gustiloⅲ型胫腓骨开放性骨折的治疗

Gustilo型胫腓骨开放性骨折的治疗 苏州瑞兴医院骨科 李龙付 李关兴 严益军 王兴平 刘德俊 朱国明 摘要 目的 探讨 Gustilo型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。方法 回顾性分析我院从 2004年 3月至 2008年 11月收治的 Gustilo型胫腓骨开放性骨折 34例，除 2例行截肢外，其余 32例患 者的治疗效果。A 型 9例，B 型 15例，C 型 8例，小腿伤口累计长度 8-36cm。彻底清创后 8例C 型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定 7例，交锁髓内钉固定 14例，钢板固定 11例。 术后 18例患者出现了 27处皮肤坏死，2 例患者 5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6 例患者 8处皮肤坏死行 植皮术，2 例患者 4处皮肤坏死舌形瓣转移，10 例患者 11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮 瓣 6块，游离皮瓣 5块。结果 本组患者出现骨延迟愈合 11例，畸形愈合 2例，骨不连 2例，无骨髓炎发 生。Mazur 等踝关节功能评分 97-54分,平均 86.5分,优良率为 87.5。膝关节 KSS评分 95-64分，平均 83分，优良率 93.7。结论 Gustilo型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础 上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。 关键词 胫腓骨 骨折 开放 型 随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因 处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。我院从 2004 年 3 月至 2008 年 11 月共收治 Gustilo型胫腓骨开放性骨折 34 例，除 2 例行截肢外，其余 32 例经治疗取得了满意效果。 资料与方法 一、一般资料 本组 32 例患者，男 20 例，女 12 例，年龄 20-74 岁，平均 38.3 岁。其中车祸伤 18 例，重物砸伤 6 例， 坠落伤 5 例，爆炸伤 1 例，钢管夹伤 1 例，机器绞伤 1 伤。胫骨上段骨折 4例，中段骨折 10例，下段骨 折 14例，双处骨折 2例，粉碎性及多段骨折 2例，骨折按 AO分型 A型 4例，B 型 11例，C 型 17例。将 所有病例按 Gustilo 分型，A 型 9 例，B 型 15例，C 型 8例，其中有 1例患者为小腿完全离断。合 并失血性休克 6 例，腹部脏器损伤 2 例，颅脑外伤 1 例，合并同侧足部骨折 3 例，踝关节骨折 2 例，股骨 干骨折 1 例，腰椎骨折 1 例，对侧桡骨远端骨折 1 例。所有患者受伤至手术时间 2-10小时，平均 4.4小 时。小腿伤口累计长度 8-36cm。 二、治疗方法 1.本组 32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合， 然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。对 8例C 型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫 前动脉吻合 3例,胫后动脉吻合 2例,胫前、胫后动脉同时吻合 3例。本组采用外固定支架固定 7例，交锁 髓内钉固定 14例，钢板固定 11例，根据血管及皮肤缺损情况对 3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm） 。对 11 例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。腓骨骨折采用钢板固定 19例，髓内克氏针固定 8例，5 例未进 行内固定。本组有 4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理， 1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中 9例皮肤大面积脱套，将脱套 皮肤剪薄后按植皮处理，7 例患者皮肤缺损，行减张切口（3 例）或腓肠肌肌瓣（4 例）覆盖外露骨及钢 板后植皮闭合创面。 2血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。 第一次手术后 10-45天共有 18例患者出现了 27处皮肤坏死，坏死面积 1.51.5cm2610cm 2。其中有 2例患者 5处 皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。其余病例经扩创后分别进行了 1-2次覆盖创面手术。6 例 患者 8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中 1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。2 例患者 4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。10 例患者 11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂 皮瓣 6块：腓肠神经营养皮瓣 3块，隐神经营养皮瓣 2块，踝上皮瓣 1块；游离皮瓣 5块：股前外侧皮瓣 3块，腹壁下动脉穿支皮瓣 2块。全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。 3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。进行抗炎及 消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。伤口渗出较 多及有可能发生皮肤坏死的患者限制肢体活动，直到第二次手术皮肤存活后。本组所有患者出院时拆除石 膏，根据 X线骨折愈合情况指导患者进行关节功能锻炼及肌力练习。骨折愈合前每 1-2月复查一次，愈合 后每 3月复查一次。 4.评价标准：根据 X线评价骨折愈合情况：4 个月内为正常愈合，超过 4个月无连续性骨痂定为延迟 愈合，超过 8个月无连续性骨痂定为不愈合。采用 Mazur等踝关节功能评分系统 1从疼痛、步态、踝关节 活动范围、软组织肿胀等方面评价踝关节功能，评分标准为：优92 分，良 87-92分，可 6586 分，差 85 分, 良 70-84分, 可 60-69 分,差60 分。 结果 本组患者住院 10-62天，平均 29.4天。全部患者获得随访，随访时间 7-36个月，平均 22.8个月。 本组患者出现骨延迟愈合 11例，畸形愈合 2例，骨不连 2例，无骨髓炎发生（具体并发症情况见表 1） 。 本组 Mazur等踝关节功能评分 97-54分,平均 86.5分,其中优 19例，良 9例，可 3例，差 1例，优良率为 87.5。本组膝关节 KSS评分 95-64分，平均 83分，其中优 23例，良 7例，可 2例，优良率 93.7。 表 1： A B C 骨髓炎 延迟愈合 骨不连 畸形愈合 皮肤坏死 外固定支架组 0 3 4 0 2 1 1 5（7） 交锁髓内钉组 4 9 1 0 6 1 0 7（9） 钢板组 5 3 3 0 3 0 1 6（11） 合计 9 15 8 0 11 2 2 18（27） 典型病例 1：患者男性，46 岁，油桶爆炸伤，右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折，右内踝骨折。 GustiloB 型，右小腿内侧皮肤挫伤严重，前侧及后侧大面积皮肤脱套，肌肉挫烂明显(a、e)。彻底清 创后外固定支架固定骨折，并将脱套皮肤剪薄后按植皮处理(b、f)，术后二周胫前皮肤坏死，约 156cm2，经行游离股前外侧皮瓣覆盖后创面愈合(c、d)。术后 7个月骨折愈合，患肢功能良好(g)。见 图 1： 典型病例 2：患者女性,44 岁,因割麦机绞伤致左小腿中下段不完全离断。GustiloC 型胫腓骨开放性骨 折(a、d)，术中吻合胫前及胫后动脉，胫腓骨钢板内固定，骨缩短约 3.5cm(e、f)。术后 3周小腿伤口前 外侧约 64cm2皮肤坏死，行扩创植皮后创面愈合(b、c)。现术后 6月，胫骨骨折线已模糊，腓骨骨折端 吸收，患者已完全负重行走，轻度跛行(g、h)。见图 2： 讨论 1.Gustilo型胫腓骨开放性骨折及治疗原则：Gustilo 及 Anderson将开放性骨折分三型 2：型开 放性骨折伤口清洁，小于 1cm；型开放性骨折伤口大于 1cm，周围组织挫伤较轻；型开放性骨折，是 由于严重暴力所致的高能量损伤，软组织损伤严重，常合并有血管损伤及伤口污染，并将此型进一步分为 A 型、B 型、C 型。A 型尽管软组织伤口较大，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖，B 型伴有 广泛的组织缺损并有骨膜剥脱及骨外露，污染常较重，C 型开放性骨折伴有需要进行修复的动脉损伤。 Gustilo 型胫腓骨开放性骨折入院后，我们要全面的了解患者生命体征情况，患者受伤的原因，暴力的大 小、方向，伤口的污染程度，小腿远端的血运及感觉情况，软组织可能的损伤情况，对全身及局部情况做 出正确评估。治疗上首先必须抢救危及生命的休克、颅脑外伤、胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平 稳后再彻底清创及对骨折进行有效固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则 3。 C 型开放性骨折患者进行血管吻合后严密观察、积极利尿，严防肾功能衰竭的发生，要切开小腿骨筋膜 室，防止骨筋膜室综合征的发生。如远端肢体挫灭严重或伴有不可修复的胫神经损伤，应果断行一期截肢 术。 2早期彻底清创：立即清创和清创彻底是所有开放性骨折所必需的。Gustilo型胫腓骨开放性骨折 的清创应该由有经验的医师进行。对软组织损伤情况，污染情况的判断将决定治疗方案及选择何种器材进 行骨折固定。Gustilo等 2对1025例开放性骨折的研究证实，60%-70%的开放性伤口细菌培养阳性，因此尽 可能的使伤口无菌是清创的目的。术前、术中、术后必须用大量的等渗盐水冲洗伤口，本组中所有患者均 使用10L以上的盐水冲洗创面。清创时对皮肤、筋膜、肌腱等组织以清除污染及无活性部分为原则，坏死 的肌肉组织是感染的主要原因，因此对肌肉组织清创应比其它组织更加彻底,撕裂的肌肉多已丧失功能,应 彻底清除，在肌肉的内部常有因缺血而颜色加深的部分，应将肌肉切开予以清除。但皮肤的清创要相对保 守，只清除挫灭严重的部分，防止皮肤缺损过多。 3合理的骨折固定：骨折的固定可以提供软组织及骨折端的稳定、预防感染扩散,能有效降低感染的 发生 4 。但是采用内固定好还是采用外固定好，国内外学者尚无统一意见，目前也尚无一种可靠的固定 方法适宜于所有开放骨折。本组中骨干部位骨折，粉碎性及多段骨折采用不扩髓交锁髓内钉内固定，干骺 端骨折在尽量减少软组织破坏的情况下使用钢板内固定，而对于部分C型骨折及污染较重的B型骨折则 使用外固定支架固定。 Bono等 6 认为带锁髓内钉为中心性固定，固定牢固可靠，是治疗胫骨骨折标准的治疗方法。髓内钉 可维持骨的长度及力线，而且锁钉可控制骨折端的旋转，适合应用于复杂的不稳定骨折。对骨折局部无需 增加更多的显露，固定后有利于软组织的处理。左进步等认为适用于a 型和部分b 型骨折 7。但由于 为髓内固定，有引起骨髓炎之虞，因此在使用中还是要慎重考虑。对胫骨干骺端骨折应用钢板螺钉能达到 理想的固定作用，解剖钢板对骨长度和骨外形的维持，有其他方法不可替代的优势。且骨折固定可靠，方 法简单，对粉碎骨折有时也能达到理想复位。但钢板置入时对软组织的进一步损伤，剥离骨膜，更加损害 本已受损的局部血运，因此缺点也同样明显。使用时要尽可能通过原有伤口进行骨折复位固定，使用锁定 钢板及 MIPO8技术可一定程度上减少对血运的破坏。外固定支架固定具有固定简便迅速、牢固、创伤小， 弹性固定等优点。但容易出现支架松动、固定强度不够、钉孔感染，干骺端骨折要固定关节，容易引起关 节僵硬等问题。本组中应用交锁髓内钉固定 14例，6 例术后 4个月无连续性骨痂形成，经动力化后 5例 顺利愈合，1 例仍无明显骨痂形成，于术后 8个月行植骨并更换较粗髓内钉后骨折愈合；钢板固定 11例， 有 3例骨痂形成缓慢，嘱患者在支具保护下部分负重，骨折均愈合，但有 1例患者终因负重过早畸形愈合； 外固定支架固定 7例，出现 2例骨延迟愈合，1 例骨不连，1 例因出现支架松动，晚期出现畸形愈合，并 发症发生率较高，达 57%，主要与本组中应用该方法治疗的患者均为骨及软组织损伤较严重的患者有关。 4.伤口闭合与软组织覆盖：Gustilo型胫腓骨开放性骨折的特点之一是软组织缺损和皮肤坏死，也 是治疗中最具挑战的环节。由于我们认为长期将创口暴露在病房环境下，会增加了细菌感染的机会。 Benson和 Delong8通过研究分析也认为：延迟愈合、骨不连和感染等并发症与立即或延迟闭合创口之间 无明显相关性。因此本组患者大多在彻底清创及保证无张力的情况下一期闭合伤口。无 1例伤口感染及骨 髓炎发生，同时术中已预防性切开了骨筋膜室，也无 1例骨筋膜室综全征发生，因此也证明了一期闭合伤 口的可行性。 由于软组织损伤重，皮肤本身的挫伤及血管栓塞等原因，发生皮肤坏死对某些胫腓骨开放性骨折患 者在所难免。无明显骨及钢板外露的皮肤坏死可通过换药、植皮等方法使创面愈合，胫前区皮肤坏死可引 起骨或钢板外露，可能导致骨髓炎的发生。然而由于皮瓣技术的发展，使我们对此类患者不再束手无策， 许多过去需要截肢的患者，现在得以保存肢体。本组中有 10例患者发生了 11处胫前皮肤坏死，我们均采 用了皮瓣覆盖创面：带蒂皮瓣 6块，游离皮瓣 5块。带蒂皮瓣不需吻合血管，技术要求相对较低。临床上 常用的小腿带蒂皮瓣如：腓肠神经营养皮瓣，隐神经营养皮瓣，因存活率高，应用较为广泛。对无适宜的 供区的患者可采用游离皮瓣覆盖创面，但技术要求较高，需要熟练的显微技术。股前外侧皮瓣及腹壁下动 脉穿支皮瓣血管恒定，管腔较粗，临床上较为常用。本组中均采用上述皮瓣，全部存活。 总之，Gustilo型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础上合理应用内固定 及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。 参考文献 1Mazur JM，Schwartz E，Simon SRAnkle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysisJ J Bone Joint Surg（Am） ，1979，61(7)：964-975 2Gustilo RB，Anderson JT .Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures