2012年度病历质控季度分析统计表

兰坪县中医院临床科室 病历质控季度分析统计表 时间：2012 年 科室：外 科 外科 病历质控季度分析统计表 时间：2012 年第一季度 出院病历数 80 甲级病历数 76 乙级病历数 4 丙级病历数 0 纯 中医治疗率% 0 中医参与率% 78 入院诊断正确率% 100 治愈 45 好转 30 病死 0 抢救次数 0 成功次数 0 三日确诊 率% 100 抗菌药物使用率 % 55% 平均住院天数 14 床位使用率 50 出院平均费用（元） 2430 三日归档率 % 96.6 存在问题： 1、病历存在涂改现象； 2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误 医嘱单上仍然 应用药物商品名等问题； 3、上级医师查房录上级医师签名不及时； 4、病历存在大量涂改现象。 5、归档病历中仍存在漏项、空项问题； 6、病历中存在丢失化验单、检查单问题。 整改措施： 1、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质 量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误 和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行 考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班； 2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量； 3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。 4、上级医师在查房第二天应及时做到前面，在签名前要对医师书写内 容进行审核，切实担负起上级医师的职责，减少医疗安全的发生 针推科病历质量控制小组签名： 外科 病历质控季度分析统计表 时间：2012 年第二季度 出院病历数 96 甲级病历数 93 乙级病历数 3 丙级病历数 0 纯 中医治疗率% 0 中医参与率% 78 入院诊断正确率% 100 治愈 40 好转 49 病死 0 抢救次数 0 成功次数 0 三日确诊 率% 96 抗菌药物使用率 % 51.2 平均住院天数 12 床位使用率 54.5 出院平均费用（元） 2250 三日归档率 % 95.6 存在问题： 1、病历存在归档不及时； 2、上级医师查房录上级医师签名不及时； 3、病历中存在丢失化验单及检查单现象。 4、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果 同一病人不同血型结果； 5、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误 医嘱单上仍 然应用药物商品名等问题。 整改措施： 1、科室病历控制小组也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对 本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量； 2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量； 3、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把 安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的； 针推科病历质量控制小组签名： 外科 病历质控季度分析统计表 时间：2012 年第三季度 出院病历数 100 甲级病历数 95 乙级病历数 5 丙级病历数 0 纯 中医治疗率% 0 中医参与率% 92.6 入院诊断正确率% 100 治愈 70 好转 23 病死 0 抢救次数 0 成功次数 0 三日确诊 率% 95.2 抗菌药物使用率 % 48 平均住院天数 11 床位使用率 58.8 出院平均费用（元） 2286 三日归档率 % 97.7 存在问题： 1、涂改病历现象比较普遍，影响了病历的真实性； 2、医师 护士间的填写内容不一致； 3、三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医师 水平，中医药方面指导欠缺； 4、病历首页中规范填写的项目未写全。 5、病程记录和首次病程记录书写不完善； 6、查房记录，不规范，记录不完善，不详细。 整改措施： 1、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量，病历中严禁涂改； 2、病案首页必须填写完整、准确，漏项、缺项将给予处罚； 3、医护加强沟通，保证书写内容一致性，减少医疗安全的发生。 4、介于上述问题，特别是中医病历书写基本规范，我院又一次组织 病理书写规范的讲课，特邀请医务科科长张金成来院讲座指导学习，我相信 通过学习，加上大家的努力，在医疗质量，病历质量方面会更上一个台阶。 5、对多次出现问题的医师，进行院内通报。 外科病历质量控制小组签名： 外科 病历质控季度分析统计表 时间：2012 年第四季度 出院病历数 80 甲级病历数 78 乙级病历数 2 丙级病历数 0 纯 中医治疗率% 0 中医参与率% 85 入院诊断正确率% 100 治愈 40 好转 6 病死 0 抢救次数 0 成功次数 0 三日确诊 率% 94 抗菌药物使用率 % 5.7 平均住院天数 21.6 床位使用率 57.7 出院平均费用（元） 2714 三日归档率 % 97.3 存在问题： 1、病历存在涂改现象； 2、病历中存在上级医师不及时签名现象； 3、4、临时医师取消，没有医师签名及取消时间。 5、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果 同一病人不同血型结果。 整改措施： 1、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质 量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误 和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行 考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班； 2、科室病历质量控制小组也将继续坚持运行病历、归档