ct引导下经皮穿刺活检术的在小病灶中的应用价值

CT 引导下经皮穿刺活检术的在小病灶中的应用价值 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 刘晶晶 陈克敏 【摘要】 随着医学影像学及影像学诊断技术水平的不断发展，近年来，对一些临床上较难确诊的病例， 利用 CT 引导下经皮穿刺活检术结合细胞学、病理学技术进行确诊的手段，在临床上获得了越来越多的应 用。现对一些临床上常见但难以通过常规方法确诊的小结节病灶，利用 CT 引导下穿刺活检术加以确诊的 应用作如下综述。 【关键词】 小结节 引导技术 穿刺活检 应用价值 The Application value of CT-guided Percutaneous Biopsy of Small focuses.LIU Jing-jing,CHEN ke-min.Department of Radiology,Ruijin Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai,200025,China. 【Abstract】With the development of medical imageology and radiology, in recent years,the use of CT-guided percutaneous biopsy combined with cytology and pathology diagnosis method for some difficult lesions have more and more applications. The clinical applications for CT- guided percutaneous biopsy of some common small and difficult lesions were reviewed in this article. 【Key Words】Small nodules，Guide technology，Percutaneous biopsy，Application value. 一般除胃肠道病变以外的 3cm 以上的胸、腹部病灶，绝大多数能通过影像学技术发现，而随着影像医 学的飞速发展，现如今，小于 3cm 的病灶被发现的机会也日益增多。越来越多临床上较难确诊的、较小的 结节性病灶，开始利用 CT 引导下经皮穿刺活检术进行定性诊断，而高超精湛的穿刺活检水平对许多临床 疾病的早期诊断、及时治疗有着非常重要的临床价值。 1 小结节病灶的定义： 小结节病灶由于体积较小，通过常规的影像学检查一般难以发现或明确其病变性质，故在诊断上存在 着一定的困难。随着影像医学的飞速发展，现如今，小结节病灶的检出率越来越高 1。常见的小结节病灶 主要存在于肺、肝、胰腺等实质性器官。 一般肺内的小结节病灶，即肺小结节(Solitary Pulmonary Nodule,SPN)是指肺实质内具有一定形态的直 径小于3 cm的高密度结节，通常不伴有肺不张或者淋巴结肿大。在肺小结节病变中，据统计约30-40为 恶性 2。 肝内的小结节病灶，即小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma,SHCC）一般指肿瘤直径小于3 cm的早 期肝癌，目前国际上对小肝癌定义尚不统一。我国小肝癌诊断标准为：单个癌结节最大直径不超过3 cm， 多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和小于3 cm 3。 胰腺的小结节病灶，即小胰腺癌(Small Pancreatic Cancer,SPC)一般指直径小于2cm的胰腺癌，而不论有 否淋巴结及胰外浸润。一般小胰腺癌的手术根除机会高，术后的生存期较长。研究发现，直径小于1.5 cm 的胰腺癌，无论有否胰腺外转移，根除性手术后可以获得良好的效果，5年的生存率可高达75 4。 2 活检方法： 经皮穿刺活检术属于非血管性介人技术中的一种，它通过超声、CT或MRI等影像学技术引导，经皮行 穿刺活检取得细胞学或病理学依据。目前，临床上常用的穿刺活检技术主要包括抽吸活检术和切割活检术。 CT导引下细针穿刺抽吸活检术，一般选择 20G或21G 穿刺针。该操作比较简便，因所使用的穿刺针较 细，故对于穿刺道的损伤也较小。而CT 引导下粗针穿刺切割活检和粗针穿刺抽吸联合切割活检两种技术， 一般采用17G或18G穿刺针。该操作也相对简便，但手术时间相对较长，由于所使用的穿刺针较粗，故对 于穿刺道的损伤一般也较细针穿刺抽吸活检术大。 这几种活检技术的术前准备大致相同。术前常规采用CT 行薄层扫描，测量病灶大小以及到体表的距离， 确定穿刺路径及穿刺角度和深度。使用标记物在体表确定穿刺点，局部消毒皮肤，用2%利多卡因局部麻 醉。术中实时行CT扫描，监视进针深度和方向，确认针尖位于病灶内。抽吸活检可拔出针芯，后连接5ml 注射器，反复搅动针头并进行负压抽吸，发现注射器内有液体或组织时，停止抽吸进行涂片，送细胞学检 查。切割活检时，可在尖头刀片破皮后，使用自动切割活检枪经皮穿刺。当活检枪尖抵于病变靶点边缘， 再次用CT扫描核实针尖位置后，开枪击发取材，再转动活检枪180后迅速退针。活检枪切割槽内一般可 取长约1015 mm的组织标本。若对取材不满意，可再重复取一到两次。随后用 10福尔马林对标本进行 固定，做病理组织学检查。 一般抽吸活检穿刺针较细，相对比较安全，并发症较少。但由于所取得的组织较少，故一般阳性率较 低。而切割活检穿刺针较粗，并发症相对较多，但由于取得的组织多，故阳性率一般较高。 3 引导设备的进展： 超声是最常用的引导技术之一，它具有操作简便、实时显示、灵敏度高、无 X 线损伤、不需造影剂 等诸多优点。近年来，超声引导下穿刺活检在许多疾病的诊断中有着较为广泛的应用。超声引导穿刺活检 标本不仅可用于肿瘤病理组织学分型和分化程度的诊断，必要时还可对某些特殊肿瘤标本进行电镜、免疫 组化以及分子生物学分析，从而大大提高组织学诊断水平，有利于肿瘤的早期诊治。 随着CT机的普及，目前CT引导下经皮穿刺活检术已在临床上获得广泛应用。但传统 CT仅仅在二维的 横断面上进行，缺少对肿块的三维认识。近年来，多层螺旋CT技术不断更新，计算机后处理功能日益强大， 因此，多层螺旋CT重建技术也逐渐被运用于穿刺活检的引导技术。它通过利用容积再现、多平面重组、结 3 构叠加和透明重建等图像后处理技术对病灶进行术前定位，更精确地显示病灶与相邻结构的关系，从而提 高了穿刺的确诊率并降低了各种并发症的发生率 5。 随着多排螺旋CT技术的发展，能谱 CT成为CT技术研究的最新发展方向 6。通过能谱CT成像技术，不 但可以获得常规扫描图像，还可以在不增加辐射剂量的基础上，从形态和功能变化两个方面对疾病的发生、 发展和预后进行评估。它基于人体同一组织对不同光子能量及不同组织对同一光子能量吸收能力的差异原 理进行成像，利用不同能量水平的单能X 线，得到相应能量水平的X 线衰减系数，从而重建CT 图像。由于 它能检测全身各个系统形态和功能的改变，在成像方面有着巨大的优势，因此，应用能谱CT定位成像可以 大大提高小结节病灶的检出率，对病灶的发生和发展也能进行评估和监测。目前常用的能谱CT设备主要包 括：双源双能CT和快速能量切换单源双能 CT，其他如光子计数探测器、窄光子谱等技术仍在研究阶段。 CT导航（computer tomography-based navigation）是近几年发展起来的一种引导技术。它利用医学影像 和空间定位技术，引导穿刺针对病灶进行穿刺活检 7。CT导航系统主要包括空间定位系统、计算机以及相 应的数据处理和图像处理软件。在该导航系统中，病人的解剖结构通过CT影像来反映，穿刺针以示意图的 方式重叠显示在相应的CT层面上。医生通过计算机直观了解穿刺针与病灶的位置关系，从而指导操作。 此外，许多医院还开展了MRI引导下经皮穿刺活检术。新型的MRI已经克服了早期成像速度太慢的缺 点，场强提高到1.52.0T，对小结节病灶的检出率将大大提高。研究发现，对于胰腺、肝脏的病灶，尤其 是小结节病灶，通过MRI的检出率高于CT 8-9。 比较上述几种引导技术，我们可以看到，由于超声会受到组织反射的影响，对于一些小而深的或者与 血管关系密切的病变，超声在影像鉴别上较为困难。因此，对于这些病灶，一般选择CT做为引导更为合适。 而对于肝脏、胰腺的小病灶，因MRI具有无放射性辐射、可从多个方位进行成像等优势，故在条件允许的 情况下最好选择MRI作为引导。 4 临床应用： 1976年，Haaga 等最先应用CT引导技术开展经皮穿刺肺活检术，从此开创了 CT引导下肺的介入技术。 原发性支气管肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。CT 引导经皮肺穿刺活检术对肺部病变的确诊率较高，一 般在80100之间，它具有创伤小、活检准确率高等优点 10。相对较大的病灶而言，一般小结节穿刺 活检的准确率相对较低，这主要与部分容积效应以至于误认为穿刺针已达到结节内、患者的呼吸运动增加 小结节的穿刺难度、结节体积较小难以多次多方位不同深度穿刺采样等因素有关。但随着引导设备的不断 更新以及相关技术人员操作水平的日益提高，在新近引导设备的引导下，肺小结节的检出率与确诊率不断 提高 11。对于一些靠近心脏、大血管、膈肌等重要脏器的小结节病灶，可利用螺旋CT 的透视功能进行实 时观察，以确定穿刺针针尖位置，从而避免对重要脏器的损伤。 原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一。从全球范围来看，它是世界最常见的第五大肿瘤，是导致肿瘤 相关死亡的第三大原因 12。在我国，原发性肝癌的发病率居第三位，病死率仅次于肺癌，位居第二。由于 原发性肝癌起病隐匿，病程短、恶性程度高、生存期短，因此，早期检出和诊断极为重要，而早期检出率 的关键就在于提高小肝癌的检出率。近年来，随着影像学技术的飞速进展，小肝癌的发现率和确诊率有了 显著提高 13。利用小结节病灶在CT 或MRI影像学表现上的特殊优势，在一些新近引导设备引导下，通过经 皮穿刺活检术及时获取病理标本送细胞学或病理学从而进一步获得确诊，对一些较难以被普通影像学技术 所发现且难于定性的小结节病灶来说，无疑是最佳选择。 近年来，胰腺癌在我国的发生率也有逐年增高的趋势。一般胰腺癌患者的预后都相对较差，这除了与 胰腺癌本身恶性程度较高有关以外，还主要胰腺癌患者一般就诊都属于中晚期有着一定的关系。胰腺位于 后腹膜，周围血管结构丰富，常规的影像学检查一般难以发现，尤其是对于小结节病灶的诊断率较差 14。 而新近的引导技术对胰腺小结节病变的位置、大小、形态、密度、与周围脏器的关系，以及有无浸润、转 移等方面都存在着较强的优势 15。据相关文献报道，经皮胰腺小结节病灶穿刺活检术的正确率可达到80%- 94%16。因此，对于临床上难以发现的胰腺小结节病变，应选择适当的影像学方法，通过新近引导技术及 时对其行穿刺活检，以提高其早期检出率，从而确定诊断指导临床治疗。 5 总结与展望： 综上所述，CT引导下经皮穿刺活检术对于一些临床上难以确诊的病灶，尤其是小结节病灶的诊断、鉴 别诊断具有重要意义。它创伤小、恢复快，可减少不必要的探查手术，为临床制定恰当的治疗方案提供可 靠的组织细胞学及病理学依据。因此，CT 引导下经皮穿刺活检术在小结节病灶的诊断中有着操作简便、安 全性高、并发症少、确诊率高等优势，易于被患者接受，值得临床广泛应用。 参考文献： 1. Yamauchi Y,lzumi Y, Nakatsuka s,et a1.Diagnostic performance of percutaneous core needle lung bjopsy under multi-CT fluoroscopic guidance for ground-glass opacity pulmonary lesionsJ.Eur J Radiol,20ll,79:e85-e89 2. Tan BB,Flaherty KR,Kazerooni EA,et a1.The solitary pulmonary noduleJ.Chest,2003,123(Suppl 1):89-96 3. 邱丽华,唐光才,漆军.小肝癌的影像学诊断价值及进展J.医学综述,2007,13:625-627 4. Shimada K,Sakamoto Y,Sano Y,et al.Peapprasial of the clinical significant of tumor size in patients with pancreatic ductal carcinomaJ.Pancreas,2006,33(3):233-239. 5. Lu QF,Xiang L,et al.The clinical value of positioning before puncture pulmonary mass by image post-processing technique of 64-ranked 128-slice computer tomographyJ.An Med Journal,2013,4:468-471. 6Ko JP,Brandman S,Stember J,et a1.Dual-energy computed tomography：Concepts，performance，and thoracic applicationsJ.Thorac Imaging,2012,27(1):7- 22 7. Wang XP,Xiao Y.Development of CT-based navigation technology and its clinical 5 applicationJ.Int J Med Radiol,2012,Jan;35(1):66-69. 8. Thai TC,Riherd DM,Rust KR. MRI manifestations of pancreatic disease, especially pancreatitis, in the pediatric populationJ. Am J Roentgenol,2013 Dec;201(6):W877-92. 9. Toyota N,Nakamura Y,etal. Diagnostic capability of gadoxetate disodium-enhanced liver MRI for diagnosis of hepatocellular carcinoma: comparison with multi-detector CTJ.Hiroshima J Med Sci,2013 Sep;62(3):55-61. 10. Li Y,Du Y, Yang HF, et al.CT-guided percutaneous core needle biopsy for small (20 mm) pulmonary lesionsJ.Clin Radiol,2013,68(1):43-48. 11. Choi SH,Chae EJ, Kim JE,et al.Percutaneous CT-guided aspiration and core biopsy of pulmonary nodules smaller than 1 cm:analysis of outcomes of 305 procedures from a tertiary referral centerJ.Am J Roentgenol, 2013 Nov;201(5):964