中国高血压防治指南（2009年基层版）05061ppt课件

中国高血压防治指南解读 （ 2009年基层版） 淄博市张店区中医院 张 林 高血压的定义 n 在未用抗高血压药的情况下，非同日 3次测量 ， 收缩压 140 mm Hg和（或）舒张压 90 mm Hg， 可诊断为 高血压。 n 患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压 ，血压虽低于 140/90 mm Hg，也应诊断为高 血压。 n 收缩压 140 mm Hg而舒张压 90 mm Hg为 单 纯收缩期高血压 （ ISH）；收缩压 140 mm Hg而舒张压 90 mm Hg的为 单纯舒张期高血 压 。 中国高血压现状 n 中国有 2亿高血压病人 n 城镇 8000万人 n 乡村 1.2亿人 n 城市大医院就诊 2000万人 n 应在城市中小医院就诊 6000万人 n 城镇社区和乡村高血压 1.2亿人 中国高血压现状 n 中国每年由于血压升高而过早死亡 150 万人。 n 中国每年 300万人死于心血管病。 n 亚太队列表明 66%心脑血管疾病发生与 高血压有关。 n 全国每年高血压医药费 400亿元。 中国高血压现状 年 患病率 知 晓 率 治 疗 率 控制率（ % ） 1959 5.1 1980 7.7 1991 12.6 26.3 17.1 4.1 2002 18.8 30.2 24.7 6.1 2007年 辽 宁、河北、江 苏 患病率 25% 其他部分国家血压控制率 收缩压与年龄呈正相关 随着年龄的增长，收 缩压持续升高，而舒 张压有降低的趋势 n 收缩压的升高呈线 性 n 舒张压较平缓地升 高，经过平台期，在 70岁左右缓慢下降。 Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血压血压 (mm Hg) 160 140 120 100 80 60 15-24 34 44 54 64 74 84 99 年龄组年龄组 (岁岁 ) 收缩压收缩压 舒张压舒张压 收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0 5 10 15 0 100 200 300 卒中 心梗 Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险 高血压的检测 n 合格的血压计， 标准规范 的操作。 n 35岁以上首诊应测血压，高血压易患人群 建议每半年测量血压 1次。 n 对初次发现血压增高者应随访评估，多次 测量血压，以明确诊断。 n 非同日 三次测量血压，血压 140和 /或 90mmHg可诊断为高血压。非同日三次， 一般是指间隔 2周测量一次，不是指今日， 明日，后日的非同日。 正确测量血压 n 选择符合标准的水银柱式血压计或电子血压计进行测量 。 n 被测量者最好坐于有靠背的座椅上至少安静休息 5分钟 ，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周 血管病，首次就诊时应 测量四肢血压。 n 袖带的大小至少覆盖上臂臂围的 2/3。袖带下缘应在肘 弯上 2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 n 放气过程中听取柯氏音，柯氏音不消失者，以变音作舒 张压读数 。 n 应间隔 12分钟重复测量，取 2次的平均值记录。如果 2 次读数相差 5mmHg以上，应再次测量，取 3次平均值。 n 动态血压正常参考值： 24小时平均值 130/80 mm Hg ， 白昼平均值 135/85 mm Hg，夜间平均值 125/75 mm Hg。夜间血压值比白昼低 10%20%。 高血压的分级 收缩压（ mmHg) 舒张压 n 正常血压 120 80 n 正常高值血压 120 - 139 80 - 89 n 1级高血压（轻度） 140 159 90 - 99 n 2级高血压（中度） 160 179 100 - 109 n 3级高血压（重度） 180 110 n 单纯收缩期高血压 140 90 高血压危险分层 分 层项 目 1级 高血 压 2级 高血 压 3级 高血 压 无其他危 险 因素 1-2项 危 险 因素 3项危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 并存的临床疾患 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危10年心血管发病的绝对危险低危患者 15%、中危患者 15%20%、高危患者 20%30%、很高 危患者 30%。 将原来的高危和很高危合并为高危。 简化危险分层 分 层项 目 1级 高血 压 2级 高血 压 3级 高血 压 无其他危 险 因 素 1-2项 危 险 因 素 3项危险因 素或靶器官损 害或并存的临 床疾患 低危 中危 高危 中危 中危 高危 高危 高危 高危 危险分层项目 高血 压 危 险 因素 靶器官 损 害 临 床疾患 分 层 项 目 内 容 1级 2级 3级 .年 龄 55岁 65岁 .吸烟 .血脂异常 .早 发 心血管 病家族史（ 50 岁 以前 发 病 ） .肥胖 .缺乏体力活 动 .左室肥厚 .颈动 脉内 膜增厚，斑 块 .肾 功能受 损 .脑 血管病 心 脏 病 肾脏 病 周 围 血管病 视 网膜病 变 糖尿病 （ 2004 中国高血 压 指南是 单 列 项 目） 高血压患者评估的基本要求 n 基本要求 是指 最低要求 n 询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活 动情况，早发心血管病家族史，脑血管病 病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病 ，糖尿病。 n 应当完成血压测量，身高体重 /腰围测量。 n 基本要求检查评估的项目较少，可能低估 了患者心血管病发生的危险；有条件的地 区应按常规要求完成全部化验检查。 高血压患者评估的常规要求 n “常规 ”要求 为 标准要求 ，是指除了基本要求的 指标外，还应完成实验室有关化验检查： n 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油 三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固 醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。 n 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。 n 心电图。 n 糖尿病 和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 。 n 胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等 。 抗高血压治疗的临床益处 n 收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压 危险降低 P 值 危险降低 P值 死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 脑卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23% 0.001 高血压的治疗原则 n 对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应 将其置于疗效和安全性之上。 n 较小的有效剂量 起步 ,并逐渐增加剂量以取得最大 疗效，最少的不良反应，争取 3个月内血压达标。 n 为了有效地防止靶器官损害，要求每天 24小时内 血压稳定于目标范围内，最好使用 长效降压药物 。 n 为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用 两种或多种降压药 联合治疗 。 2级以上高血压为达 到目标血压常需降压药联合治疗。 高血压治疗目标 n 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危 险。 n 要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查 出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异 常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各 种临床情况。 n 血压降至 140/90 mm Hg以下 ，老年患者的收 缩压降至 150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的 高血压患者，降压目标是 130/80 mm Hg以下 。 高血压治疗策略 n 检查患者及全面评估其总危险谱后，判断 患者属低危、中危、高危或很高危。 n 高危患者 ：无论经济条件如何，必须立即 开始对高血压及并存的危险因素和临床情 况进行药物治疗。 n 中危患者：如果患者病情允许，先观察患 者的血压及其他危险因素数周，进一步了 解病情，然后决定是否开始药物治疗，或 由临床医师决定何时开始药物治疗。 n 低危患者：观察患者数月，然后决定是否 开始药物治疗。 非药物疗法 内容 目标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于 6克 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果 每日 1斤左右。 规律运动 每周 35次中量运动 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男 90cm； 女 85cm。 戒烟，限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每 日白酒小于 1两 ; 葡萄酒小于 2 两；啤酒小于 5两。 心理平衡 调节情绪，缓解压力。 高血压药物治疗的时机 n 高危患者立即开始长期药物治疗。 n 中危患者随访 1个月，如平均血压 140/90mmHg，开始药物治疗。 n 低危患者随访 3个月，多次测量血压，如平 均血压 140/90mmHg，考虑开始药物治疗 . n 低于上述数值，则继续监测血压。 主要降压药物选用的临床参考 高血压初始治疗流程 降压药的联合应用 指南推荐下列 4种组合方案： n 钙拮抗剂和 ACEI或 ARB n ACEI或 ARB和小剂量利尿剂 n 钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量 -B n 钙拮抗剂和小剂量利尿剂 n 必要时或者 慎用 下面两种组合方案： 1 小剂量利尿剂和小剂量 -B 2 -受体阻滞剂和 -B 抗高血压药物的联合治疗 传统固定复方制剂 n 我国传统固定复方制剂是当时历史条 件下的产物，尽管其组成成份的合理 性有些争议，但其有明确降压作用， 且价格低廉，故仍可作为其层（尤其 农村）降压药一种选择。 使用中注意 相应组分的禁忌症和不良反应。 特殊人群的降压治疗 n 老年人 ：降压治疗同样受益，应逐步降压，尤 其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现 的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官 损害、心血管病的居多，常需多药合用。 n 大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗 剂、 受体阻滞剂、 ACE-I等抗高血压治疗。 80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得 益，尚有待研究。 特殊人群的降压治疗 n 冠心病 ：稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂 或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时 选用 受体阻滞剂和 ACEI；心肌梗死后患者 用 ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 n 心力衰竭 ：症状少者用 ACEI和 受体阻滞剂 ；症状多的可将 ACEI、 受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 特殊人群的降压治疗 n 糖尿病 ：要求将血压降至 130/80 mm Hg以 下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARB和钙拮抗剂均对 减少心血管事件有益； ACEI对 1型糖尿病、 ARB对防止 2型糖尿病肾损害有益。 n 慢性肾病 ： ACEI、 ARB有利于防止肾病进 展，重度患者须合用袢利尿剂。 特殊人群的降压治疗 n 脑血管病 ：有短暂性脑缺血发作或脑卒中 史（非急性期）者，不论血压是否增高进 行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。 n 难治性高血压 ：应用改善生活方式和至少 3 种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制 在目标水平时，称为难治性高血压。应将 病人转至高血压专科进行治疗。 高血压的调脂治疗 n 高血压伴血总胆固醇水平持续升高（总胆固醇 6.2 mmol/L），考虑他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇 5.2 mmol/L。 n 高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病， 血总胆固醇 5.2 mmol/ L，即开始他汀类治疗，治疗 目标总胆固醇 4.1 mmol/L。 n 高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病 +糖尿病的，血总 胆固醇 4.1 mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目 标总胆固醇 3.1 mmol/L。 n 使用他汀类调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反 应，必要时定期检测血清酶学。定期检查肝功。 高血压的抗血小板治疗 n 高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、 缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用 75 100 mg/d阿司匹林治疗。 n 高血压患者血压水平控制在安全范围（血 压 160/100 mm Hg）后方可使用抗血小板 治疗，并注意出血等不良反应。 高血压的降糖治疗 n 糖尿病患者应加强生活方式的干预； 严格控制血压，血压目标 130/80 mm Hg。 n 合理使用降糖药，血糖控制目标：空 腹血糖一般目标为 7.0 mmol/L；糖化 血红蛋白（ HbA1c） 6.5 7.5。 高血压急症 n 高血压急症：血压急剧升高，病情急剧恶化。 n SBP 220mmHg或 DBP 130mmHg ，无论有 无症状均为急诊。 n 常见急症：急性脑卒中、高血压脑病、急性心 肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层、 不稳定心绞痛等。 n 立即呼叫急救电话 120，及时转送上级医院诊 治；有条件的单位可做简单的必要的急救后转 诊。 降压药物的维持与调整 1 n 一般情况下， 12级高血压争取在 4-12周内血压逐 渐达标，并坚持长期达标； 无不良反应者，不要 随意调换药物。 但患者耐受性差或老年人（ 65 岁）血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有 利于减少心脑血管事件。 强调在能耐受情况下， 血压尽早达标。 n 尽量使用长效降压药，以提高