269.)消化科临床药师在治疗团队中发挥的作用

消化科临床药师在治疗团队中发挥的作用 李海燕 *，王惠川，胡斌（西安市第四医院药剂科，西安市 710004） 摘要 目的：探讨消化科临床药师在治疗团队中提供服务的方式及内容。方法：对临床药 师干预临床用药的案例进行分析。结果：临床药师在临床工作中对促进合理用药、患者用 药教育方面发挥了积极作用。结论：临床药师应保证知识体系与时俱进，不断提高自身的 素质，以逐步得到医师和患者的认可。 关键词：临床药师；消化科 2005 年卫生部认证 19 家临床药师培训基地，2006 年补充认证 31 家基地，2009 年第 三批审批 44 家基地，2010 年卫生部开展了临床药师师资培训。药师参与临床合理用药， 与医师、护士一起优化临床治疗方案，已成为医院药学未来的发展趋势。卫生部这一系列 举措也赋予了药师重任：促进合理用药。其具体内容包括：建立临床药师制；开展处方点 评和不合理用药干预；药师审查处方，保证用药适宜性。同时凸显了药师在下列工作方面 的作用：药物治疗适用性评估；给药适用性评估：配伍禁忌；相互作用评估；临 床检验数据评估；药物使用评估；提供正确的用药信息和建议。 现阶段本药师在消化科的主要工作包括以下方面：提供药物信息；参加临床查房、病 历讨论、参加会诊；参与药物治疗方案的制定；宣传合理用药，纠正不良习惯；ADR 培训 及上报；病人教育；处方审核；医师处方行为分析。 常见临床用药错误的具体表现有：用错药物：药物用错对象；错用药物剂型、规 格或剂量；错用给药途径，给药速率、给药时间和频度；错用给药周期；药物调配 错误：如药物浓度配制错误；药物使用方法不正确；混悬剂服用前未经摇匀；药物 用于已知对该药过敏的患者；过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用； 临床一次用药种类过多或不同商品名的同一 药物的重复应用。 现阶段，本临床药师主要在以下方面对临床用药进行干预：正在使用错误的药；正在 使用有相互作用的药；正在使用的药是不需要的；未按计划服药；出现 ADR；出现新的症 状,需要新的药物；剂量过大或过小。 1. 临床药师在治疗团队中提供的药学服务 1.1 向医师提供各类手册或表格，以促进其工作。如向医师提供中药注射液溶媒选择 表，避免医师在中药注射剂溶媒选择方面出错： 大蒜素 GS NS 穿心莲内酯 GS NS 生脉 5%GS 舒血宁 5%GS 香丹 5%10%GS 2 灯盏细辛 0.9%NS 灯盏花素 5%10GS NS 血栓通 10%GS 血塞通 510 %GS 脑心通 5% GS 醒脑静 510%GS NS 消癌平 5% 10% GS 康艾 5%10GS NS 金纳多 GS NS 1.2 纠正医师错用给药频度： 替硝唑治疗厌氧菌感染时正确用法是静脉缓慢滴注 0.8g，qd，连用 5-6 天。临床中发 现使用替硝唑 0.4g bid 的情况并予以纠正。因替硝唑属于浓度依赖型抗生素，其对致 病菌的杀菌作用取决于峰浓度。因此，0.8g，qd 的给药方式可取得更好的治疗效果。向医 师提出后，医师采纳建议。 1.3 纠正医师错用药物剂量： 胸腺肽粉针要求静脉滴注一次 2080 mg，临床中发现胸腺肽 120 mg 溶于 250ml 5%葡 萄糖注射液静滴的情况并予以纠正。 1.4 向医师提供用药咨询服务： 医生询问维生素 C 能否与胰岛素同时加入葡萄糖溶液中？因之前看过这方面的文献， 直接告知医师可以。使用普通输液器静脉滴注胰岛素，由于输液器的吸附和洗脱作用，使 胰岛素实际输入浓度偏低，且不均衡，影响患者的血糖水平。加入氯化钾或维生素 C 后， 由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量， 确保了输入液中胰岛素浓度的稳定，为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。 并将原文献临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践提供给临床医师。 1.5 向患者提供用药教育： 药师随医师查房时一老年糖尿病患者诉服用铝碳酸镁片时感觉很甜（感觉与食用薄荷 糖相似），怀疑其血糖偏高与服用此药有关。药师查阅铝碳酸镁片说明书，发现其注意事 项中专门指出：由于每片仅含有相当于 0.0086 碳水化合物（CE），以及极低量的钠，不会 影响糖尿病和高血压病人的使用。后告知该患者，其血糖控制不佳与服用此药关系不大， 可以继续服用。 2.典型案例分析： 病例 1. 病例特点： 患者，女，69 岁 主诉：食欲不振半月余，发现皮肤黄染 4 天。 半月余前无明显诱因出现食欲不振，厌油腻食物，伴恶心，未呕吐，伴腹胀，全身乏 * 药剂师，硕士研究生。研究方向：临床药学。电话E- mail: 3 力，不伴发热，腹痛，不伴腹泻，黑便，不伴反酸，烧心，未重视。四天前家人发现皮肤 黄染且进行性加重，伴全身乏力不适加重，未测体温，仍未感腹痛，为求进一步诊治来我 院，问诊化验肝功示 TBIL 378.2 umol/L,DBIL 217.8 umol/L, ALT 793u/L, AST 94 u/L,ALP 252 u/L,GGT 154 u/L, TBA 285 u/L。腹部 B 超示胆囊结石，胆囊炎。故收住入 院，发病来，小便色黄，大便干燥，夜间睡眠差，体重无明显变化。 入院查体：T 36.4，P 65 次/分，R 16 次/分，BP 120/70 mmHg。全身皮肤粘膜黄染， 未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心界不大，心率 65 次/分， 腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，反跳痛。肝肾区无叩击痛，转移性浊音 阴性，肠鸣音 4 次/分。 既往：既往患“高血压” ， “冠心病” ， “支气管炎” 。患“慢性肾盂肾炎”病史 10 余年。 否认糖尿病，消化系统疾病史，否认肝炎，结核等急慢性传染病病史，否认药物，食物过 敏史。去年曾连续服用八个月的中草药治疗肾病，于今年二月停药。无输血史，无烟酒嗜 好，配偶患有“高血压” ， “老年性痴呆症” 。子女体健，父亲生前患有“高血压” ，否认其 他家族遗传病史。 辅助检查：肝功示 TBIL 378.2 umol/L,DBIL 217.8 umol/L, ALT 793u/L, AST 94 u/L,ALP 252 u/L,GGT 154 u/L, TBA 285 u/L。腹部 B 超示胆囊结石，胆囊炎。查心电图 示心肌缺血。腹部 CT 示结石性胆囊炎，肝内胆管轻度扩张。腹部 CT 示结石性胆囊炎，肝 内胆管轻度扩张，脾大，肝裂增宽。腹部 B 超（加甲状腺）示：结石性胆囊炎伴急性发作， 胆管壁不均匀增厚，考虑胆管炎。甲状腺多发结节，多考虑结节性甲状腺肿。查甲乙丙戊 肝炎抗体阴性。 入院诊断：黄疸原因待查（肝细胞性黄疸） 急性肝炎（重症药物性肝炎） 结石性胆囊炎 高血压病 2 级（极高危） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能级 临床药师的干预点： 患者入院后出现上消化道出血。医师给予奥美拉唑止血治疗。奥美拉唑可显著升高 胃内 pH 值，可能影响许多药物的吸收。其说明书提示肝功受损者慎用。因为药物性肝炎治 疗时要避免使用对药物代谢酶有诱导或抑制作用的药物，而奥美拉唑属于 CYP450 酶系诱导 剂。此患者使用奥美拉唑治疗上消化道出血欠妥。因为已经用奥曲肽止血，奥美拉唑可以 不用。 患者支气管炎发作，给予多索茶碱平喘。其说明书提示严重心、肺、肝、肾功能异 常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。此患者为重度药物性肝损害，建议医师可考 虑换用其他平喘药。考虑到已经给予患者口服标准桃金娘油软胶囊，可以停用多索茶碱。 通过查阅资料发现硫酸沙丁胺醇暂没有肝功不全患者慎用的规定，推荐医师换用此药。 4 医师使用以下一组液体缓解患者支气管哮喘： 0.9%氯化钠注射液 50ml 注射用糜蛋白酶 4000u 庆大霉素 8 万 u 雾化吸入 糜蛋白酶说明书提示：给药方式是肌内注射，一次 4000u 或眼科注入后房。且不可静 脉注射。此处采用雾化吸入的方式属于错用给药途径。说明书亦提示严重肝病或凝血功能 不正常者禁用。此患者诊断为严重药物性肝炎，用此药欠妥。 支链氨基酸是常用的给予肝病患者的营养支持剂。其说明书提示氨基酸代谢紊乱、 严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。此处用法欠妥。 在医师、药师、护士共同努力及治疗下，患者肝功逐渐恢复，乏力症状大大改善。病 情好转出院。药师在药物治疗安全性和经济性方面为患者提供了保障。 病例 2. 病例特点： 患者，男，47 岁 主诉：酗酒 10 年，间断意识不清 4 年。 10 年前开始酗酒，每日饮白酒半斤，未感不适。5 年前开始每日饮白酒 1 斤。4 年前 间断出现意识不清，烦躁，胡言乱语，在外院就诊，经检查诊断为“酒精性肝病” ，给予对 症治疗。4 年来多次戒酒，曾出现全身震颤，反应迟钝，幻觉。曾有肢体抽搐，痉挛发作， 在外院诊断为“癫痫”发作。近日大量饮酒后出现全身震颤加重，胡言乱语，间断意识丧 失，大小便失禁，曾在外院住院治疗，效果不佳。现为进一步诊治，来我院。发病来，食 欲可，夜休差，无明显消瘦。 既往：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病，否认传染病史，否认输血史，曾因 喝醉酒致下肢骨折,否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 入院诊断：酒精性肝病 肝性脑病 酒精中毒性脑病 肾结石 临床药师的干预点： 因注射用甲硫氨酸维生素 B1可改善肝脏功能，对肝脏疾病，如急慢性肝炎、肝硬化， 尤其是对脂肪肝有较明显的疗效。且能改善肝内胆汁淤积；可用于酒精、巴比妥类、磺胺 类药物中毒时的辅助治疗。医师给该患者使用此药，临床药师及时提醒医师：说明书禁忌 症项提示肝昏迷患者禁用此药。建议被医师采纳。 3.讨论： 经过在消化科的临床实践，临床药师体会到必须熟知每种药物（药效、药代动力学、 ADR、使用注意事项、治疗药物监测、抗生素的选择、药物配伍） ；特殊情况下，要求 临床药师的选药能力大于医师（药物选择、剂量选择、治疗时间的确定） 。这就要求临床药 师要勇于深入临床，在查房过程中学习临床知识，与医师一道讨论患者病情及用药方案， * 药剂师，硕士研究生。