5国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表

国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表 表 1 死因监测现场抽查记录表 县（市、区）名称： 抽查的医院名称： 1. 医疗机构网络直报审核率： % 抽查 2011 年度网络直报的 20 个死亡报告个案 按照网络直报要求进行审核的个案数： 个 2. 2011 年度死亡报告漏报率： % 死亡个案数： 个，上报死亡个案数： 个 3. 不明原因死亡构成： %，ICD-10 编码错误率： % 抽查 2011 年度 20 张死亡报告卡,与数据库核对 不明原因死亡个案数： 个，ICD-10 编码错误个案数： 个 注：（1）漏报率：现场抽查 20 例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本 “转归”信息，与上报数据库核对结果，未查找到的为漏报，计算漏报率。 （2 ）编码错误率：现场抽查 20 张死亡医学证明书，重点判断“根本死因”的选择以及 编码是否有误。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 2 各级医疗机构心脑血管病事件报告现场抽查记录表 县（市、区）名称： 医疗机构名称 是否有报 告制度 是否有登记簿 抽查事件 发生数 核实事件 报告数 其他资料 （如文件、 照片） 注：现场抽查医疗机构 2011 年度心脑血管病事件报告 20 例。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 3 宣传资料技术支持现场抽查记录表 县（市、区）名称： 社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称： 1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数： 种； 2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数： 种，每次核心信息覆盖慢性病防 控领域内容（列出主要的三项）： 1) 2) 3) 3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数： 种，涉及慢性病防控领域（列出 主要的三项）： 1) 2) 3) 4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案： 次，参考教案的名称 （列出主要的三项）： 1) 2) 3) 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 4 社区宣传和支持环境现场核查记录表 县 （ 市 、 区 ） 名 称 ： 核 查 社 区 名 称 ： 1. 是否有健身场所或健康教育活动室： ； 2. 是否开展社区健康讲座： ，如果开展，每年 次，每次 人； 3. 社区否有宣传栏： ，如果有， 月更新 1 次宣传内容； 4. 社区卫生服务中心可提供 种宣传材料，其中 种覆盖慢性病防控内容； 5. 社区每星期播放宣传视频 次。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 5 儿童青少年健康促进现场抽查记录表 县（市、区）名称： 学校（幼儿园） 名称 是否开展健康教育 课（查阅课程表） 是否有健康教 育教案 慢病防控内容课 时占总课时比例 其他资料（如文 件、照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 6 机关、企事业单位工间操活动现场核查记录表 县（市、区）名称： 单位名称 单位性质 是否有工间操制度 工间操场所 每天工间操 时间 其他资料 （如文件、 照片） 注：单位性质 1=机关，2= 事业单位，3= 大型企业，4=中型企业。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 71 “示范社区”现场抽查记录表 创建要求 是否完成 1.环境整洁。 2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。 3.有健康教育活动室。 4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。 5.每年开展 3 种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞 赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。 6.每年为每户居民发放 1 种以上健康生活方式宣传材料。 7.每年开展 4 次以上健康生活方式相关知识讲座。 8.利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一” 知识宣传，定期更换宣 传内容。 9.健康教育活动室提供 5 种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传 材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂 BMI 尺、膳食宝塔挂图等设施， 有控油、限盐等支持工具展示。 10. 社区内有 3 个以上群众性健身活动团体。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 72 “示范单位”现场抽查记录表 创建要求 是否完成 1.有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度。 2.有促进健康生活方式的激励机制。 3.每年为职工进行 1 次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基 本情况。 4.有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开 展健身活动。 5.张贴、发放“ 健康一二一 ”宣传材料，展示健康生活方式行动支持 工具和食物能量模型。在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活 方式。 6.开展爬山、体育比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每 年至少开展 1 次。 7.每年至少组织 1 次健康膳食知识竞赛。 8.组建 2 个以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。 9.每年为职工至少开展 2 次健康生活方式相关知识讲座。 10.为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具（控油壶、限 盐罐、BMI 尺、腰围尺、计步器等）。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 73 “示范食堂”现场抽查记录表 创建要求 是否完成 1.取得食品卫生许可证，并且达到食品卫生量化分级管理等级 B 级以上，有效执行餐饮业食品卫生管理办法的管理规定。 2.管理人员和工作人员每半年累计接受 2 小时以上的合理膳食知识 培训。 3.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。 4.以食堂为主体，适时开展职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答 等活动，提高职工健康生活方式行为能力。 5.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识， 营造食堂营养健康氛围。 6.通过摆放体重计、BMI 尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指 导职工合理膳食、吃动平衡。 7.食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。 8.菜肴、主食品种丰富，少量多样；保证粗加工粮食类、薯类的供 应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；提供主要菜品的营养 特点，指导职工选择。 9.控制膳食中油盐用量，记录油、盐的购买量和使用量，控制每份 菜肴的油、盐用量，并逐步减少，以达到食用油推荐量（25-30 克/ 人/天）、食盐推荐量（5 克/人/天）的标准。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 74 “示范餐厅”现场抽查记录表 创建要求 是否完成 1.取得食品卫生许可证，并且达到食品卫生量化分级管理等级 B 级以上，有效执行了餐饮业食品卫生管理办法的管理规定。 2.餐厅努力培养专职或兼职营养配餐人员，负责营养配餐和管理， 科学指导餐厅采购、配料和加工，帮助顾客正确选餐。 3.管理员、厨师、服务人员每半年累计接受 2 小时以上合理膳食知 识培训。 4.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。 5.有膳食宝塔等合理膳食宣传内容的张贴画、板报、电子屏幕等宣 传形式，营造餐厅营养健康氛围。 6.餐桌上有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。 7.利用桌布、餐具包装等多种途径开展健康生活方式知识宣传。 8.餐厅工作人员引导顾客选择低盐少油膳食。 9.菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分，服务人 员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者合理选择膳食。把新鲜水 果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分。 10.菜谱中有供不同人数食用的平衡膳食套餐。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 8 人群相关知晓率现场拦截记录表 县（市、区）名称： 拦截地点： 1. 您知道食品营养标签（营养成份）吗？ 知道 不知道 2. 您知道慢性病高危人群的标准（或什么样的人容易得慢性病）吗？ 知道，请说出 1-2 个标准 ， 不知道 3. 您知道自己的体重吗？ 知道，大约 公斤 不知道 4. 您知道自己的腰围吗？ 知道，大约 尺 不知道 5. 您知道自己的血压吗？ 知道，大约 / mmHg 不知道 6. 您知道自己的血糖吗？ 知道，大约 mmol/L 不知道 7您是否听说或者参与过社区组织的全民健康生活方式活动？ 是 否 8您是否参加过社区组织的健康讲座？ 是 否 9您是否拿到过社区或卫生部门发放的各种健康工具？ 是 否 10您是否听说或者参加过社区组织的健康自我管理小组的活动？ 是 否 注：随机拦截 10 名居民。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 9 各级医疗机构 35 岁以上首诊测血压现场抽查表 县（市、区）名称： 医疗机构名称 是否有首诊测血压制度 是否有门 诊记录 查看门诊首 诊记录数 测血压 人数 首诊测 血压率 其他资料（如 文件、照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 10 机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表 县（市、区）名称： 单位名称 单位性质 是否为职 工体检 几年 1 次 高危人群是否建立健康档案 是否对高危人 群实施管理 其他资料 （如文件、 照片） 注：单位性质 1=机关，2= 事业单位，3= 大型企业，4=中型企业，记录建档和管理单位名称。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 11 自助检测点设立和检测器材配备情况现场抽查记录表 县（市、区）名称： 自助检测点 所在地名称 设立 时间 设立位置 身高 测量 体重 测量 腰围 测量 血压 测量 血糖 测量 其他资料 （如文件、 照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 12 小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表 县（市、区）名称： 学校名称 开展类别 龋齿填充率 窝沟封闭率 其他资料（如文件、照片） 注： （1）开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭； （2）抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各 10 名，两率在 60%及以上即为通过核查。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 13 社区慢性病规范化管理情况现场抽查表 县（市、区）名称： 社区名称 高血压/糖尿病 管理人数 规范管理人数 控制人数 是否信 息化 规范管 理率 控制 率 其他资料 （如文件、 照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 14 社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 县（市、区）名称： 社区名称 （或小组名称） 活动地点 活动频率 活动记录 活动海报 参加人员签到名单 其他资料 （如文件、 照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表 15 无烟医疗卫生机构评估标准评分表 区县名称： 医疗卫生机构名称： 评估标准 分值 得分 一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 10 分 1本机构有控烟领导小组，并职责明确（2 分） 2 2各部门有专人负责控烟工作，并职责明确（2 分） 2 3将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障） （3 分） 3 4本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有 1 位成员吸烟扣 1 分，扣完为止） 3 二、建立健全控烟考评奖惩制度 5 分 1.本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） 1 2.有控烟考评奖惩标准（2 分） 2 3.有控烟考评奖惩记录（2 分） 2 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 35 分 1.本机构所属管辖区域至少在入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域 内有明显的禁烟标识（12 分，缺 1 处扣 2 分，扣完为止） 12 2.本机构室内场所完全禁止吸烟（13 分，每发现 1 个烟头扣 1 分，发现吸烟者无 人劝阻 1 次扣 1 分，扣完为止。如工作人员室内抽烟，发现 1 个扣 2 分） 13 3.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道） （3 分） ，有明显的引导标识 （2 分） 5 4.机构员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5 分，发现 1 个扣 5 分） 5 四、设有控烟监督员和巡查员 10 分 1.机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分） 2 2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3 分） ，有定期监督、巡 查记录（5 分） 8 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 10 分 评估标准 分值 得分 1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）(3 分) 3 2.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等） （4 分） 4 3.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等） （3 分） 3 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 5 分 1.有对职工进行控烟知识相关培训（包括劝阻技巧等） ，并有培训等记录（2 分） 2 2.有劝阻工作相关记录及相关制度（3 分） 3 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分 1.掌握机构所有员工吸烟情况（2 分） 2 2.对员工提供戒烟服务（3 分） 3 八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分 1.医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5 分） 5 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指 导 10 分 1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（4 分） 4 2.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（4 分） 4 3.相关科室