33-人类精子库

人 类 精 子 库 申 请 书 申请单位 XXXXXXX 医院 主管部门 XXXXXX 申请日期 XX 年 XX 月 XX 日 卫生部科技教育司 二一年五月 2 填 写 说 明 、 申请机构在填写申请书之前， 应仔细阅读 人类精子库管理办 法、 人类精子库基本标准及人类精子库技术规范。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐 项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申 请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实， 则取消申请资格。 三、本申请书一式 15 份，复印时请用 A4 复印 纸，并于左侧装订成 册。 四、本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证（复印件） 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等） 4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、 职称等情况） 5、开展人类精子库场所的建筑设计平面图 6、人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、 自查制度、工作人员行为准则等） 名 称 XXXX 医院性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 XX 市 XX 路 XX 号 邮 编 XXXXXX联系电话 XXXX-XXXXXX 传 真 XXXX-XXXXXXXX 申 请 单 位 法人代表 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX姓名 XXX 性别 男 出生年月 1956.5学历 大学本科 职称 主任医师 职务 科主任 专业 临床医学 专长 妇科、产科 执业医师资格 有 专职 （） 兼职 （） 电话 XXXXXXX 何时何地开始从事生殖医学专业工作： XXXX 年，XXXX 医院妇产科从事生殖医学工作。 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 专业工作简述： XXXX 年，XXXX 医院妇产科任住院医生 XXXX 年，XXXX 医院妇产科任主治医生 XXXX 年，XXXX 医院妇产科任副主任医生 XXXX 年，XXXX 医院妇产科任主任医生 4 姓名 XXX 性别 男 出生年月 1957.5学历 大学本科 职称 主任技师 职务 科主任 专业 医学检验 专长 生理、病理 电话 XXXXX 专职 （） 兼职 （） 何时何地开始从事生殖医学专业工作： XXXX 年，XXXX 医院妇产科从事生殖医学专业工作 实 验 室 负 责 人 专业工作简述： XXXX 年，XXXX 医院妇产科实验室任技师 XXXX 年，XXXX 医院妇产科实验室任主管技师 XXXX 年，XXXX 医院妇产科实验室任住院医生姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 XX 50 大学 本科 副主任 医师 生殖医学 医师 XXXX 年至今， XX 医院 XX 40 大学 本科 副主任 医师 医学遗传 医师 XXXX 年至今， XX 医院 XX 36 大学 本科 技师 医学检验 技师 XXXX 年至今， XX 医院 人 员 情 况 其 它 人 员 XX 35 大学 本科 计算机 XXXX 年至今， XX 医院接 待 室 15 平方米 取 精 室 2 间 5 平方米/间 精 子 库 实 验 室 40 平方米 标 本 存 储 及 档 案 管 理 室 15 平方米 场 所 情 况 20 平方米 辅 助 实 验 室 1 个， 1 万 份 标 本 储 存 罐 可 储 存 标 本 程 序 降 温 仪 1 套 精 子 运 输 罐 3 个 液 氮 保 存 罐 2 个 34 升/个 恒 温 培 养 箱 1 台 水 浴 箱 1 台 百 级 超 净 台 2 台 相 差 显 微 镜 1 台 恒 温 操 作 台 1 套 离 心 机 1 台 电 子 天 平 1 个 加 热 平 台 1 台 搅 拌 机 1 台 电 子 消 毒 器 1 个 1 个 纯 水 制 作 装 置 精 液 分 析 设 备 1 套 设 备 情 况 冰 箱 1 台 档案管理专用电脑 1 台 细胞/分子遗传学检查 有 （） 无 生 殖 免 疫 学 检 查 有 （） 无 影 象 学 检 查 有 （） 无 其 他 检 查 常 规 临 床 检 验 有（） 无 开 始 时 间 ： 从 XXXX 年至 XXXX 年 以 往 开 展 此 项 工 作 工 作 量： XXX 例 周期/年 6 工作流程图： XXXXXXXXX 医疗机构伦理委员会意见 XXXXX 医院设立的人类精子库符合国家计划生育政策、有关法律、法 规以及医学伦理道德规定。委员会一致同意该技术的开展 负 责 人：XXX XXX 年 XX 月 XX 日 医疗机构意见： XXXXX 医院具备设立人类精子库的条件，实验室设备、技术人员水平都 达到人类辅助生殖技术规范、基本标准和伦理原则的相关要求，能够开展 人类精子库业务。 同意申报 负 责 人：XXX 公 章 XXXX 年 XX 月 XX 日 所在省、自治区、