pcos的诊断和治疗专家共识

多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 中华医学会妇产科学分会内分泌学组 前言 多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床中 十分常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS 临床表现异质性，不但严重影 响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢 失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险 也增加。PCOS 至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱， 对远期并发症也缺乏合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会 妇产科学分会内分泌学组于 2006 年 11 月 18 日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩 大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的 PCOS 诊断、治疗专家共识， 经过一年 40 余场关于诊治共识的全国巡讲，广泛征求各界意见，2007 年 11 月 24 日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚再次召开了多囊卵巢综合征诊断、 治疗规范临床问题解答专家会，最终制定了目前中国的 PCOS 诊断、治疗专家共 识，内容如下： 流行病学 PCOS 占生育年龄妇女的 510（中国尚无确切患病率） ，占无排卵性不孕症 患者的 3060。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。 PCOS 的病因 多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遗传基因与环 境因素相互作用引起的。 一、遗传因素 PCOS 有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰 2 岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。 二、环境因素 环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是 PCOS 的危险因素、易患因素、高危因素，应进行流调后完善环境与 PCOS 关系的认 识。 多囊卵巢综合征（PCOS）诊断 在现阶段推荐 2003 年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会 议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果 之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 一、 PCOS 诊断标准 (1) 稀发排卵或无排卵； (2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； (3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径 29mm 的卵泡12 个，和/或卵巢 体积10ml； (4) 上述 3 条中符合 2 条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、 柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高 泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。 二、 标准的判断 (1) 稀发排卵或无排卵： 1. 判断标准：初潮 23 年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过 3 个以往月 经周期或6 个月） ；月经稀发，即周期35 天及每年3 个月不排卵者 (WHOII 类无排卵)； 2. 月经规律并不能作为判断有排卵的证据； 3. 基础体温（BBT） 、B 超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否 有排卵； 3 (2) 高雄激素的临床表现：痤疮、多毛 1. 高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位； 2. 高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛 发。 (3) 高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数游离雄激素指数（FAI）= 总睾酮/SHBG 浓度100或游离睾酮高于实验室参考正常值； (4) PCO 诊断标准：一侧或双侧卵巢直径 29mm 的卵泡12 个，和/或卵巢体积 10ml。 【PCO 测量方法】 1. 阴道超声较准确，无性生活史的患者经直肠超声较准确； 2. 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查； 3. 卵巢体积计算（ml）：0.5长（cm）宽（cm）厚（cm） ； 4. 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描； 5. 卵泡直径10mm，横径与纵径的平均数。 三、 PCOS 诊断的排除标准，排除标准是诊断 PCOS 的必须条件 (1) 如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，2035PCOS 的患者可有泌乳素轻 度升高； (2) 如存在稀发排卵或无排卵，应测定促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平， 排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下 所致月经稀发； (3) 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生 （NCAH） （由于 21-羟化化酶缺乏，测定 17-羟孕酮水平） 、柯兴氏综合征、分 泌雄激素的卵巢肿瘤等。 4 四、 青春期 PCOS 诊断标准 由于难以鉴别生理状态与 PCOS 状态的区别，且尚缺乏循证医学证据，目前缺 乏统一的诊断标准（详见附件一） 。 五、PCOS 的合并症 多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见 附件二，中心性肥胖的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标准详见附件四， 胰岛素抵抗详见附件五。 多囊卵巢综合征的治疗 PCOS 患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。 肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的 5或更多，就能改变或减 轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以 改善胰岛素抵抗，阻止 PCOS 长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和 心血管疾病等代谢综合征。 一、调整月经周期 PCOS 月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有 一些出血是不可预测的，调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发 生。 (1) 口服避孕药（OC，Oral Contraceptive）： 1种类：各种短效口服避孕药； 2作用机制：OC 中的孕激素，使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。 3用法：自然月经或撤退出血的第 15 天服用，每日 1 片，连续服用 21 日。停 药约 5 天开始撤退性出血，撤退出血第 5 日重新开始用药。或停药 7 天后重复 启用。至少 36 个月，可重复使用。 4 优点: 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现； 5 有效避孕，周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。 5 注意事项： a) PCOS 患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、 血脂变化； b) 对于青春期女孩在应用 OC 前应做充分的知情同意； c) 服药前排除口服避孕药的禁忌症。 (2) 孕激素： 1适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患 者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态； 2种类：安宫黄体酮（Medroxyprogesterone ,MPA） 、微粉化孕酮(Micronized progesterone)（琪宁） 、地屈孕酮（达芙通） 、黄体酮； 3用法：月经周期后半期 MPA 6mg/日，或琪宁 200mg/日，或地屈孕酮 1020mg/ 日，每月 10 天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮 57 天，如长期应用仍需肌注 10 天以上才能保护子宫内膜。 4优点： a) 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生； b) 可能通过减慢 GnRH-LH 脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平； c) 适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者。 二、高雄激素血症及高雄激素临床表现（痤疮和多毛）的治疗 短效口服避孕药： 1种类：各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选； 2达英-35 的成分：2mg 醋酸环丙孕酮（CPA）和 35g 乙炔雌二醇（EE） ； 3作用机制：乙炔雌二醇可以升高 SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA 抑制 P450c17/17-20 裂解酶活性，减少雄激素合成，并在靶器官与雄激素竞争结合 受体，阻断雄激素的外周作用；通过抑制下丘脑-垂体 LH 分泌而抑制卵泡膜细 胞高雄激素生成。 4用法：痤疮治疗 3 个月，多毛治疗 6 个月，但停药后高雄激素症状将恢复。 6 5优点及注意事项: 同前。 三、胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍： 1适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者； 2机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛 素敏感性、 减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。 3用法：500mg，每日 2 次或 3 次，治疗时每 36 个月复诊，了解月经和排卵恢 复情况，有无不良反应，复查血胰岛素。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调 经。 4B 类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需 根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定； 5副作用：最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻最常见，这些症 状为剂量依赖性，23 周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的 副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。 四、促排卵治疗 治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。 (1) 一线促排卵治疗： 1. 克罗米芬（Clomiphene Citrate, CC）： a) 用法：从自然月经或撤退（黄体酮 20mg，每日 1 次，肌注 3 天）出血的第 5 天开始，50mg/日，共 5 天，如无排卵则每周期增加 50mg/日直至 150mg/ 日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低， 可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录基础体温，但为防止过多卵泡生 长或观察确切疗效亦可采用经阴道或直肠 B 超监测卵泡发育。 b) CC 抵抗的定义：自然月经或撤退出血第 5 天起克罗米芬 50 mg/日5 天； 一种剂量无 7 效后于下一周期加量，每次加 50mg/日，用至 150mg/日5 天无效为克罗 米芬抵抗。 c) 副作用： 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输 卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用 戊酸雌二醇等天然雌激素； 其他：血管舒缩的潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、 头痛和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。 (2) 二线促排卵治疗： 1促性腺激素： a) 种类：尿液提取物人绝经期促性腺激素（hMG） 、高纯度 FSH（HP- FSH）和基因重组 FSH（r-FSH） ； b) 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔 超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗 OHSS 和减胎技术的医院； c) 禁忌证：血 FSH 水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的 技术条件； d) 用法：低剂量少量递增的 FSH 方案和逐渐减少的方案； e) 并发症： 多胎妊娠； 卵巢过度刺激综合征（OHSS） 。 f) 监测： 需要反复超声和雌激素监测； 文献报道，直径16mm 卵泡 4 个或 4 个以上时，发生多胎妊娠和 OHSS 的可能性极大提高，应取消该周期。 2腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopic ovarian drilling）： a) 适应证： CC 抵抗； 8 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔； 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测； 建议选择 BMI34，LH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。 b) 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清 LH 及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。 c) 可能出现的问题： 无效； 盆腔粘连； 卵巢功能低下。 打孔方法及注意事项详见附件六。 (3) 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）： 1适应证：以上方法促排卵失败的患者； 2机制：通过 GnRHa 降调节垂体，抑制内源性 FSH 和 LH 分泌，降低高 LH 水平的 不良作用，改进卵巢对 HMG 或 FSH 的反应， 3可能出现的问题及解决方法： a) 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低； b) OHSS 发生率高（OHSS 的诊断、治疗、预防详见附件七） ； c) 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自 然周期移植； (4) 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation） 。 郁琦 金利娜 马彩虹 陈贵安整理 9 附件一 青春期 PCOS 的诊断 青春期 PCOS 诊断比较困难，原因是：（1）初潮后 24 年内可能存在生理性 月经紊乱和排卵异常。 （2）青春发育的中晚期卵巢常可表现为多卵泡卵巢 （multiple follicle ovary，MFO）征，易与 PCO 混淆。 （3）青春发育早期由于生 长激素分泌增高的影响，出现一度的胰岛素抵抗。因此如何鉴别上述生理情况和 PCOS？究竟什么时候能下 PCOS 的诊断？目前尚缺乏循证医学的答案。有学者认为 最早应在初潮 23 年后诊断，但青春期如出现月经紊乱和多毛，并有宫内接触高 雄激素史、出生体重过低或过高、难治性肥胖伴有黑棘皮症、糖尿病或代谢综合征 的家族史、肾上腺功能早现（premature adrenarche）等 PCOS 的高危因素，则有 必要行 PCOS 有关筛查。 附件二 肥胖的诊断标准 采用亚洲成人根据 BMI 对体重的分类，详见下表。 分类 BMI（kg/m 2） 相关疾病的危险性 * 体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性 增加） 正常范围 18.522.9 平均水平 超重 23 肥胖前期 2324.9 增加 I 度肥胖 2529.9 中度增加 II 度肥胖 30 重度增加 注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD WHO-Western Pacific Region. The Asia-Pacific perspective: Redefining obesity and its treatment. WHO-WPR, 2000. 附件三 10 中心性肥胖的诊断标准 1. 腰臀围比（腰围 cm/臀围 cm）WHR 表示中心性肥胖的切点：男性0.9，女性 0.8（中国预防医学科学院等对 11 个省市城乡 4 万余人抽样调查结果） 2. 腰围表示中心性肥胖的切点：男性85cm，女性80cm（中国肥胖问题工作组） 1 Biomed Environ Sci. 2002 Mar;15(1):83-96. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults-study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. 2 Zhou BF; Cooperative Meta-Analysis Group of the Working Group on Obesity in China. 附件四 代谢综合征的诊断标准 国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005 年，柏林） 【必须条件：中心性肥胖】 腰围切点如下： 欧裔人：男性 94cm，女性80cm 中国人：男性90cm，女性80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点 【另加下列 4 项中的任意两项】 TG 升高（1.7mmol/L，150mg/dl） ，或已经接受针对此脂质异常的特殊 治疗； HDL-ch 降低（男1.03mmol/L 或 40mg/dl，女 1.29mmol/L 或 50mg/dl，或 已经接受针对此脂质异常的特殊治疗） ； 血压增高，收缩压130mmHg 或舒张压85mmH，或已经被确诊为高血压接 受治疗者； 空腹血糖增高：FPG5.6mmol/L（100mg/dl） ，或已经被确诊为糖尿病。如 11 果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl） ，强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口 服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。 International Diabetes Federation (IDF): The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome article online. Available from /home. 中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准 具备以下 4 项组成成分中的 3 项或全部者: 1.超重和(或)肥胖 BMI25.0 2.高血糖 FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已确认为糖尿病并治疗者 3.高血压 SBP/DBP140/90mmHg, 及（或）已确认为高血压并治疗 者 4.血脂紊乱 空腹血 TG17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血 HDL-C 男性0.9 mmol/L(35 mg/dl), 女性1.0 mmol/L(39 mg/dl) 中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组 .中华医学会糖尿病学分会关于代谢 综合征的建议. 中华糖尿病杂志2004,12(3):156-161. 附件五 胰岛素抵抗 1. 概念：胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理 生理状态 2. 患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生 育年龄患者的生殖功能 12 3. 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素 4. 胰岛素抵抗的测定方法 a) 金标准：高胰岛素钳夹实验 M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度） ， 实验复杂，不作为常规； b) 空腹胰岛素检查，建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本 院相关正常参考值； c) 胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR） 空腹胰岛素（U/ml）空腹血糖 （mmol/L）/22.5，用于人群统计学调查。 d) 量化胰岛素敏感指数（QUICKI） 1/log 空腹胰岛素（U/ml）+log 空腹 血糖（mg/dL），用于人群统计学调查。 e) 中心性肥胖的 PCOS 妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖 耐量低减（IGT） ，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需， 为指导治疗和评估代谢异常程度所需。 附件六 腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）参考方法 1. 参考方法： a) 电针或激光：8mm（深）2mm（直径） b) 功率: 30 瓦 c) 每侧打孔：建议 4 个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过 多。 d) 时间: 5 秒/孔 2. 注意事项： a) 打孔个数不要过多； b) 打孔不要过深； c) 电凝的功率不要过大； d) 避开卵巢门打孔； 13 e) 促排卵引起的 PCO 不是 LOD 的指征； f) 仅限于进行一次治疗。 S.A.K. Amer, T.C. Li and W.L. Ledger. Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success. Human Reproduction .2004 ,19(8):1719-1724. S.A.K. Amer, T.C. Li and I.D. Cooke. Laparoscopic ovarian diathermy in women with polycystic ovarian syndrome: a retrospective study on the influence of the amount of energy used on the outcome. Human Reproduction, 2002,17(4),:1046-1051. 附件七 卵巢过度刺激综合征 卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是助孕 时使用促排卵药物引起，与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否 妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗，可致生命危险，是一种严重的医源性疾病。 1 发生率：接受促超排卵治疗的患者中，OHSS 总体发生率约为 20，中、重度 约为 1 2。妊娠周期的 OHSS 发生率为非孕周期的 4 倍。对促性腺素反应敏感、高雌激 素水平及取卵数较多的病人患 OHSS 风险增加，年轻病人或 PCOS 患者促排卵易发生 OHSS。 2 分类： OHSS 分度 OHSS 分级 轻度 I 腹胀和不适 II I 级症状+恶心、呕吐和/或腹泻 卵巢不同程度增大，直径 512cm 14 中度 III 轻度 OHSS 症状加重+ 腹水的超声证据 重度 IV 中度 OHSS 特征+ 腹水或胸水的临床证据及呼吸困难 V 血球压积45%（比基线升高30%） WBC15000/mL 少尿，血肌酐 1.01.5mg/dl 肌酐清除率50mL/min 肝功异常，全身水肿 危重 VI 张力性腹水+/0 胸水 血球压积55 WBC25000，肌酐1.6mg/dl 肌酐清除率50