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文档简介

医院医患沟通调查表 Xxxx 尊敬的患者/家属： 您好！本院为构建和谐医患关系，加强医患沟通，提 高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用 几分钟时间填写这份问卷，在你认为合适的答案内打 “”，希望通过你的真实回答，提出宝贵意见和建议， 以提供我们改进的方向。谢谢您的合作与支持。敬祝：健 康快乐！ 一、就医背景，请在适合的打“” 您就诊的科室是： 门诊 内 科 外 科 传染科 妇产科 儿 科 急诊 科 耳鼻喉科 眼 科 口腔科 中医科 理疗科 皮肤科 住院部 内传科 外 科 妇儿综合科 二、医师与您沟通内容的知晓程度，请在适合的打 “”。 调 查 项 目 知晓 知晓但不详细 不知晓 沟通内容 您在门诊就诊或复诊时医师告诉您应携带病历了吗 门诊、住院医师仔细诊察并将诊断结果、病情说明及 病情预后告知了吗 门诊、住院医师根据您的病情告知拟定的治疗方案了 吗 门诊、住院医师告诉您治疗期间预期的费用了吗 门诊、住院医师告知您影响自己病情应注意的事项了 吗 医师对医院的诊疗秩序和有关规章制度告知了吗 医师拟定的治疗方案、手术方案、检查、用药、输血 等告诉您有选择的权利及告诉您进行特殊检查和手术等应 该履行的签字手续了吗 医师如给您提供了多种治疗方案，介绍不同方案应用 器械的差异、具体的手术过程、其中的风险、预后效果及 相应的治疗费用了吗 医师对手术操作的适应症、禁忌症、手术风险、并发 症、可能发生的其他情况、疗效、预后进行告知了吗 医师对特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、风险、 并发症、可能发生的其他情况、疗效、预后告知了吗 医师对各种检查项目特别是大型检查项目、费用及检 查的注意事项告知了吗 医师对治疗用药包含由您承担一定费用的自费药品告 知了吗 医师在治疗过程中需要更改治疗方案或手术方案或药 品告知了吗 您在诊疗过程中病情发生变化，医师再次告知您的病 情了吗 医师交代您出院后或治疗结束后的注意事项了吗 护士在进行护理各项操作时给您进行告知了吗 您在入院、出院时护士给您进行入院须知、环境介绍、 出院指导等内容了吗 医护人员在
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