24 第二十四单元 腹腔结核

第二十四单元 腹腔结核 第一节 肠结核 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民 生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球 性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药 菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。 一、病因和发病机制 肠结核多由人型结核杆菌引起，约占 90以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因 经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒 隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。 结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有 关：含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加 了肠粘膜感染的机会；回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此 回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起， 见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是 人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的 结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才 会发病。 协和习题肠结核最常见的感染途径是（答案：C） A.直接蔓延 B.血行播散 C.经口感染 D.淋巴结扩散 E.以上都不是 二、病理改变 肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、 十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌 的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量 多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好， 感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有 这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。 72 最有助于诊断肠结核的病理改变是(2005)HTK A 粘膜弥漫性炎症 B 节段性炎症 C 匍行沟槽样溃疡 D 干酪性肉芽肿 E 非干酪性肉芽肿HT 答案：D 解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可 深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是 结核病的特点。 (一)溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变， 进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴 垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系 膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展 过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常 有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢 痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形 狭窄。 真题.2001-2-34.肠结核最好发的部位是 （答案：E） A.直肠、乙状结肠 B.降结肠 C.横结肠 D.升结肠 E.回盲部 2006-2-081肠结核最常见的发病部位是 A直肠 B乙状结肠 C回盲部 D回肠末段 E升结肠 答案：C 解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑 尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：(1)在正常生理情况下， 肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠 内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。 (2) 回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。 ZL 5 肠结核的好发部位是（2003） A.回盲部 B. 升结肠 C.横结肠 D.降结肠 E.直肠、乙状结肠 ZL 6 肠结核的好发部位是（2004） A 十二指肠 B.空肠 C.回肠 D.横结肠 E.回盲部 (2324 题共用备选答案) A病变主要位于回盲部 B病变主要位于直肠和乙状结肠 C病变多位于回肠远段 D病变以全结肠弥漫性改变为主 E病变不可能位于空肠 23.真题肠结核 答案：A 24.真题克罗恩病 答案：C 协和习题肠结核的好发部位是（答案：B） A.升结肠 B.回盲部 C.空肠 D.横结肠 E.乙状结肠 真题2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D ） A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行 B.口小底大烧瓶状 C.不规则地图状 D.呈带状，其长径与肠长轴垂直 E.火山喷口状 (二)增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量 结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔， 使肠腔变窄，引起梗阻。 三、临床表现 本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归 纳如下： （一)腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系 回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。 有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲 痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠 梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 协和习题肠结核腹痛多位于（答案：D） A.上腹部 B.脐周 C.左下腹 D.右下腹 E.全腹部 (二)腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便 2，4 次不等， 粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次 数增多，甚至每日达 l0 余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间 有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床 特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。 在增生型肠结核多以便秘为主要表现。 协和习题溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D） A.粘液脓血便 B.鲜血便 C.里急后重 D.糊样便 E.便秘 协和习题增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B） A.腹泻 B.便秘 C.脓血便 D.盗汗 E.消瘦 (三)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围 组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度 或中度压痛。 协和习题肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C） A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎 B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连 C.增生型肠结核 D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核 E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核 协和习题女性，26 岁，低热，腹泻 3 个月，大便为糊样，无脓血。近 1 周阵发性脐周痛。 查体：右下腹触及 4cm5cm 包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉 67mmh，PPD 皮 试强阳性，最可能的疾病是（答案：A） A.肠结核（溃疡型肠结核） B.盲肠癌 C.右侧卵巢囊肿 D.阑尾炎 E.阑尾周围脓肿 协和习题女性，29 岁，腹胀，便秘 9 个月，乏力，食欲不振，消瘦。近 5 个月加重。查 体：右下腹触及 4cm 6cm 肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B） A.阿米巴肉芽肿 B.增生性肠结核 C.右半结肠癌 D.阑尾周围脓肿 E.右卵巢囊肿 (3536 题) A.腹泻，便呈糊样 B.便秘 C.便血极常见 D.钡灌肠透视呈铅管征 E.易并发中毒性巨结肠 协和习题 35溃疡型肠结核常见（答案：A） 协和习题 36增生型肠结核常见（答案：B） 共用题干(2930 题) 女性，25 岁，低热，腹泻，糊样便已 3 年，近 3 月加重。查体：右下腹 5cm5cm 肿块， 质中等，较固定，轻压痛 协和习题 29为确定诊断，应做哪项检查有助诊断（答案：C） A.血沉 B.血常规 C.肠镜检查 D. x 线钡透 E.腹试验性穿刺 协和习题 30最大可能是哪种疾病（答案：B） A.右侧结肠癌 B.肠结核 C.克隆病 D.溃疡性结肠炎 E.血吸虫病性肉芽肿 (四)全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、 不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生 素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。腹壁柔韧感为腹膜结核或肿瘤的特异性表现。 此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长， 全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并 发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎 而出现其相关并发症。 真题.2004-347.女性，20 岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未 解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是（答案：A） A.肠梗阻 B.肠穿孔 C.中毒性肠麻痹 D.肠出血 E.腹腔脓肿 试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束 缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。 【真题库】ZL 1 结核性腹膜炎不可能出现的体征是 A.腹部压痛 B.腹部触诊呈揉面感 C.移动性浊音阴性 D.振水音 E.腹部包块 答案：D 四、实验室和其他检查 (一)常规检查 溃疡型肠结核可有中度贫血，在无并发症的病人白细胞计数一般正常。 红细胞沉降率多明显加速，可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。结核菌素试验 呈强阳性者对本病的诊断有帮助。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般不混有粘液脓血。 显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须 进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。 (二)x 线检查 x 线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在 增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠， 对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。 在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的 上、下肠段则钡剂充盈良好，称为 x 线钡影跳跃征象(stierlin sign)。回肠末段可见钡剂 积滞。病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见 肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。 协和习题女性，30 岁，腹胀，便秘 6 个月，低热 3 个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。 x 线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是（答案：B） A.克隆病 B.增生性肠结核 C.右半结肠炎 D.慢性阑尾炎 E.溃疡型肠结核 协和习题对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断（答案：A） A.纤维结肠镜检查 B.便细菌检查 C.便细菌培养 D.血沉 E.胸片 (三)结肠镜检查 重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或 肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断 有极其重要价值。用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的 略带弯曲的细长杆菌 3.对肠结核最有诊断价值的检查是 (2002) A.X 线钡餐检查发现肠腔狭窄 B.结肠镜检查示回盲部炎症 C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿 D.结核菌素试验强阳性 E.大便中查到结核杆菌 答案：C(2002) 解析：结肠镜发现回盲部病变活检发现干酪性坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 真题1用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是 A为紫色的栅栏状排列杆菌 B为红色的粗大杆菌 C为紫色的略带弯曲的细长杆菌 D为红色的略带弯曲的细长杆菌 E为红色的竹节状排列杆菌 答案：D 解析：结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。 在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。结 核杆菌一般常用 Ziehl-Neelsen 抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色。 真题2002-3-119.对肠结核最有诊断价值的检查是 （答案： C） A.K线钡餐检查发现肠腔狭窄 B.结肠镜检查示回盲部炎症 C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿 D.结核菌素试验强阳性 E.大便中查到结核杆菌 共用题干(3738 题) 女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cm5cm肿块，质中等，较固定，轻压 痛 37.最具诊断意义的检查是（答案：C） A.血沉 B.血常规 C.结肠镜检查 D.X线钡剂透视 E.诊断性腹腔穿刺 试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要 意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 38.最有可能的是（答案：B） A.结肠癌 B.肠结核 C.克罗恩病 D.溃疡性结肠炎 E.肠血吸虫病 试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗 恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。 协和习题女性，55 岁，3 个月来腹胀，食欲不振，低热。查体：腹饱满，移动浊音(+)， 抗结核治疗 2 周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查（答案：C） A.腹水常规 B.血沉 C.腹腔镜+活检 D.全胃肠钡透 E.剖腹探查 五、诊断 可根据下列要点进行诊断： 青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核； 临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等； 有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻； 胃肠 x 线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。 在肺结核患者的肺部病灶好转或稳定，但一般情况与结核毒血症表现反见加重时，应 考虑本病的可能。在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至 x 线钡餐检 查也难肯定病变性质，借助于结肠镜检查，多可确诊。对疑为肠结核的病人，可给抗结核 药物治疗 23 周，x 线观察和临床表现有无好转，有利于判明诊断。对增生型肠结核有时 需剖腹探查，才能确定诊断。 六、鉴别诊断 应考虑下列有关疾病： (一)Crohn 病（克罗恩病）：本病的临床表现与 x 线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包 括：不伴有肺结核或其他肠外结核证据；病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势； 粪便反复检查不能找到结核杆菌；x 线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累， 并呈节段性分布；肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见；抗结核药物治疗无效； 临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样 坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。 (2324 题共用备选答案) (2005) A病变主要位于回盲部 B病变主要位于直肠和乙状结肠 C病变多位于回肠远段 D病变以全结肠弥漫性改变为主 E病变不可能位于空肠 23肠结核 答案：A(2003) 24克罗恩病 答案：C (二)右侧结肠癌 发病年龄大，常在 40 岁以上，无肠外结核证据。病程进行性发展， 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现，但消瘦、苍白等全身表现反较明显。腹部肿块开始 出现时往往可被推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛不显，质地较坚硬，表面有结节 感：x 线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠，结肠镜检查配合活检 常可确诊。 (三)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变累及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往有 相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，直肠乙状结肠镜 检查多可证实诊断，相应特效治疗有明显疗效。 (四)其他 肠结核有时尚应和下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应和溃疡性 结肠炎、肠道恶性淋巴瘤鉴别；慢性腹痛牵涉上腹者应和消化性溃疡、慢性胆囊炎与胆石 症鉴别；有稽留热者应和伤寒、副伤寒或其他感染性疾病鉴别。 2006-2-086女，3 岁，低热、乏力、盗汗伴腹泻、腹痛 2 个月。体格检查：右下腹有压 痛和轻反跳痛，x 线钡餐检查发现回盲部有跳跃征，最有可能的诊断是， A肠结核 B阿米巴肠炎 C结肠癌 D克罗恩病 E血吸虫病 答案：A 解析：阿米巴肠炎好发于近端结肠、盲肠；表现为粘液血便（果酱样大便） ，肠壁损 害特点为口小底大的烧瓶样溃疡；克罗恩病好发于回肠末段和邻近结肠，为节段性跳跃 性病变，本病较少发生于幼儿。血吸虫病主要病变部位是肝脏和结肠。故本题应首先考虑 肠结核。 【真题库】2 女性，20 岁,3 个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静 脉无怒张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重 1.020，蛋白定量 40 g/L。最可能的诊断是 A.卵巢囊肿 B.结核性腹膜炎 C.肝硬化腹水 D.缩窄性心包炎 E.门静脉血栓形成 答案：B 试题点评：结核性腹膜炎腹水比重大于 1.016,蛋白定量大于 30 gL，且病人年轻女 性，症状符合结核病特点。 七、治疗 肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症。早期病 变是可逆的，因此强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理、规范的抗结核药物 治疗，也难以完全避免并发症的发生。 (一)休息与营养 休息 营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核需 卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。 (二)抗结核化学药物治疗 抗结核药物的常用治疗方案与毒性反应参阅“肺结核”节。 过去一般以链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸为首选，进行长程标准化疗，疗程为 115 年。 目前为使病人早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为 69 个月，一般用 异烟肼与利福平二种杀菌药联合。常在治疗开始 12 周即有症状改善、食欲增加、体温与 粪便性状趋于正常。对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加强化学药物的联合应用， 一般加吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇三药联合 2 个月，以后继续用异烟肼与利福平联合治 疗 7 个月。 (三)对症治疗 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充 液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的病人，除按上述对症治疗 外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。 (四)手术治疗 适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起粪 瘘经内科治疗未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。 第二节 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结 结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。 结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在 40 岁以下，以女性为多， 男女之比约为 l：18。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。 协和习题结核性腹膜炎起病方式最多见的是（答案：A） A.缓慢起病 B.急骤起病 C.隐袭，尸检时发现 D.以急腹症起病 E.以发热起病 一、病因和发病机制 本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或 体内其他部位的结核病，约有 56 患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。 感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结 核等是常见的原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。 少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动 性关节、骨、睾丸结核等。 协和习题结核性腹膜炎最主要的感染途径是（答案：C） A.血行播散 B.淋巴播散 C.腹腔内结核病灶直接蔓延 D.呼吸道播散 E.泌尿道播散 A.经口 B.经血液 C.经淋巴液 D.腹腔病变直接蔓延 E.腰椎病变直接蔓延 真题.2004-552.肠结核的主要感染途径是（答案：A） 真题.2004-553.结核性腹膜炎的主要感染途径是（答案：D） (45 题共用备选答案)(2001) A.经口 B.经淋巴管道 C.腹腔病变直接蔓延 D.经血液循环 E.腰椎病变直接蔓延 4.结核性腹膜炎的主要感染途径是 答案：C(2001) 解析：结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例由血行播散引 起。 5.肠结核的主要感染途径是 答案：A(2001) 二、病理改变 根据本病的病理特点，可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见，渗出型次 之，干酪型最少。本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。 (一) 粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。与肠袢或其他脏器相互 粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块，严重者 腹腔完全闭塞：本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓 慢，病理变化始终以粘连为主。 (二) 渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细 小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中 等量，呈草黄色，有时可为淡红色血性或乳糜性腹水。 (三)干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间 相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦 道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。 协和习题结核性腹膜炎的最主要病理类型是（答案：B） A.渗出型 B.粘连型 C.干酪型 D.渗出型+粘连型 E.粘连型+干酪型 (3741 题) A.腹腔内结核病灶直接蔓延 B.血行播散 C.渗出型 D.粘连型 E.干酪型 协和习题 37形成结核脓肿（答案：E） 协和习题 38形成窦道及瘘管（答案：E） 协和习题 39可见少量或中等量腹水（答案：C） 协和习题 40结核性腹膜炎主要感染途径（答案：A） 协和习题 41结核性腹膜炎次要感染途径（答案：B） (4245 题) A.渗出型 B.粘连型 C.干酪型 D.可确定结核性腹膜炎 E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值 协和习题 42腹水动物接种阳性（答案：D） 协和习题 43腹腔镜+活性（答案：D） 协和习题 44结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B） 协和习题 45结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C） 三、临床表现 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。 多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现 可以归纳如下： (一)全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多， 约 13 患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪 型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为 消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素 A 缺乏症等。 (二)腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有 时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或 盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系 膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。 (三)腹部触诊 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核 性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹 膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜 癌病的患者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。 (四)腹水 以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出， 一般在腹水量超出 l000ml 时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。 (五)腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由 增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其 特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易 误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 协和习题结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B） A.大小不定 B.易推动 C.边缘不整 D.表面不平 E.多有压痛 协和习题对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E） A.发热，乏力 B.血沉快 C.消瘦，贫血 D.腹胀，腹痛 E.腹膜炎体征 协和习题女性，32 岁，4 个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易 推动肿块，边不整。近 3 天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B） A.结核性腹膜炎粘连型 B.结核性腹膜炎并肠梗阻 C.结核性腹膜炎并胃炎 D.结核性腹膜炎并神经性呕吐 E.结核性腹膜炎并消化性溃疡 协和习题女性，26 岁，3 个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛， 近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C） A.胆囊肿大，伴炎症 B.肝结核 C.结核性腹膜炎 D.肾结核 E.肾囊肿 (六)其他 腹泻常见，一般每日不超过 4 次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹 膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸 收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替 出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性 穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。 ZL 7 结核性腹膜炎最常见的并发症是（2004，2005） D A 急性肠穿孔 B.慢性肠穿孔 C.感染中毒性休克 D.肠梗阻 E.腹腔脓肿 ZL 9 结核性腹膜炎最常见的并发症是（2005）A A 肠梗阻 B 肠穿孔 C 腹腔脓肿 D 感染中毒性休克 E 消化道出血 协和习题结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）E A.急性穿孔 B.慢性穿孔 C.便血 D.腹腔脓肿 E.肠梗阻 四、实验室和其他检查 (一)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于 病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏 高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素(OT，5U)皮试呈强阳性者对诊 断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。 (二)腹水检查： B 型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查 的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见 乳糜性，比重一般超过 l.016，蛋白质含量在 30gL 以上，粘蛋白定性试验（Rivalta 试 验）阳性，白细胞计数超出 0510 9L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症或在 合并肝硬化的病人，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的 性质可增加实验诊断指标，如果腹水葡萄糖3.4mmolL、pH735，提示细菌感染；腹水 腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水一般培养结果阴性，腹水浓缩找 结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达 50 以上，但费时较长。近年有对腹水用聚合酶链反应(PCR)检查结核杆菌，或用酶联免疫吸附 试验(ELISA)检测抗结核抗体，可供诊断参考。 【真题库】ZL 3 结核性腹膜炎的腹腔积液大多是 （2000） A.草黄色渗出液 B.血性渗出液 C.乳糜性渗出液 D.草绿色漏出液 E.淡黄色漏出液 答案：A ZL 1女，30 岁。低热、盗汗、腹痛、腹胀 2 个月。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张， 腹部移动性浊音阳性。腹水比重 1.024，蛋白定量 40gL。最可能的诊断是（2006） E A肝硬化腹水 B门静脉血栓形成 C卵巢囊肿 D缩窄性心包炎 E. 结核性腹膜炎 ZL 2 女性，20 岁,3 个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒 张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重 1.020，蛋白定量 40 g/L。最可能的诊断是 B A.卵巢囊肿 B.结核性腹膜炎 C.肝硬化腹水 D.缩窄性心包炎 E.门静脉血栓形成 协和习题女性，28 岁，近 2 个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于 脐右下触及边界不清肿块。血沉 40mmh，腹水常规 Rivalta(+)，细胞数 600106L， 淋巴细胞 0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D） A.腹膜癌 B.结核性腹膜炎渗出型 C.结核性腹膜炎粘连型 D.结核性腹膜炎混合型 E.卵巢癌并腹膜转移 协和习题结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B） A.漏出液 B.渗出液 C.血性 D.乳糜性 E.介于渗出与漏出液之间 协和习题结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A） A.确定腹水常规性质 B.腹水浓缩找 TB 菌 C.腹水 TB 菌培养 D.腹水动物接种 E.腹水涂片找 TB 菌 协和习题女性，23 岁，腹胀，腹痛 3 个月，近 1 个月发热，盗汗。查体：移动性浊音(+)。 腹水常规：比重 l.018，蛋白定量 37g/L，白细胞 580l06L，淋巴细胞 0.80，HBsAg(+)， 肝功正常，最可能的疾病是（答案：A） A.结核性腹膜炎 B.肝硬化并自发性腹膜炎 C.肝硬化并结核性腹膜炎 D.卵巢囊肿 E.腹膜癌 协和习题女性，24 岁，低热，腹胀 4 个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块， 移动性浊音(+)。腹水检查：比重 1.018，蛋白 37gL，细胞数 580l06L，淋巴细胞 0.80，最可能的疾病是（答案：D） A.肝炎后肝硬化 B.肝硬化并自发性腹膜炎 C.肝癌并腹膜转移 D.结核性腹膜炎 E.卵巢癌腹膜转移 协和习题女性，32 岁，l 个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性 浊音(+)，为明确诊断立即检查（答案：B） A.血肝功 B.腹水常规 C.腹水细菌培养 D.血沉 E.血常规 (三)x 线检查 作腹部 X 线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结 结核。胃肠 x 线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本 病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部 CT 检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。 协和习题女性，24 岁，诊断结核性腹膜炎已 3 年，近 3 月频繁呕吐，右下腹可见肠形， 需首选哪种检查（答案：B） A.胸透 B.立位腹平片 C.钡餐透视 D.腹腔镜检查 E.血沉 (四)腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在 或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜 检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。 【真题库】ZL 4 对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是 （2002） A.结核菌素试验 B.结肠镜检查 C.血沉 D.腹水常规 E.腹膜活检 答案：E 解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。 85 女性，31 岁。低热、乏力伴腹胀 3 个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻 反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是(2005) A 腹部 B 型超声 B 胃肠道钡剂检查 C 血沉 D 腹水细菌培养 E 腹腔镜检查 答案：E 解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查， 但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手 段。 真题16女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁 柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（） 。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细 胞0.710 9/L，中性030，淋巴0.70，红细胞0.310 9/L，本例最可能诊断是 A结核性腹膜炎 B原发性腹膜炎 C癌性腹膜炎 D巨大卵巢囊肿 E肝静脉阻塞综合征 答案：A 试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细 胞为主，符合结核性腹膜炎表现。 五、诊断 主要诊断依据是：青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；发热原 因不明达 2 周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；腹腔穿刺 获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；结核菌素皮肤试验强阳性；x 线胃肠 钡餐检查发现肠粘连等征象。 真题11女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音 阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值 A血培养 B结核菌素试验 C腹膜活检 D腹水细菌培养 E血沉 答案：C 试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 真题12对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是 APPD试验 B结肠镜检查 C血沉 D腹水常规 E腹腔镜检查腹膜活检 答案：E 六、鉴别诊断 本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约 l4 病人靠腹腔 镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至在 50，因此更需提高警 惕，认真进行鉴别诊断。 (一)以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括 神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒 杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括 Widal 反应（肥达氏试验） 、酶联免疫吸附试验、胶乳凝 集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋 巴瘤等鉴别。 (二)以腹水为主要表现者 若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别； 实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能 性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对 于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及 B 型超声检查十分重要。腹水顽 固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。 (三)以腹痛为主要表现者 可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。 慢性腹痛应和 Crohn 病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗 阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症加以鉴别。 (四)以腹部肿块为主要表现者 腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷 似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检 查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。 七、治疗 治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避 免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全 身情 况增强抗病能力。 (一)抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见“肺结核”及 “肠结核”节。在结核性腹膜炎的应用需注意以下各点： 1抗结核化学药物 对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加 强。 在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应 有的浓度，故不易控制病变发展，应加强抗结核化疗的联合应用。一般用 34 种药物