新入职员工培训-病历书写

病历规范书写培训病历规范书写培训 1、病历书写和病历质控依据、病历书写和病历质控依据 卫医政发 201011号 病历书写规范基本规范 的通知 2010-2-27卫生部颁布 2010-4-1日生效 电 子病历书写规范 国卫医发 2013 31号 医疗机构病历管理规定 (2013年版） 2、 病历书写基本规范 中最基本 要求： 第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。 解读 “12个字 ”是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格 、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。 解读 蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。 蓝黑、碳素墨水病历复印清楚 . 计算机打印病历要经常更换色带，保证字迹清晰，有利复印 复制和保存 。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。 解读 用中文和文法书写病案，体现国家尊严。 引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语 原文（无论哪国文）。 外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成 混淆和错误。 凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材 料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 解读 病案 -从科研角度称 “科技档案 ”，从医疗角度称 “医疗档案 ”，从工作的角度称 “工作记录 ”，从法律角度称 “法律文书 ” 医师 书写病历一定要科学严谨 ，符合医学术语和科学要求， 符合中文语法结构 ， 语言逻辑。 第六条中 “六句话、 24个字 ”的指导临床医师书写病历语法语 句和专业文件的核心要求。 第七条 “出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 ” 。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。 第八条 “按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名 ”。 “实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历 ”。 第九条 “病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用 24小时制记录 ”。 时间要求 : 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24小时制记录 。 3： 15 8： 00 11： 00 13： 10 19： 05 21： 03 24： 01 住院病历（入院记录） 24小时 内完成， 48小时 内主治医师首次查房 、 72小时 副主任医师查房。 首次病程记录 8小时 内完成 交、接班 24小时 内完成 转出、转入记录 24小时 内完成 急危重病人 2周一 次阶段小结 普通病人 一个月 作一次阶段小结 会诊记录普通 48小时 （ 急 10分钟 ） 术后记录（志） 立即 完成 手术记录 24小时 内完成 出院（ 死亡 ）记录 24小时 内完成 尸检一周之内完成 死亡讨论 一周 内完成 出院病案 24小时 内回收。 急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清 年、月、日、时、分 。 第十条告知与知情 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 解读 : 患者近亲亲属 -指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹 患者法定代理人 -监护人、法人、律师 监护人法定代理人 监护人 -父母 夫妻、子女、领养人 患者关系人 -领导、同事、朋友 解读： 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷 、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字， 由监护人签字。 未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人 签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可 由关系人签字。 在特殊情况下 “病历书写基本规范 ”文件给医院和医务人员特权 ，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。 但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗 纠纷。 法律名词解读 家属 - 指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继 承的概念来说 ,列在第一顺位 亲属 -含义： 1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称 谓； 2.亲属由婚姻 . 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。 直系血亲 : 是指彼此之间有直接血缘联系的亲属 ,包括己身所从出和从己身所出的 两部分血亲。己身所从出的血亲 ,即是生 . (近亲属 其他亲属 ) 亲属 ：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。 近亲属 -在刑事诉讼法第八十二条第 (六 )项规定 :近亲属是指夫、妻 、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 监护人 -指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人 或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人 。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母 夫妻、子女、 领养人 。 指定监护人 - 民法通则 第十七条规定无民事行为能力或者限制民 事行为能力的精神病人 ,由下列人员担任监护人 : (一 ) 配偶 ; (二 ) 父母 ; (三 ) 成年子女 ; (四 ) 其 . 代理人 -也叫经纪人或 “授权代表 ”。指自然人根据代理契约或授权 书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一 定的授权范围内，代 . 委托代理人 -根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都 有权委托代理人，他 们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人 的近亲属、律师、社会团体和 . 法定代理人（监护人） -是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的 当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民 进行诉讼活动只能由其监护人为 法定代理人 -监护人、法人、律 师 委托人（近亲属、其他亲属） -是指委托他人为自己办理事务的人。 在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行 证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权 的拍卖物品或财产权利 被委托人（受托人） -是指接受委托人的委托代理委托人从事民事 、商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。 关系人 -指其他家属、领导、同事、朋友。 利害关系人 -指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶 ，近亲属，债权人，债务人。 3、门急诊病历资料 符合 第十一条 第十二条 第十三条 门急诊病历书写基本 “规范 ” 资料 门诊病历 门诊检查 门诊治疗 4、新版住院病案首页填写基本要求 首页各项填写齐全、清楚、准确、规范 成年人和年龄满 1周岁的，以实足年龄的相应 整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄 填写。 新生儿期 :新生儿 出生 28天内 为新生儿期，出 生当天为 O天，不计算，住院的患儿应当填写 “新生 儿出生体重 ”（出生时在产房称的体重如 ;3250克） 、 “新生儿入院体重 ”（转科时或入院的当时所称的 体重）。精确到 10克。 ICD-10要求要求 o 对于确定是否该事件发生在围产期所依据的 标准应所有以下顺序 （ 1）出生体重 （ 2）胎龄 （ 3）顶踵长 当胎龄与出生体重均可获得时，应当优先使用 出生体重。 ICD-10要求要求 o 定义 : 胎儿或新生儿在出生后第一次测量得 到的体重。 o 对于活产儿来说，出生体重的测量时间最好 是在出生后体重发生明显丢失之前的生命的 头 1小时之内。 ICD-10定义定义 o 低出生体重 小于 2500g o 很低出生体重 小于 1500g o 极低出生体重 小于 1000g o “低 ”包括 “很低 ”和 “极低 ” o “很低 ”包括 “极低 ” o WHA20.19 WHA43.24 ICD-10定义定义 o 特大婴儿 通常指出生体重 4500g及以上 o 不包括糖尿病母亲的婴儿 o 不包括母亲伴有妊娠糖尿病的婴儿 科别科别 病房病房 o 科室代码 o 内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管 内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免 疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 o 妇产科 产科专业 妇科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不育症专业 其他 o 心血管内科一病区 儿科一病区 产科二病区 o 心内一 儿科三楼 产东 主要诊断： 指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴 随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他诊断，包括并发症和合并症。 主诊医师负责制 :由科室或病区年资最高、职称最 高、业务技术最具权威的医师担任，对所有出院的病例 入院病情： 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断 ”与入院病情进行比 较，根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “乳腺 癌 ”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌 ” ，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院 时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外 ”、 “乳腺癌 ？ ”或 “乳腺肿物 ”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院 时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型 病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗 口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包 括入院前已存在的伴随疾病 . 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。高血压住院后突发心肌梗 死。 手术级别： 指按照 医疗技术临床应用管理办法 （卫医政发 2009 18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险 性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别 对应的阿拉伯数字： 一级手术（代码为 1）： 指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术（代码为 2）： 指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度 的手术； 三级手术（代码为 3）： 指风险较高、过程较复杂、难度大的手术； 四级手术（代码为 4）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作 ，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次 住院的主要手术和操作名称。 切口愈合等级，按以下要求填写 0类切口： 指经人体呼吸道、食道、泌尿道、 阴道、肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打 孔腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经气管镜、肠镜 、膀胱镜、阴道镜手术，和经脐单孔腹腔镜手术等 都属于 O类切口。 愈合等级 “其他 ”： 指出院时切口未达到拆线 时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 切开分组 切开等级 /切开类别 内涵说明 0类切开 腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术 类切开 /甲 无菌切口 /切口愈合良好 /乙 无菌切口 /切口愈合欠佳 /丙 无菌切口 /切口化脓 /丁 （其他 ） 无菌切口 /出院时切口愈合情况不确定 类切开 /甲 沾染切口 /切口愈合良好 /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 /丙 沾染切口 /切口化脓 /丁（其他 ） 沾染切口 /出院时切口愈合情况不确定 类切开 /甲 感染切口 /切口愈合良好 /乙 感染切口 /切口欠佳 /丙 感染切口 /切口化脓 /丁（其他 ） 感染切口 /出院时切口愈合情况不确定 麻醉方式麻醉方式 o 1 全身麻醉 11 吸入麻醉 12 静脉麻醉 13 基础麻醉 麻醉方式麻醉方式 o 2 椎管内麻醉 21 蛛网膜下腔阻滞麻醉 22 硬脊膜外腔阻滞麻醉 麻醉方式麻醉方式 o 3 局部麻醉 31 神经丛阻滞麻醉 32 神经节阻滞麻醉 33 神经阻滞麻醉 34 区域阻滞麻醉 35 局部浸润麻醉 36 表面麻醉 麻醉方式麻醉方式 o 4 复合麻醉 41 静吸复合全麻 42 针药复合麻醉 43 神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉 44 全麻复合全身降温 45 全麻复合控制性降压 麻醉方式麻醉方式 o 9 其他麻醉方法 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括 ： 1.医嘱离院（代码为 1） ：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出 院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为 2） ：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相 应医疗机构进一步诊治，用于统计 “双向转诊 ”开展情况。如果接收患者 的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院（代码为 3） ：指医疗机构根 据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复 ，用于统计 “双向转诊 ”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明 确，需要填写社区卫生服务机构 /乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为 4） ：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为 5） 。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为 9） ：指除上述 5种出院去向之外的其他情况。 病案首页病案首页 o 在二甲复审中占 10分 按季报省级直报平 台 o 它包括患者的基本信息 诊疗信息 管理信息 病案首页中 232项信息 都有国家数据标准 诊断标准 ICD-10 国际 标准 手术操作 ICD-9-CM-3 美国 主要诊断 是病案首页数据库中核心数据 第十八条 入院记录的要求及内容。 患者一般情况包括 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者。 解读 前 10项内容为手工和计算机书写病历 设计的。 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间。 解读 主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出是 那种疾病？ 现病史书写 “分解说明 ” 1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起 病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演 变发展情况。 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系 。 4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号（ “”）以示区别。 5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情 况。 6、其他 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。 既往史 是指患者过去的健康和疾病情 况。内容包括既往 一般健康状况 疾病状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等。 个人史，婚育史、月经史，家族史 “说明 ” 1.个人史： 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 解读 还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、 工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。 2.婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 解读 书写既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史时要有 全局观念、整体观念。与现病史有直接关系或间接关系。 体格检查 应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（ 胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 解读 体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人； 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 体检是了解病状情和体征两者之间关系过程； 体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情 、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治 疗提供有力的根据和理由。 专科情况 应当根据专科需要记录专科特 殊情况。 专科检查要专、要全、要准。 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称及检查号。 解读 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效 治疗提供依据。 连续性、关键性、对诊断其绝对作用的检查结果绝对不能丢 失。 初步诊断 是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。 解读 确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。 如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医 师书写、签名和日期。 初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断、并发 疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应按顺序书写。 对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。 书写入院记录的医师签名。 入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则 o 首先考虑常见病、多发病 o 首先考虑器质性疾病 o 首先考虑可治疗性的疾病 o 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽 可能选择单一诊断 o 实事求是原则 o 以病人为整体的原则 o 循证医学原则 ( evidence-based- medicine) EBM 随机 双盲 对照 前瞻 大 样本 随访 诊断书写要求诊断书写要求 o 疾病诊断名称的书写要符合 ICD-10 符合 o 初步诊断包括主要诊断和其他诊断，要根据 ICD-10的基本原则选择主要诊断。 o 初步诊断可以和出院诊断，首页中的主要诊 断不一致。可以用怀疑诊断，可以打？可以 用症状。 o 不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊 断。如克山病 ICD-10对其他诊断的书写要求对其他诊断的书写要求 o 定义 : 即在医疗事件期间同时存在或发生并 影响到病人处理的那些问题。与早先事件有 关而与当前事件没有关系的情况不应记录。 o 白内障 阑尾切除术后 o 卵巢囊肿 阑尾切除术后 准备行腹腔镜手 术 o 我院的初步诊断问题： *术后 o 心脏支架植入术后 病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。 内容包括 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 解读 病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有检查、有理由、 有根据、有讨论、有诊断、有治疗 、有告知、有转归、有结果、有水平 。 首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者 入 院 8小时内完成 。首次病程记录的内容包 括 病例特点 、拟诊讨论（ 诊断依据及 鉴别诊断 ） 诊疗计划 等。 1.病例特点 ：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 （同样的 疾病在不同病人的不同反应或不同特点）， 包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论（ 诊断依据 及 鉴别诊断 ）：根据病例特点 ，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴 别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 。 3.诊疗计划 ：提出具体的检查及治疗措施安排。 解读 首次病程记录规范要合法性粘贴和拷贝。 诊断非常明确、清楚的病理证实病例或单纯性病例可以少做鉴别诊断； 鉴别诊断的病种有几种鉴别几种。外科系统疾病不少于 3种，内科系统疾病 不少于 5种； 诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现 “请示上级医师或 请上级指导 ”等字样。 首次病程记录 年 月 日 姓名： 性别 : 年龄 : 因 伴 多少天 而住院。 一、病例特点： 入院诊断： 二、诊断依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划： 经治医师签名： 发热（发热（ fever febris febrile）的鉴）的鉴 别诊断别诊断 o ICD-10 一级修饰词条 179条 o 按字母索引顺序 o Q热 阿弗他热 阿根廷出血热 阿萨姆 黑热 病 奥罗普什热 奥罗亚 巴尔通体病 奥尼 昂尼昂 澳大利亚 Q热 立克次体病 巴尔马 森林病毒 巴尔通体热 巴拿马热 巴西紫热 白蛉热 斑疹热 伴有寒颤热 伴有在疟疾流行 地区热 邦瓦莱筑坝热 北亚蜱媒介 病毒性出 血热 玻利维亚出血热 波状热（另见 布氏菌 病）布利斯军营热 布尼安维拉热 布汪巴 产 褥期间 发热（发热（ fever）的鉴别诊断）的鉴别诊断 o 产程期间热 昌迪布尔热 昌吉诺拉 肠病毒性 发疹热 朝鲜出血热 持续性 驰张热 充血性 热 虫媒病毒性热 出血热 丛林热 大脑性热 大气性热 热射病 丹毒 胆汁性 登革 地中 海 碘化物 东南亚出血热 独星蜱热 杜姆杜 马病 短暂热 俄罗斯出血热 恶性热 鄂木斯 克出血热 菲律宾出血热 非发疹蜱 非洲蜱 媒介 分娩后热 风湿热 腐败性热 副伤寒 感 染性 刚果病毒 高热 热射病 关岛 哈佛山 黑热病 黑水病 黄热 回归热 惠特莫尔 稽留 热 脊髓 脊髓灰质炎病毒性 济卡热 间日热 间歇热 发热（发热（ fever）的鉴别诊断）的鉴别诊断 o 金属烟雾热 铸工热 胫骨 胫前皮疹 九里热 聚合物烟雾热 克罗拉多蜱热 科西嘉 克里米 亚 肯尼亚 枯草热 溃疡热 昆士兰热 拉沙 类 固醇 立克次体痘 链杆菌 裂谷 流产布氏菌 病 流行性出血热 卵形疟原虫 螺菌 罗斯河 落基山斑点热 马尔他 马丘波 马赛 马罗亚 曼谷出血热 猫抓热 美洲热 墨西哥 穆坎博 那不勒斯波状热 南非蜱咬热 南欧斑疹热 脑 膜炎热 尿毒症性 疟疾 庞蒂亚克 疱疹性 蜱 媒介 蜱咬热 皮里 皮苏纳 片山 七日热 奇 昆古尼亚 恰格尔斯 球孢子菌病 日本洪水 发热（发热（ fever）的鉴别诊断）的鉴别诊断 o 日光 登革 塞浦路斯波状热 三日疟 三日 热 山地热 伤寒 伤寒胃肠性 圣保罗 圣华金 河球孢子球菌病 湿地 手术后 鼠咬热 水疱 水疱状口炎 松戈热 苏门答腊蟎热 塔 希纳 泰国出血热 土拉热 兔热 韦塞尔斯布 伦 委内瑞拉马型 胃疟疾 蚊媒介 西部 溪谷 热 夏 -秋季 夏科 腺热 新加坡出血热 新生儿 猩 红热 血红蛋白尿性 血尿性 亚丁 咽结膜热 发热（发热（ fever）的鉴别诊断）的鉴别诊断 o 眼色素层腮腺炎 恙虫热 伊朗回归热 印第安 纳 印度类登革热 鹦鹉热 营养不良性 营养 缺乏性 原因不明性 战壕热 瘴毒性 沼地热 沼泽热 直布罗陀 中暑 中亚出血热 周期性 朱宁（病毒性 )出血热 发热鉴别诊断个例发热鉴别诊断个例 o 患者男性， 35岁，不明原因发热 1月。夜间 发热，伴出汗。逐渐恢复正常。又发热。四 肢关节疼痛，以双膝关节明显。排除结核。 头孢类抗菌素治疗无明显效果。 发热鉴别诊断个例分析发热鉴别诊断个例分析 o 分析：夜间发热 恢复正常后，再发热。属 于波状热。 o 病史：患者是兽医，主要给羊看病，负责给 羊接生。 o 诊断思路：波状热 -布氏菌病 A23.9 结合患者是兽医，有马牛羊密切接触史 -高度 怀疑布氏菌病 济宁辅助检查确诊 ICD-10布氏菌病分类布氏菌病分类 o A23 布氏菌病 （包括热：马耳他 地中海 波状） A23.0 马耳他布氏菌病 羊型 A23.1 流产布氏菌病 牛型 A23.2 猪布氏菌病 A23.3 犬布氏菌病 A23.8 其他布氏菌病 A23.9 未特指的布氏菌病 临床诊断思维过程（布氏菌病临床诊断思维过程（布氏菌病 ) o 确诊： A23.0 马耳他布氏菌病 o 治疗：给于利福平 四环素等治疗，发热未 再出现，关节疼痛症状消失。后出现睾丸疼 痛，考虑布氏菌病的中毒症状，给于小剂量 的激素治疗，症状消失。 o 诊治历程 : 由诊断不明 -怀疑 -高度怀疑 -确诊 -确诊疾病的具体分型 -正确治疗 -正确处理 疾病并发症 临床工作的中心是什么临床工作的中心是什么 o 诊断 众多诊断中的中心是 主要诊断 o 它要能解释病人所有的症状体征 o 它能明确的指出治疗方向 o 主诉要导出主要诊断，诊断依据要支撑诊断 ，治疗要在诊断下进行。 o 目前 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统 计分类 第十次修订本 WHO所有成员国都在强制性使用 是国际标准 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 o 协和医院 2年举办一次优秀病历展览 o 发热一份病历 乳房恶性肿瘤乳房恶性肿瘤 C50 o 包括：乳房结缔组织 o 不包括：乳房皮肤 (C43.5 ,C44.5) C43.5 躯干恶性黑色素瘤 C44.5 躯干皮肤恶性肿瘤 乳房恶性肿瘤乳房恶性肿瘤 C50 o C50.0 乳头和乳晕恶性肿瘤 o C50.1 乳房中央部恶性肿瘤 o C50.2 乳房上内象限恶性肿瘤 o C50.3 乳房下内象限恶性肿瘤 o C50.4 乳房上外象限恶性肿瘤 o C50.5 乳房下外象限恶性肿瘤 o C50.6 乳房腋尾部恶性肿瘤 o C50.8 乳房交搭跨越恶性肿瘤的损害 o C50.9 未特指的乳房恶性肿瘤 食管恶性肿瘤食管恶性肿瘤 C15 o C15.0 颈部食管恶性肿瘤 o C15.1 胸部食管恶性肿瘤 o C15.2 腹部食管恶性肿瘤 o C15.3 食管上三分之一的恶性肿瘤 o C15.4 食管中三分之一的恶性肿瘤 o C15.5 食管下三分之一的恶性肿瘤 o C15.8 食管交搭跨越的恶性肿瘤的损害 o C15.9 未特指的食管恶性肿瘤 I63脑梗死脑梗死 o I63.0 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 o I63.1 入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 o I63.2 入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引 起的脑梗死 o I63.3 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 o I63.4 大脑动脉栓塞引起的脑梗死 o I63.5 大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起 的脑梗死 I63脑梗死脑梗死 o I63.6 大脑静脉血栓形成引起的脑梗死， 非 生脓性 o I63.8 其他脑梗死 o I63.9 未特指的脑梗死 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常 病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体 内容。 对病危患者应当根据病情变化 随时 书写病程记录 ， 每天至少 1次 ，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者， 至少 2天记录一次 病程记录 对病情稳定的患者， 至少 3天记录 一次病程记录 。 解读 儿科病人、手术后前三天病人可以理解为 “病情变化随时记录 ”，每天应有连 续病程记录。 对日常病程记录要做到病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析 、有理由、有根据、有检查、有讨论、有诊断、有治疗 、有告知、有转归、有结果 、有水平。不能像白开水、豆腐张，想要的没有，不想要的写一大堆，废话、套话 。 上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴 别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小 时内完成 。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。 解读 主治医师对住院 48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核 ，或需要补充病史、体征、检查结果。 主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研 究生、实习医师书写的各种医学文书。 主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。反应 出三级医师查房的特点。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情 况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析及诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓 名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见 等。 解读 主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反 映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查 房的特点。 急危重、疑难、特殊病人、少见病种、流行病、传染病、手术 和重要操作病人住院期间应反映三级医师查房记录。 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人 员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括 讨论日期 主持人 参加人员姓名 及专业技术职务 具体讨论意见 主持人小结 意见等。 解读 疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。也是 减少误诊、漏诊重要步骤。 疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认 识、诊断、治疗水平重要环节。 疑难病例讨论 对年轻医师帮助非常大，是难得的机会。 疑难（死亡）病例讨论 年 月 日 地点： 主持人： 汇报人： 参加人员：（包括：姓名、职称） 具体讨论意见： 主持人小结意见： 主持人签字： 病例讨论形式化病例讨论形式化 o 表现：格式内容雷同，没有实质性内容，没 有异议，没有不同意见，没有提出可行的解 决途径。 o 原因：根本就没讨论过。 o 解决途径 : 认真贯彻医院的核心制度，并且 有督导机制。诊断不明的，转院的，危重的 病人。 交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班 医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。交班记录应当在交班 前由交班医师书写完成；接班记录应当由接 班医师于接班后 24小时内 完成。交（接）班 记录的包括 入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或 接班诊疗计划 医师签 名等。 交班记录（ 科内医师交接记录 ） 入院日期： 交班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 医师签名： 接班记录（ 接班后 24小时内完成 ） 入院日期： 接班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 接班诊疗计划： 医师签名： 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记 录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补 记 ，并加以注明。 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到 分钟。 解读 慢性消耗性疾病不算抢救，称临终救护； 必须是急危重病人； 必须有抢救措施； 必须由上级医师参与； 必须有抢救记录； 抢救成功与次数，抢救平稳 24小时后再出现危重情况算第二次 抢救，多次抢救最后一次失败不计算。 抢救记录 年 月 日 时 分： 参加人员（包括：上级医师姓名、职称、职务） 病情变化： 经治医师： 有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脉造影或溶栓、脑 血管置放支架等）的记录。应当在操作完成后即刻书写 。内容包括 操作名称 操作时间 操作步骤 结果及 患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术 后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 。 解读 有创性诊断性、治疗性操作记录，应有单独的操作记录、使用手术记录 、最起码要记录到病程记录中。 在首页的背面操作栏中必须记载。 项目不能少按要求写。 有创性操作记录 患者姓名： 性别： 年龄： 操作时间： 病案号： 入院诊断： 操作名称： 操作步骤： 结果及患者一般情况： 记录过程是否顺利： 有无不良反应： 术后注意事项及是否向患者说明： 操作医师签名： 会诊记录 （含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其医 疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申 请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当 简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内 完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内 到时场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师 所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等。申请会诊医师 会诊记录书写问题会诊记录书写问题 o 会诊申请过于简单，不能体现会诊目的。 o 导尿 o 会诊诊断 与出院诊断 术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情 所作的总结。内容包括 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉 方式 注意事项， 并记录手术者术前查看患 者相关情况等。 解读 凡是一、二、三、四级手术的病历都要做术前小结。 三、四级的手术也要做手术前讨论。 手术前小结 （经治医师书写） 年 月 日 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 经治医师： 术前讨论记录 是指病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师 主持下记录是指因患者病情，对拟实施手术方式和术中 可能出现的问题及对措施所作的讨论。讨论内容包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外 及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体 讨论意见及 主持人小结意见 讨论日期 记录者的签 名等。 解读 三、四级 手术必做手术前讨论； 新开展的手术必做术前讨论； 致残性手术必做手术前讨论； 特殊病人必做手术前讨论、如 :干部、知名人士、港澳台胞、海外侨胞、外国友人等 等； 手术前诊断、手术方案、手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉选择应该明确，手术 中、后可能出现的并发症须有所准备和预防； 科主任和手术者应在手术前讨论单上签字； 手术前讨论记录 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 手术前诊断： 术前准备情况： 手术指征： 手术方案： 可能出现的意外及防范措施： 参加讨论者的姓名及专业技术职务： 具体讨论意见及： 主持人小结意见 记录者的签名： 讨论日期： 年 月 日 麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过 及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内 容包括 患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前 用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特 殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师 签名等。 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 ，应当在术后 24小时内 完成。特殊情况下由 第一助手书写时，应有手术者签名。手术记 录应当另页书写，内容包括 一般项目（患 者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号 、病案号） 手术日期 术前诊断 术中诊 断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方 法 手术经过 术 中出现的情况及处理等。 手术记录的重点 解读 切口部位及形状？ 解剖的深度？ 脏腔内的积血量、渗液量，渗液颜色和味道 ? 病灶形态、大小、硬度与周围器官的关系 ? 术中是否做冰冻病理确诊 ? 术中最后选择的手术方法、是否改变原定手术方案 ? 改变原定手术方案要重新与家属签署知情同意书 ? 吻合方式有几种？ 手术中出血量、出入量 ? 手术放置体内何种引流、管、条、形状、长短？耗材？化疗 泵 ? 手术结束时生命体征情况 病理标本切开肉眼所见，标本去向 ? 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后 即时 完 成的病程记录。内容包括 手术时间 术中 诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特殊注意观察的 事项等。 解读 强调经治医师或参加手术低年资医师完成。 强调手术后即时完成。 强调手术后向值班医师和护士交班。 术后首次病程记录 年 月 日 时 手术时间； 术中诊断： 麻醉方法： 手术名称： 手术简要经过 : 术后处理措施： 术后注意事项： 经治医师： 术后首程记录书写问题术后首程记录书写问题 o 不规范 缺项 o 过于简单：详情见手术记录。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总 结，应当在患者出院 24小时内 完成。内容主要包括 入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊 疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签 名等。 解读 内科出院病人医师重点记录疾病的诊治、改变治疗方案、改变治疗的药物、治疗效果判 定、转归情况等诊疗经过； 外科出院病人医师还要重点记录，麻醉方法、手术方法、吻合方式、效果判定、功能恢 复、效果转归等情况； 出院带药、特殊医嘱、出院后注意事项； 随诊时间、随访时间确定； 出院诊断是最后诊断、确定诊断，出院诊断必须与病案首页出院诊断一致，出院诊断必 须与病理报告、医学影像、检验结果等相一致； 出院证明书一式三份，一份放病案中保存，两份给病人用于假条证明和医保报销使用； 两号分开制医院出院记录一式两份，一份放住院病案中保存，一份放门诊病案中保存。 出院记录 科别： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 入院日期： 出院日期： 共住院 天 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： 经治医师： 死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经 过的记录，应当在患者死亡后 24小时内完成。内容 主要包括 入院日期 死亡时间 入院情况 入院 诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断等。记录死亡时间应当具体 到分钟。 解读 死亡记录重点时间性及前后一致； 重点是病情变化和抢救经过； 死亡诊断主次分明，死亡原因清楚； 死亡原因不能写呼吸循环衰竭，而写死亡疾病或症状； 死亡医学证明书与出院首页诊断多数不同； 死亡医学证明书一式四份，填写单位存根一份，交病人家属保存一 份，公安机关销户口使用一份，殡葬管理部门一份。 死亡记录 科别： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 入院时间： 死亡时间： 共住院 天 入院情况：