颅脑损伤ppt课件_1

颅脑损伤的急救 颅脑损伤的特点 n 颅脑损伤多见于交通事故、火器伤、坠落 伤、跌倒、锐器伤、钝器伤等。随着现代 工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展 ，颅脑损伤的比例明显上升。 n 病情复杂多变 ，是临床救治的重点。 开放性颅脑损伤 :出血、骨折、脑组织 膨出等救治不及时危及生命。 闭合性颅脑损伤判断不准确，延误救 治时机，导致不良后果。 头皮各层示意图 颅脑损伤的分类 n 颅脑损伤分为： 头皮损伤 、 颅骨损伤 、 脑损伤。 三者可单独发生也可合并发生； 最重要的是脑损伤。 * 4 头皮损伤头皮损伤 头皮血肿：多因钝器伤所致，按 血肿存在于头皮不同的解剖部位可分 为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜 下血肿。 * 5 头皮血肿的治疗 n 头皮下血肿无需特殊处理。 n 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者 12周可自行吸收，较大者 46周才吸 收。需加压包扎，为避免感染，一般 不穿刺抽吸。 n 要考虑到可能有颅骨损伤、脑损伤 * 6 头皮裂伤 n 多由锐器或钝器所伤，此种伤由于头皮血 运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的 致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大， 但出血较多，可休克。 n 治疗：现场压迫止血，争取短时间内清创 缝合。注意检查伤口深处有无骨折情况。 头皮血运丰富，一期缝合 24小时内均可进 行。 * 7 头皮裂伤 头皮撕脱伤 n 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜 一并撕脱所致，可导致失血性休克或 疼痛性休克。 n 治疗：急救时无菌包扎，压迫止血、 抗休克、清创、抗感染，头皮清洁包 好，低温保存送医院，争取再植。 * 9 颅骨损伤 按部位分 颅盖 与 颅底骨折 按形态分 线性 与 凹陷性骨折 按是否与外界相通分 开放性 与 闭合 性骨折 * 10 颅骨线性骨折 颅底骨折 * 13 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨，伴有鼻出血 、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼 眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气 颅，甚至损伤嗅、视神经 。 颅中窝骨折 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后 1-2日出现乳突皮下淤血斑，如骨折 在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕 骨大孔处可有后组颅神经的损害 * 15 颅骨凹陷性骨折 脑损伤的分类 n 1.按受伤时的症状： 原发性脑损伤 继发性脑损伤 n 2.按脑组织与外界相通： 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 n 3.按伤情轻重： 轻型脑损伤 中型脑损伤 重型脑损伤 原发性脑损伤 n 脑震荡 n 脑挫裂伤 n 脑内血肿 n 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 脑内血肿 继发性颅脑损伤 n 脑水肿 n 颅内血肿： 根据部位分： 硬膜外血肿、硬膜下血肿、 脑内血肿、脑室内血肿。 根据时间分： 急性（ 3天），亚急性（ 3-21 天）， 慢性（ 21天以上）。 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 脑损伤的分级 n 一 .按伤情轻重： 轻型 （ 级） 昏迷 6小时 意识障碍逐 渐加重 有明显的神经系统阳性体征和生命体 征改变 n 二 .按 Glasgow昏迷评分： 哥拉斯格昏迷评分及分级 睁眼反应（ E4) 言语应答反应（ V5) 肢体运动（ M6） 主动睁眼 4 回答正确 5 按指令运动 6 呼叫睁眼 3 回答有错误 4 刺激能定位 5 刺激睁眼 2 语无伦次 3 刺激时躲避 4 无反应 1 单音节 2 刺激时屈曲 3 无反应 1 刺激时过伸 2 无肢体运动 1 轻型 13-15分 ,中型 8-12分 ,重型 3-7分 颅脑损伤的临床表现 n 轻型颅脑损伤：神志清楚，能正确回答问 题，头痛、恶心、呕吐等 n 中型颅脑损伤：精神淡漠、不愿说话、嗜 睡，烦躁不安、剧烈头痛、头晕，恶心、 呕吐 n 重型颅脑损伤：昏迷、躁动不安或完全不 动、剧烈呕吐、偏瘫或瘫痪、呼吸困难、 大小便失禁 颅脑损伤的临床表现 n 颅底骨折：耳鼻流血性液 n 合并脊柱骨折脊髓损伤：四肢或下肢肌 力减弱或瘫痪 n 复合伤：多发性肋骨骨折引起胸部反常 呼吸、血气胸导致呼吸困难，肝脾肾损 伤引起腹部膨隆、休克 颅脑损伤的询问要点 n 了解受伤原因、时间、暴力大小、 着力部位 n 了解伤时意识状态、有无呕吐及频 度、有无癫痫及次数 n 了解有无现场抢救及措施 冲击伤损伤机制 减速性损伤机制 颅脑损伤的诊断 n 分析病史，受伤机制 减速性损伤有对冲伤 n 意识变化：持续昏迷 昏迷 -清醒 -昏迷 昏迷 -清醒 n 瞳孔变化：双侧缩小 桥脑损伤 单侧散大 -散大侧硬膜外、下血肿 n 椎体束征存在（痉挛性瘫、腱反射亢进、病理 反射） -脑挫裂伤、颅内血肿 n 去大脑僵直：脑干损伤 瞳孔散大的鉴别 n 脑疝：瞳孔散大、固定，直接、间接光 反射均消失，病人昏迷 n 动眼神经损伤：眼睑下垂、神志清，直 接、间接光反射均消失 n 视神经损伤：神志清、直接光反射消失 、间接光反射存在 院前急救的意义 n 院前急救可以尽早开始基础生命支持和 抗休克处理，避免低血压、脑缺氧，减 少颅内高压及急性脑膨出的发生。正确 适时的转运方式，避免、延缓脑疝的发 生，有效控制病情的恶化，为后续治疗 创造了有利条件，改善重型颅恼损伤患 者的预后。 院前急救的意义 缺乏急救知识、无有效院前急救的患 者死亡明显高于院前经过急救的患者。 典型实例：搬运时颠簸过大、不注意 头部保护，可以导致颅内出血加重，甚至 出现脑疝而危及生命；舌后坠、痰液未及 时清除导致呼吸道堵塞加重缺氧；长时间 的脑缺氧、脑水肿，未及时用药，导致使 患者重残、植物状态。 颅脑损伤的院前急救 n 1. 急救中心接到呼救电话 ,必须快速反应、 快速到达现场 。 现场急救的原则：重点了解病情，系统而 简要地检查伤员全身情况，立即处理危及 伤员生命的病症，迅速脱离现场，转送医 院进一步诊治和复苏。 颅脑损伤的院前急救 现场问诊： 要迅速、突出重点、不影响伤情检查 n 1. 受伤时间： n 2. 受伤方式以及着力部位：对判断伤情 很重要。 n 3. 意识情况：伤后有无昏迷、持续时间 。 n 4. 其他：有无呕吐、肢体抽搐等情况。 颅脑损伤的院前急救 伤情的初步检查： n 一看：呼吸、面容、表情、瞳孔、伤口 n 二摸：脉搏、肢体感觉等 n 三听：血压、疼痛呻吟、病情经过 n 确保观察全面、准确评估 n 重点是检测生命体征，最短时间内明确 有无颅脑、胸腹致命伤 颅脑损伤的院前急救 n 2. 做好气道管理 :颅脑损伤由于昏迷、呕 吐物、外伤出血等均可造成误吸而导致 呼吸道梗阻窒息。因此保持气道通畅是 急救过程中所采取的首要措施。 n 具体措施：用手指清除口腔内异物、开 口器撬开下颌放置牙垫、托起下颌、放 入口咽通气道、将舌牵出口外、气管插 管，病人侧卧位或侧俯卧位。 颅脑损伤的院前急救 n 3.控制出血严重的多发伤：严重创伤性 或失血性休克患者的伤后 “黄金六十分 钟 ”内，前十分钟是决定性时间，被称 为 “白金十分钟 ”.这段时间内如果伤员的 出血被及时控制，呼吸道通畅，病情稳 定，可避免患者死亡。 头部伤口止血的方法：加压包扎止血、指 压动脉止血 颅脑损伤的院前急救 n 脑组织膨出的处理：膨出物周围加垫 (干 净碗、多个无菌敷料、急救包、纱布） ，然后包扎固定 ;禁止还纳内容物，以免 造成颅内感染。 n 颅内异物的处理：固定异物，不轻易拔 出 n 颅骨粉碎凹陷骨折的处理：不加压包扎 n 伤口冲洗：用生理盐水 颅脑损伤的院前急救 n 脑脊液漏的处理：有脑脊液耳、鼻漏病 人，应将其侧向一边，任其流出，并不 断用干净的、干的消毒棉花或纱布将血 液和脑脊液揩干净，禁止冲洗和填塞脑 脊液流出道 。 n 脑脊液漏的判断： 糖定量测定 、 血分析 简易判断法：血性漏出液不凝固可与出 血鉴别 颅脑损伤的院前急救 n 4.建立静脉通道 ,稳定循环系统： 有出血性休克征象迅速建立静脉通 道 ,快速补充血容量，维持有效循环。 失血性休克的扩容与液体量过多引 起脑水肿、颅内压增高是一对矛盾而棘手 的问题，要在具体问题中灵活应用。 补液选择生理盐水 颅脑损伤的院前急救 n 5.降低颅内压：颅脑损伤后两小时内逐 渐出现脑水肿，虽然早期快速输入甘露 醇并应用速尿、激素对降低颅内压有极 好的效果，但应注意甘露醇的副作用。 n 脑疝患者：甘露醇快速静滴 甘露醇在急救中的应用 甘露醇在院前急救中的使用的误区： 1.凡考虑为脑血管意外、脑外伤等就常规使 用 20%甘露醇静滴 颅内出血 6小时后应 用较妥 2.甘露醇使用量过大 半量 125ml安全有效 3.甘露醇静滴过慢 抢救脑疝要求 10分钟 内 4.未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合 并症。 颅脑损伤的院前急救 颅脑损伤有下例情况应考虑 多发伤的存在 ： 颅脑外伤出现休克甚少，尤其在伤后 6小时再逐 渐出现休克，都要考虑多发伤。 肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障 碍。 急性颅脑损伤有短暂呼吸变慢，如持续呼吸时间 延长、出现呼吸窘迫或呼吸困难，则有腹内脏器 出血可能。 颅脑损伤后，有四肢运动功能障碍，则要考虑有 脊柱或脊髓损伤可能。 颅脑损伤的院前急救 n 6. 重型颅脑损伤的急救： 强调争分夺秒，黄金时间内抢救。保持呼 吸道通畅及加强辅助呼吸是急救的首要环 节。对于呼吸微弱处于濒死状态见急救路 程长的患者进行气管插管辅助呼吸。严密 观察是否出现脑疝为院内救治赢得时机。 重型颅脑损伤早期应用纳洛酮，可维持 血压和脑灌注压、减轻脑水肿、改善脑 代谢，特别对脑干外伤造成的昏迷和呼 吸抑制，纳洛酮有快速逆转意识障碍、 解除呼吸抑制的作用。 纳洛酮在院前急救中的应用 颅脑损伤的搬运体位 n 清醒病人 平卧位 n 昏迷病人、呼吸道不通畅或呕吐病人 侧 卧位或侧俯卧位 n 昏迷病人在没有明确有无脊柱损伤的情 况下，一律头颈部颈托固定，保持病人 头颈部与身体同一轴线翻转。 颅脑损伤的转运条件 1.转运途中是否会发生呼吸循环衰竭 2.有无发生脑疝的可能 3.颅内出血或创伤出血是否停止 一般情况下，急性出血的病人 至少要稳定 24小时以上，才有可能往 其它地方转运。 颅脑损伤 转运途中的处理转运途中的处理 1.观察意识状态有无昏迷、清醒再昏迷现 象 2.观察生命体征变化 3.观察瞳孔大小及瞳孔反应情况，出现脑 疝及时抢救 4.无昏迷病人也应禁食、禁水 颅脑损伤 转运途中的处理转运途中的处理 n 转运途中病人突然变得躁动不安，常为 意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑 水肿可能；意识模糊的病人出现躁动， 可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体 位或环境不适引起。 须先找其原因做相应处理，然后才 考虑给予镇静剂、止痛剂。 转运途中发生神经症状的处置转运途中发生神经症状的处置 1.躁动不安：常用镇静剂苯巴比妥纳（ 100毫克 /次）、地西泮（ 10毫克 /次） 2.癫痫发作：轻者表现为局限性抽搐， 重者全身性抽搐甚至窒息死亡，首选 地西泮 10毫克静推，其次苯妥英钠 100 毫克肌肉注射 3.颅内压增高 :转运途中出现躁动、脉搏 洪大心率减慢、呼吸变慢血压增高， 可及时使用甘露醇和呋塞米 轻型颅脑损伤急诊处理 n 1.留急诊室观察 24小时 n 2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体 征 n 3.颅骨 X片 CT n 4.对症处理 n 5.向家属交代有迟发性颅内血肿可能 中型颅脑损伤急诊处理 n 1.意识清楚者留院观察 48-72小时，有 意识障碍者住院 n 2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体 征 n 3. 头部 CT n