97食品--2010版食品生产许可申请书填写模板(浙江省)

食品生产许可证申请书 申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元) 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 住 所 有营业执照上的，按营业执照上住所填写，持企业名称预先 核准通知书的由企业进行承诺，按承诺的住所填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、 区(县)、路(街道、社区、乡、镇 )、号（村）等，即： 市（地） 区 （县）乡（镇） 路（街道） ，无营业执照的按房产证或租赁合同 中的地址填写。 联 系 人 张（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机 传真 邮编： 电子邮件 申请日期 年 月 日 首次申请 延续换证 变更 （根据实际申请的需要在打“”） 2 （格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写） 3 注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先 核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则 的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含 多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 4 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内 名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或 投资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情 况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平 面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能 间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设 施清单，关键设备标有参数（其中租用设备的，附租用合同等证明）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本 申 请 人 已 拥 有 必 要 的 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 。 附 一 览 表3份 。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及 文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时） 。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生 产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、 月产量可以达到 、年产量可以达到 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 5 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人名称或预核准 名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 （应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致） （无公章的企业除外） 食品生产许可证 编号 （换证申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市 (地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村） 等无营业执照的按房产证或租赁合同中的地址填写。 法定代表人或负责人 （应与营业执照或 企业名称预核准通 知书一致） 经济性质 填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型 营业执照编号 （如有时） 用阿拉伯数字填写 企业营业执照上注 册的编号 企业代码 （如已设立时） 按组织机构代码证填写 主要管理和 技术人员数 人 按企业实际情况填 写 生产厂房 建成时间 年月日 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 占地面积 米 2 建筑面积 米 2 申证单元： 按细则规定的单元名称填写 申证单元及 食品品种明细 （食品品种明细 ） （可附页） 暂参考省局整理的品种明细分类填写 申 请 生 产 食 品 情 况 执行食品安全标准 或企业标准 标准号： 填写执行标准号，如 GB/T13662-2008黄酒 6 GB/T13662-2008黄酒 年设计能力 吨 年实际产量（企业已设立时） 吨 （企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量） 7 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 姓名（职责）（无法定代表人的填“/”） 个人身份证号码 负责人 姓名（职责） 个人身份证号码 投资人 股权人姓名 （股东单位名称） 个人身份证号码 （股东单位营业执 照号码） 8 注：本表需附治理结构图。 9 申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点、 工艺、工序名称 该生产场点、工艺、 工序所在地 该所在地有权使用 证明材料 企业有多个生产场点 的应逐一填写，（如生 产场点 A、生产场点 B 等） 按企业申报产品的具 体工艺流程的顺序来填 写 填写生产场点地名或 车间名称 房产证、土地证、 租赁合同、乡镇及以上 政府开具的土地使用权 证明等 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 10 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序 号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日 期，购置资产 证明或租用证 明 11 1 2 3 对照该产品实施 细则规定的要求， 填写企业实际具 备的生产设备、 工装。一般按生 产工艺流程填写。 填写设备名称时 不得填写俗名和 别名；设备、工 装按该产品实施 细则的规定。 指设备铭牌、 说明书中标 明的尺寸、 规格、等级 等 按企 业实 际所 配备 的生 产设 备、 工艺 装备 的数 量填 写 1 1 1 指设备、 工装实际 使用的场 所或工序， 如某车间 等 具体生产 车间 具体生产 车间 具体生产 车间 对国产 设备， 填写生 产企业 的全称； 对进口 设备， 可只填 写国家 名称； 对自行 设计、 制造的 设备、 专用机 械、工 装填写 自制 有限公 司 英国 自制 按设备铭 牌、合格 证、或说 明书中主 要的生产 日期填写 年月 日 年月 日 年月 日 指设备的 完好程度， 一般分为 完好、待 修和报废 三种，按 照设备、 工装的实 际状态填 写 完好 完好 完好 1、按设备台帐中 设备购进日期填 写；自制设备按 设备档案中竣工 日期填写 2、附购买发票、 收据、生产企业 出具的证明材料、 申请人购买时企 业登记在册的财 务证明，（如无 上述证明，企业 需上交自我承诺） 年月日 （采购证明以 附件形式附在 该页后面） 年月日 （采购证明以 附件形式附在 该页后面） 年月日 （企业自制设 备自我申明以 附件形式附在 该页后面） 12 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 类 别 序 号 名 称 型号 规格 精度 等级 数 量 检定有 效截止 期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行购置的仪器、设备 1 按与申 报产品 单元相 关的采 购、过 程和出 厂检验 所需的 检测仪 器、设 备的实 际名称 填写 气相色 谱仪 按检测 仪器、 设备的 规格型 号填写 按检测 仪器、 设备所 具备的 精度等 级填写 按 企 业 实 际 所 配 备 的 检 测 仪 器、 设 备 的 数 量 填 写 1 以仪器 鉴定证 书上的 有效期 为准 年 月 日 按检测仪器、 设备的实际 使用场所填 写，如在生 产线或实验 室使用 检验室 对国产设备， 填写生产企业 的全称；对进 口设备，可只 填写国家名称 英国 按设备铭 牌、合格 证、或说 明书中主 要的生产 日期填写 年 月 日 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 13 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 暂时 不允 许委 托检 验 14 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 序 号 姓名 身份证号 性 别 年 龄 职务 职称 文化程度、 专业 负责领域 工序 1 2 3 如实填写 （应包括企 业负责人、 质量负责人、 技术负责人、 检验人员、 操作人员） 黄 张 赵 如实填写 如 实 填 写 男 女 男 如 实 填 写 46 35 28 一般应填 写担任的 行政职务， 如总经理、 总工程师、 车间主任、 检验室主 任（主管） 等 总经理 副总经理 技术员 一般按工 程技术人 员职称资 格证书填 写 高级经济 师 高级工程 师