2金实发性胆汁性肝硬化的治疗研究

原发性胆汁性肝硬化的治疗研究 南京中医药大学 金实 第一部分 理论研究 原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种原因不明，由免疫损害介导的 以肝内小胆管进行性非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，最终导致肝纤维化及肝硬化； 临床表现为慢性梗阻性黄疸与肝脾肿大，晚期可出现肝功能衰竭与门脉高压等征象。本文就其病 因、发病机制及治疗研究作一综述。 一、流行病学 流行病学：PBC 在世界各地均有分布，西方国家患病率较高，约 6.7940/100 万，年发病率 约 0.749/100 万， 1 且呈逐年增长趋势，这可能与人们对该病认识提高有关。 PBC 在任何年龄 段均可发病，其中 90%95%为女性，大部分集中在 3070 岁之间，儿童少见。在肝硬化死亡的 患者中约 2%为 PBC。 二、病因及发病机制 PBC 的病因尚未完全阐明，主要病因有遗传因素、感染因素、手术史、环境因素等；大量资 料显示免疫功能失调与 PBC 密切相关，表现为体液免疫的亢进和细胞免疫的降低。 三、临床表现 PBC 起病隐匿，呈进行性发展，临床上可分为有症状和无症状两类。无症状者约为 48%60%， 可有如下表现： 1、乏力：最常见，约 78%患者以乏力为首先症状。 2、皮肤瘙痒：患者初始的皮肤瘙痒呈间歇性发作。瘙痒与血清中胆汁酸盐浓度升高刺激皮肤 末稍神经有关。 3、黄疸：疾病早期不出现黄疸或为隐性黄疸，出现黄疸时常提示病情加速发展。约 25%患 者皮肤瘙痒和黄疸同时出现。 4、吸收不良：胆汁分泌至肠腔减少，影响脂肪的消化吸收，导致脂溶性营养素吸收障碍，从 而产生相应的症状。 5、皮肤色素沉着、黄染、粗糙增厚、黄色瘤。此外，约 70%患者出现肝脏肿大，35%出现脾 脏肿大。其他体征还包括杵状指、角膜的 Kayser-Fleischer 环以及蜘蛛痣、腹水、静脉曲张等。 6、实验室检查 生化检查以胆汁淤积的表现为主，主工包括碱性磷酸酶（ALP） 、-谷氨酰 转肽酶（r-GT/GGT） ，一般高于正常值上限的 3 5 倍。大多数患者血清转氨酶轻度或中度升高。 抗线粒体抗体（AMA）阳性是最突出的免疫指标异常，AMA-M2 阳性诊断 PBC 的敏感和特异度 均超过 90%。组织病理学特点为进行性、非化脓性、破坏性胆管炎。 7、预后 无症状或症状轻微者预后较好，生存期为 1016 年；24 年逐渐出现症状，一旦 出现黄疸，生存期为 7.510 年；血胆红素102.6mol/L，生存期90%； 显效：中医证候疗效指数（N）60%、90%； 有效：中医证候疗效指数（N）30%、60%； 无效：中医证候疗效指数（N）30%； 三、 结果 表 1 治疗前后中医症候积分情况 （略） 表 2 中医症候疗效比较情况 注：治疗 1 个月与治疗后 6 个月比较*P0.05 表 3 治疗前后生化指标的变化（ S） （略） 结果分析：经多元方差分析处理，治疗后 1 月、3 月、6 月的 ALP、 GGT、ALT 、AST 、STB、CB 和治疗前相比有统计学意义， （P0.05） ，表明治疗后 1 月、 3 月、6 月的 ALP、GGT、ALT、AST、STB、DB 较治疗前明显下降。 案例 吴素苏 女 62 岁 无锡市人 发现黄疸已三年半，经无锡市人民医院诊断为胆汁性肝硬化，曾多次去上海诊治。三年多来， 长期服用优思弗、甘利欣、中药等，病情未有改善，乏力消瘦加重，遂来我处就诊。 2009 年 3 月 11 日：面黄晦黑、眼眶下方紫暗，消瘦乏力，腹胀不思饮食，胸闷胁胀，皮肤 瘙痒，怕冷畏寒，内心烦热，大便稀溏，日二三次，尿黄，苔薄腻微黄，舌淡紫气，脉细弦。 肝功能 AST82 ALT104 ALP344 GT556 TB48.4 DB18.3 A/G=3.1/3.3 甲戊 肝病毒均阴 AMA 阳性 AMA2 阳性 彩超：肝硬化，脾肿大 辨证：脾胃虚寒，肝肾受损，湿阻瘀滞，胆络失畅。既属阴黄黑疸，又有湿热未尽，治当兼 观察时间 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率 治疗后 1 个月 19 0 1 9 9 52.63% 治疗后 6 个月 19 6 9 4 1 94.73%* 顾。 茵陈 30 赤芍 30 郁金 15 姜黄 10 金钱草 30 炒白术 10 枳壳 10 干姜 6 女贞子 15 炒山栀 10 垂盆草 40 连翘 12 黄芩 15 车前草 30 甘草 5 西药继续服用优思弗，余药停用。此后，随证加入砂仁、陈皮、煅瓦楞子、橘络、三七、党 参、枸杞等行气和胃、软坚通络、健脾养肝类药物。治疗一个月后肝功略有好转，三个月后明显 改善。 6 个月后复查：AST 由 82 36 ALT 由 104 40 ALP344 140 GT 由 556 120 TB 由 48 24 DB 由 18.3 7.5 患者体力明显改善，面黄黑减轻，眼下方紫暗已 去大半，纳增，瘙痒已不明显，至今仍在治疗中。 四、 讨论 1、 PBC 主要病机为肝脾受损，湿阻瘀滞，胆络失畅。 2、 病理性质为邪实正虚，大多阴黄、阳黄兼夹。 阳黄与阴黄鉴别 病理特点 症状特点 阳黄 病程短、 多属实热证 烦热、口干、疸色鲜明、常有舌红、 苔黄腻、脉弦滑等湿热表现 阴黄 病程长、 多属虚寒瘀证 疸色晦暗黧黑、常有乏力、纳少、便塘、 肢凉、舌淡紫暗、苔白腻、 脉细弱等虚寒瘀表现 3、 以利胆和络为基本原则 基本药物：茵陈、赤芍、金钱草、郁金 疏肝运脾，利胆和络：选加柴胡、枳壳、香附、乌药、苍术、厚朴、陈皮、砂仁（柴平 汤） 清化湿热，利胆和络：选加龙胆草、山栀、黄芩、黄柏、垂盆草、车前草（龙胆泻肝汤） 泄热通腑，利胆和络：选加柴胡、广木香、枳实、大黄、黄芩、玄明粉、 （大柴胡汤） 化瘀活血，利胆和络：选加姜黄、三七、莪术、丹参、当归。 软坚通