论伤寒与温病

论伤寒与温病论伤寒与温病 黑龙江省中医研究院 张 琪 伤寒与温病为祖国医学论治 外感病两大流派，二者的关系是 中医界长期以来争论不休的问题 之一。一则认为伤寒与温病有别 ，不能强求统一；一则认为温病 是伤寒的延续，寒温应该统一。 一、伤寒与温病的形成和发展一、伤寒与温病的形成和发展 伤寒与温病均溯源于内经、 难经，当时的温病概括在伤寒之 内。张仲景伤寒论虽以伤寒命名 ，而在太阳篇中分别列举了伤寒、中 风、温病的证候可见该书中所称之伤 寒有广义和狭义之分，而两者之分在 于外邪性质的不同，即寒与温的不同 。 q 素问 六元正纪大论曰： “ 寒气行，雨乃降，民病寒交热中 ” ， “ 气大凉交至，寒气行，因而民病寒 ” 。 此属寒邪，即狭义的伤寒。 q “ 气乃大温，草乃早荣，民乃厉 ，温病乃作 ” ， “ 寒乃去，候 乃太温 温病乃起 ” 。 此外邪性质为温，因而民病温厉， 为热性传染病最早记载。 伤寒论有不少条文，系温病用 辛温解表而致误。 v“ 若发汗已，身灼热者，名风温 ” v“ 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而 喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石 膏汤 ” ， v“ 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解 ，脉洪大者，白虎加人参汤主之 ” 。 q晋王叔和脉经论述了伤寒与温病 的不同脉象。 q隋 巢元方诸病源候论有伤寒、 时气、温病，斑毒症病诸候，从证候 学进行了系统阐发。 q千金方，外台秘要二书中载 有较多防治温病的方剂。 由此可见，伤寒与温病起源于 内经，而后汉、唐、晋历代医家在 内经基础上，对病因学、证候学 、治疗学等认识皆有较大进展。其中 张仲景伤寒论系统地总结了一套 理、法、方、药规律，从而奠定了祖 国医学治疗热性病的基础。 金元时期我国医学出现了百家争鸣 的新局面，促进了伤寒、温病学突飞猛 进的发展。 q刘河间创立了 “ 六气皆从火化 ” 的观点 ，明确主张 “ 热病只能作热治，不能从 寒医 ” 创立了双解散、凉膈散等表里双 解法。 q成无己对伤寒论详加注解，著有 注解伤寒论、伤寒明理论。 明清时期，温病有了飞跃的发展。 q吴又可创立了戾气自口鼻而入的病因学 说，提出 “ 非风、非寒，非暑、非温， 乃天地间别有一种异气所感 ” 。 q杨栗山认为属于杂气为害，戾气、杂气 非六淫之气，乃天地间别有一种异气。 q吴氏、杨氏突出的贡献是对疫毒致病的 认识，并总结出一套行之有效的理法方 药的治疗规律。 明清时期可谓温病学鼎盛时期。 以叶桂、薛生白、吴瑭、王孟英等为 代表的温病学家，提出了卫气营血辨 证和三焦辨证等，创造了许多行之有 效的方药，大大丰富了外感温热病的 辨证论治内容，从而形成了温病学派 ，与伤寒论学派相媲美，构成了 祖国医学外感热病的诊疗体系。 二、六经与卫气营血、三焦辨证二、六经与卫气营血、三焦辨证 伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和 八纲定性为基础，外邪由表入里，由经 络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪 传变层次与治疗规律。温病的卫、气、 营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外 感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦 的浅深层次和治疗规律。伏气温病则由 里达外，由血 营 气 卫，与外感温 病正好相反。 六经、卫气营血、三焦辨证都反映 了外感病证治规律，有些是相同的，有 些则是相互补充的。 伤寒太阳表证与温病卫分证，虽有表寒 、表热的不同，但皆属表证，在病位上 并无差异。 伤寒阳明病为里热实证，与温病中焦气 分实热证又是一致的。 伤寒少阳半表半里与温病邪入膜原气分 证又相同。 温病中焦寒证与伤寒太阴病亦相符。 温病传入下焦与伤寒少阴厥阴二经证多 有近似。 如伤寒少阴病从热化之黄连阿胶汤证与 温病传入下焦灼伤阴液相类似，伤寒少 阴阳虚用真武汤、四逆汤等，温病下焦 阳虚、舌白身痛、足跗浮肿，用鹿附汤 、安肾汤等，病位相同，方义亦无异。 伤寒论厥阴病中乌梅丸、白头翁汤 等皆为温病下焦所采用，又温病条辨 “ 久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞 心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅丸主之 ” 。 “ 噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似 闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。 ” 伤寒六经、温病三焦、卫气营血 辨证并不矛盾，而是一脉相承。而温 病学又在许多方面补充了伤寒之不足 ，伤寒详于寒略于温，温病详于温略 于寒，六经与三焦、卫气营血辨证各 有所长，有一致性也各有不足之处， 两者不可偏废。 三、对寒温统一的看法三、对寒温统一的看法 伤寒与温病既然同是外感病，后者 是前者的延续和发展，无疑二者是可以 统一的。伤寒与温病既然同是外感病， 后者是前者的延续和发展，无疑二者是 可以统一的。但是温病本身也存在各种 流派，内容非常丰富。 如叶天士外感温热论、吴鞠通温 病条辨，王孟英的温热经纬，薛 生白温热论，余师愚疫疹一得 ，雷丰时病论。 吴又可温疫论，阐发外感戾气而致 病、邪伏膜原证有九传之论。 戴麟郊著广温热论，倡五兼十夹学 说。 杨栗山伤寒温疫条辨更明于辨疫， 力倡杂气为病，列以升降散为主的十五 方，以苦寒泻热解毒为法。 柳宝诒温热逢源，突出了邪伏少阴 ，伏气为病，论多精湛。 张风逵伤暑全书、王孟英霍乱论 等各家学说林立，反映了各自的特点 ，形成了温病学说，存在着各种流派绝 非一家所能替代。 如果能撰写一部外感病专著，能熔 各家学派之特长于一炉，将是对中医治 疗急性热病一大贡献。不然只将温病 条辨或外感温热论与伤寒论 某些内容合二而一，称之为寒温统一， 势必挂一漏万，因叶、吴只能是代表一 家之言，上述温病学家见仁见智，各有 千秋，对其不同的学术观点，应兼容并 蓄，使之共存并发扬光大，不能强求统 一而遗弃精华。 四、寒温纵横与展望四、寒温纵横与展望 外感六淫性质不同，在表或侵犯上 焦应针对其外邪性质不同论治，如伤寒 温病在表，有辛温、辛凉解表之不同， 辛温解表宜桂枝汤、麻黄汤，辛凉解表 宜桑菊饮、银翘散。 外邪性质不同，发病初期治疗有别 ，及其传变以后随证候施治，则无甚差 别。俞根初通俗伤寒论虽以伤寒命 名，其中囊括温病在内。 温病的辨证、方剂治疗大大地丰富 了外感热病的内容，较伤寒论有了 大的发展。 如热病出现神昏谵语，伤寒论有经 证、府证，分别用白虎汤、承气汤治疗 ； 温病增补了热闭心包、神昏谵语，舌 红绛，脉细数，用清心开窍法，安宫牛 黄丸、局方至宝丹或紫雪丹类治疗； 浊痰蒙闭心包出现神识如蒙，昏聩不语 ，用豁痰开窍法之菖蒲郁金汤等治疗； 再如清营泄热的清营汤、气营两燔的增 减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮，具有 清热解毒化斑之功效，在临床应用上效 如桴鼓。 仲景之金匮 痉湿喝篇论湿， 只有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤证等寥寥 数方，温病学则有一系列湿证的阐发， 包括内湿、外湿、湿热、寒湿等，内容 极为丰富。 如用三仁汤、薏苡竹叶散淡渗利湿，宣 展气机； 湿邪伤表，阳为湿困用辛开温散、芳香 化湿之三物香薷饮； 湿热阻于膜原用疏利辛开化湿之达原饮 等； 湿阻中焦，证见身热不扬、汗出不解、 渴不欲饮、胸闷泛恶、苔白腻等，治用 辛开苦降、芳香利湿法，如吴鞠通氏之 五加减正气散，王孟英氏之甘露消毒丹 等。 薛生白湿热病篇对湿热病阻于卫分 、气分、入络、在表、在里等条分缕析 ，辨证论治尤为精湛。 温病学在辨证上也较伤寒论时 代大有进步，伤寒论仅有少数舌苔 的记载。 温病学辩证舌脉并重，尤其突出舌诊的 重要地位，如从舌质的红绛辨为邪入营 分、血分，白苔绛底为湿遏热伏，察舌 之润燥腐腻老嫩等以辨表里寒热。 还有观察斑疹、白培色泽的荣枯等，皆 为温病所独创。 温病学在伤寒论的基础上有突 飞猛进的发展，形成了祖国医学外