手术，术后并发症能纠正； l 4、活体肝脏体积 =300cm3/m2： 不能耐 受手术，术后并发症不易纠正； 门脉系统血氧分压 l 1、正常人：门脉系统血氧分压近似 静脉 系统 ； l 2、肝炎后肝硬化：门脉系统血氧分压近 似 动脉系统 ； l 3、肝炎后肝硬化： 越近出血部位的血氧 分压越高 ； 门体侧枝循环 (病理性分流 ) l 胃左静脉与腔静脉间 ; l 直肠上静脉与痔静脉间 ; l 脐静脉与腹壁、胸壁静脉间 ; l 胃后静脉与腹膜后静脉丛间 ; l 最多报道 12条 (日本 ); 食道静脉曲张出血 l 30%左右 的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲 张 ; l 30%左右 的食道静脉曲张病人发生出血 ; l 30%左右 的食道静脉曲张出血病人死于第一次 大出血 ; l 30%左右 的食道静脉曲张出血病人在三个月内 发生再出血 ; l 食道静脉曲张病人每次再出血的死亡率为 30% 左右 ; l 预防再出血的手术在三个月内进行疗效最好 ; 食道静脉曲张出血的 危险因素 l 重度食道静脉曲张 ; l 胃镜下的红色征 ; l 严重腹水 ; l 酒精性肝硬化继续饮酒者 ; l 增加门静脉压力的因素 :高脂肪高蛋白流 质饮食 ,暴饮暴食 ,便秘等 ; l 粗糙食物 ; 食道静脉曲张出血的 La Places 定律 l T： 曲张静脉壁张力； l TP： 静脉壁压力； l r: 曲张静脉半径； l W： 曲张静脉厚度； l T=TP*r/W 静脉曲张出血的药物治疗 l 血管收缩剂 (血管加压素，生长抑素等 ); l 血管扩张剂 (硝酸甘油等 ); l 二者合用 :副作用加大 ; l 一般用药原则 ; 初次 食道静脉曲张出血的 预防 l 药物治疗 : B受体阻滞剂 (心得安 )? l 内镜治疗 : 硬化剂 ?套圈 ?硬化 +B受体阻滞剂 ? l 外科治疗 : 预防性分流术 ?预防性断流术 ?肝移植 ? 急性大出血的处理 l 基本处理 ; l 内镜治疗 ; l 药物治疗 ; l 三腔二囊管 ; l TIPS; l 急诊手术 ; 再出血 l 是影响长期生存率的主要因素 ; l 最危险的时期是出血后的六个月以内 ,尤 其是最初几周内； l 预防措施应在出血控制后尽早开始； 再出血的预防 l 内镜治疗； l 药物治疗； l 内镜 +药物治疗； l TIPS； l 择期外科手术； 手术治疗 l 分流术； l 断流术； l 减流术； l 联合断流术； l 分流 +断流术； l 保留病理性分流的联合断流术； l TIPS； l OLT； 保留病理性分流的联合断流术 （一） l 保留病理性、代偿性分流： 最合理的分流 ； l 离断门奇交通枝的穿通枝： 最危险的血管 ； l 纠正门静脉高压： 最重要的食道静脉