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加强内控建立医保基金财务管理机制 摘要：城镇职工基本医疗保险基金按照“以支定收、 收支平衡、略有结余”的基本原则运作，作为一种保障医 疗需求的社会保险制度，医疗消费需求的刚性和消费信息 的不对称性使医疗保险基金管理的风险逐步凸现。它既要 保障职工的基本医疗需要，又要充分考虑财政、企业、个 人的经济承受能力。文章以江苏省兴化市医疗保险基金在 财务管理、内部控制方面的经验为例，探讨医疗保险基金 如何在财务管理、内控制度方面加强力量，切实保障医疗 保险基金的安全运行。 关键词：医疗保险基金；内部控制；财务管理机制 一、社会保险基金内控制度的由来和现状 内控是个外来的概念，它是现代组织在对内部经济或 业务活动进行了管理以达到预期目标的一种重要管理手段。 我国社保经办的内控建设起步较晚，原劳动保障部于 XX 年 印发了关于印发社会保险经办机构内部控制暂行办法 的通知，对加强内控建设提出了明确要求。应该说社保 经办部门是准金融机构，费用缴纳、基金归集、记录变更、 待遇发放等无不与钱相关。而且，社保经办比银行业务还 多出参保人个人权益的管理。所以，社保经办管理工作的 工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制，靠制 度去管人、管钱、管事。医疗保险基金作为社会保障五大 基金之一，切实关系到千千万万人的切身利益，为了保障 国家、企业、个人的利益，管好医疗保险基金、保障基金 的安全运行，就要求我们加强基金财务管理，制定各种政 策、内控制度加强对医疗保险基金的监督管理。 二、江苏兴化市医疗保险基金内部控制、财务管理运 行状况 江苏兴化市城镇职工基本医疗保险制度于 XX 年 8 月建 立以来，紧紧围绕如何有效地发挥财务管理职能做出了积 极探讨和深入研究，在工作和实践中逐步创新建立了财务 管理的四大机制。 建立高效的财务内控机制，确保财务管理工作“管” 得到位 高效的财务监督管理组织机构是确保财务监督管理顺 利实现的前提。XX 年 3 月底，江苏兴化市在全省率先实施 金保工程，将养老、失业、医疗、工伤、生育五个险种 “五险合一”，统一征收计划、统一税务征缴、分别待遇 发放。新设成立了社会保险费征缴中心、财务基金管理中 心、财务稽核审计科。征缴中心专门负责核定缴费单位各 月的征收计划、医疗保险管理处负责参保人员和各定点医 疗机构医疗费用的结报与审核、财务基金管理中心负责医 疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付。该市在全国 率先将医疗保险征收、费用审核、费用拨付交付不同的经 办机构管理，防止某一部门权力过于集中，达到了的内 部牵制的目的。此外，财务稽核审计科专门负责对各项基 金的业务运行、财务结算进行监督管理，定期、不定期的 组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查。包 括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付 的审核、对定点医疗机构有无骗保、套保行为的审核、对 基金支付是否符合程序、制度的审核。采取日常审查、抽 查与实地检查相结合的方式，严格捍卫医疗保障基金的安 全完整。 严密的财务内控管理制度是确保财务监督管理顺利实 施的关键。在工作实践中，按照上级规定，逐步制定完善 了财务内控制度、大额基金支出复审复核规定、 财务内审管理制度，对超过 3 万元的基金支出，规定 除了双人复核外，还必须由分管领导签字审核。每年组织 两次财务内部审计，对工伤、生育、医疗保险基金支出情 况进行审核，由医疗、财务、基金管理等部门抽调人员组 成内审小组，通过随机抽查、票据抽样等途径加以考评。 坚持做到，保证内控制度的有效性，对不适应的内控制度 及时修改完善，确保制度有效执行。 建立有效的财务数据分析机制，确保政策调整的及时 到位 江苏兴化市医疗保险制度建立之初，因为缺少财务统 计分析的基础性资料库，起步运作时医疗保险保障的基准 水平确定得偏低，保证基金平衡运行的安全系数比较高。 随着医疗保险制度的实施，应注意基础数据的收集与整理， 建立财务数据的定期分析、报告机制，定期全方位、多角 度地分析基金运行情况。 在医疗保险制度运行几年后，公务员补助基金结余率 非常高，全年享受公务员补助的人员较少，参保人员负担 较重。为提高参保人员的医疗保障水平，江苏兴化市出台 了各种政策，将应由个人负担的住院起付段改由公务员补 助基金承担，凡参加公务员补助的参保人员就可以不用自 付住院起付段，减轻了患者的医疗负担，受到了广大参保 人员的一致好评。 财务分析机制的建立，使领导者及时、准确了解基金 运行的情况，便于医疗保险政策的及时调整。医疗保障水 平的提高，增加了社会对医疗保险政策的认同度，促进了 医疗保险制度改革的顺利推进。 建立全面的财务分析指标体系，确保医疗保险监控管 理的有效运行 医疗保险基金的运作是个动态过程，涉及到参保人员、 定点医疗机构、经办机构三个主体，同时还涉及门诊、住 院等医疗行为，在统帐分开的政策下，需要设计一套全面、 系统的分析指标，并实施动态监控，确保有效管理。 1、明确指标分析体系。根据医疗保险统计和日常管理 的实际需要，将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的 报销比例过高、过低，系统都会自动筛选出来，财务人员 再根据筛选结果进行分析、论证。 2、明确指标分析频率。经过一段时间的运行，我们根 据指标与费用控制的关联程度，对指标体系进行综合分析 和筛选，分类确定了各类指标的分析频次，即实时指标、 旬指标、月指标、季指标、年指标，确定了各类指标的分 析监控时间段、周期，从而努力实现违规行为在第一时间 发现，违规行为第一时间告知，违规费用在第一时间扣除。 分析指标的确立，为医疗费用稽核指明方向，使费用稽核 更加有的放矢。 建立系统的财务实时监控机制，全面参与医疗费用的 控制与管理 医疗保险财务管理的目标是确保基金收支平衡、安全 运行、基本医疗需求得到保障。我们在财务监督管理工作 中，财务人员全面参与费用的稽核和控制，充分发挥自身 的财务专长，通过指标的监控和分析，出现的不正常苗头 及时进行稽查，使费用控制的关口前移，扭转以往财务监 督均为事后监督的弊端，改为事前预警和事中控制，并将 稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽 查、重点病种稽查四类。 1、对异常单位的重点稽查。在实施稽查中，重点对上 年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点机构 进行检查，并对各项费用指标进行了实行监控。 2、对非医保支付范围对象的重点稽查。在费用结报过 程中，严格按政策文件和财务管理规定执行，严把基金支 出关口。江苏兴化市医疗保险政策规定，工伤、交通事故、 打架斗殴、女职工生育等发生的费用不属于医疗保险支付 范围。因此，我们重点围绕外伤及生育病种进行了核查。 开展内控建设是提高经办管理规范化、制度化水平的 重要途径。根据社会保险经办机构内部控制暂行办法 规定，经办机构内控管理包括组织机构控制、业务运行控 制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。加强内控建 设，有利于提高经办机构落实各项社会保险法律法规的执 行力，确保国家各项方针政策得到及时、准确的贯彻落实； 有利于更好地维护基金的安全完整，维护参保单位和个人 的合法权益，实现社会保险制度的平稳和可持续发展；有 利于不断改进和提升经办机构的管理服务水平和工作效率， 更好地满足广大群众对社会保障管理和服务的需求。同时， 加强内控建设，还可以通过不断控制和修正工作的偏差， 更好地实现预定的工作目标和工作要求。因此，重视并大 力加强建设，为经办机构全面履行职能，实现政府规定的 保障和服务民生的重要目标提供可靠保障和重要支撑。 参考文献： 1、高文洪.完善医疗保险基金之浅见J.农业科研经 济管理,XX(2). 2、孙作明.完善医疗保险基金收支平衡机制之我见A.江 苏省劳动和社会保障论文集C.XX(8). 3