7.3医疗保险协议

乌海市基本医疗保险定点医疗机构服务协 议 甲方：乌海市医疗保险管理服务局 乙方： 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保 障及卫生事业的发展，按照中华人民共和国社会保险法 、 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行 办法的通知 （劳社部发199914 号） 、 关 于 印 发 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 服务协议文本的 通知 （劳社部函20003 号）以及自治区和乌海市职工 医保、居民医保的有关政策规定，甲乙双方签订本协议。 第一章 总 则 第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区及乌海市 制定的基本医疗保险法律法规及各项配套政策规定，共同 为参保人员提供基本医疗保险服务。 第二条 甲方依据医疗保险法律法规和政策履行医疗 保险基金管理职责，代表参保人员购买乙方医疗服务，并 进行医疗费用结算和医疗服务质量监管。乙方按照基本医 疗保险协议管理的规定和要求，为参保人员提供合理、必 要的医疗服务。 第三条 甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及管理 制度、操作规程的变化情况，接受乙方咨询，及时审核结 算、拨付医疗费用。甲方为加强医疗服务质量监管，可组 织有关机构和专家等对乙方医疗服务质量进行监管和评价。 甲方应开展参保人员满意度调查活动，对乙方医疗服务行 为进行评价考核，对医疗服务违规行为进行调查核实，按 照协议规定进行处罚。甲方按月通报乙方医疗服务信息。 第四条 乙方应依据国家、自治区和乌海市有关法律 法规和政策及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强 内部管理，制定执行基本医疗保险法律法规和政策的相应 制度，规范医保服务行为。 第五条 乙方应根据国家、自治区和乌海市相关法律 法规和政策，建立医疗保险管理服务组织机构，成立医保 办公室，明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备相 应工作人员。 第六条 乙方应建立医保医师制度，制定详细、具体 的医师医保政策培训计划并组织实施，定期组织医保知识 考核，并将医师名单及医师代码报甲方备案。甲方建立医 保医师诚信评价制度，会同卫生行政部门对医保医师医保 执业行为进行诚信评价和考核，建立诚信记录，并对医师 医保违规行为按相关规定进行处罚。 第七条 乙方严格执行医院财务制度和医院会 计制度 ，规范财务管理。明确与甲方负责医疗保险按期对 3 账、申请拨款、纠正错账工作人员，以确保甲方按时拨付 医疗费用。 第八条 乙方应加强医疗保险政策的宣传。在显要位 置悬挂医疗保险行政部门统一制作的协议医疗机构标牌， 公布医保有关制度政策规定、就医流程，设置医保政策咨 询服务台、投诉台,利用宣传栏等多种形式宣传医保政策。 第九条 乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗 费用进行监督检查，及时为甲方提供需要查阅的各类医疗 档案（含电子病历等）及有关资料。对于乙方提供的资料， 甲方有保密的义务。乙方对参保人员投诉和甲方在检查中 发现的问题应及时调查、核实和处理。 第二章 就医管理 第十条 乙方应坚持 “以病人为中心 ”的服务准则，严 格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责 制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、 合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质 服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录， 避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药 等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相 认可。 第十一条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应 全部、逐一“刷卡” ，认真核验参保信息。办理住院登记等 手续时，应及时、逐一发放参保人员住院须知 。严禁冒 名住院（就诊） 、挂床（名）住院等套取医保基金的违规行 为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治） 或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符 等。 第十二条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收 治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得 将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方不得以甲方 总额控制为由，拒收有住院指征的参保人员住院、将未达 到出院标准的参保人员办理出院手续。乙方因拒收危重参 保人员所造成参保人员病情加重、死亡等严重后果的，由 乙方承担全部责任。参保人员达到出院标准但拒绝出院的， 乙方应通知甲方并自通知参保人员出院之日起，停止医保 待遇，按自费病人处理。参保人员在乙方就诊发生医疗事 故时，乙方应自事故发生之日起 2 个工作日内书面通知甲 方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。 第十三条 乙方需为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就 诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；收治外伤、 酗酒及中毒患者，首诊医生必须将外伤及中毒原因(包括是 否交通事故及斗殴、自伤、自杀、酗酒等情形)在病历中作 详细记录，真实反映患者致伤或中毒的原因、时间和地点 以及责任人；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明， 并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、 治疗单（记录）和病程记录等“五相符” 。 5 第十四条 乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人社 部门备案的诊疗科目执业，严格遵循临床路径进行疾病诊 疗。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收 专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超 范围诊疗、手术、 “外协项目（科室） ”等（包括将科室、 诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付） 。乙方应 加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为 其他单位提供刷卡服务。 第十五条 乙方应及时向参保人员提供门诊、住院费用 结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确 认制度。确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目和医 疗服务设施项目时，须逐项填写医疗保险病人自费项目 同意书 ，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方 能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填 写内容不全、不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。 第十六条 乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、 个人收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制 指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、 拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为 自费病人再入院，缩减必须的医疗服务，该用的药品（材 料） 、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住 院天数等。对无住院指征但参保人员要求住院治疗的，乙 方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因 等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要市内转院治 疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，取得 患者同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参 保人员”处理。 第十七条 乙方不得转移住院费用。患者住院期间由于 仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机 构进行单项（次）诊治的，所需费用由乙方承担，并计入 乙方住院费用总额结算，除此情况外不得让参保患者外出 购药、检查、治疗。 第十八条 乙方应按照国家有关规定，加强社区卫生服 务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务 标准体系，认真落实大医院对口支援社区卫生服务机构制 度，逐步推行双向转诊制度。 第十九条 确因乙方医疗技术和设备条件限制需转往 上级医疗机构就诊时，乙方应及时为参保人员办理转诊转 院手续，并报甲方审核备案。乌海市人民医院、乌达中心 医院转院率应控制在 8%以内，其他医院不得超过去年水平。 我市参保患者的转院手续由乌海市人民医院、乌达中心医 院、市樱花医院（仅限神华职工） 、市精神卫生中心、市传 染病医院负责办理。 第二十条 乙方在收治住院服务对象时，确因参保人 员有事需要外出（请假时间限定为 6 小时以内并且在当晚 22：00 前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治 7 医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班 记录）的，应严格执行请销假制度；住院参保患者在院率 不得低于 85%。 第二十一条 甲方定期或不定期组织医疗机构医学专 家审核乙方参保人员住院病历。为了维护医学专家的权威， 医学专家审核意见为最终结果，甲方不再征求乙方反馈意 见。对病历审核所涉及违规金额的 2-5 倍从付费控制总额 中扣除。 第三章 三个目录管理 第二十二条 乙方应按照有关要求，加强基本医疗保险 药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准 （以下简称“三个目录” ）管理，指定专人负责三个目录库 的维护工作。乙方应首先使用自治区基本医疗保险三项目 录规定的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材。不得擅 自更改三个目录内容。 第二十三条 对药品监督管理部门批准的，按规定申报 并纳入基本医疗保险支付范围的治疗性医院制剂，在乙方 本院使用所发生的费用，甲方按规定给予结算。乙方应按 三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。 第二十四条 乙方应完善必要的 审批备案 手续，包括大 额、超量门诊处方（出院带药） ，血液、蛋白制品，高额诊 疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行处方管理办 法、医疗机构药事管理规定，诊断及病情摘要与用 药要相符；处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不 得超过 3 日用量；对于我市规定的门诊特殊病种需长期服 用同一类药物的，可放宽到不超过 30 天量。乙方不得为参 保患者带检查和治疗项目出院。 第二十五条 乙方应严格执行 药品管理法 ，严禁销 售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品，不得变 相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料） 、以药换药、以物 代药等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统，确保 药品的进销存帐目与库存实物相符。 第二十六条 乙方应严格执行 处方管理办法 、 抗菌 药物临床应用管理办法 、 医院处方点评管理规范（试行） 等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制 度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警， 登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。要充分利 用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各 项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出 多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施， 控制药品滥用等不良行为。 第二十七条 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口 服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则 选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价 格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类 下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床 9 诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处 方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查， 其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限。 第二十八条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙 方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。乙方应严 格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症 和规定剂量以外或药品目录限定使用范围外的用药， 甲方不予支付费用。 第二十九条 参保人员进行门诊大病治疗时，乙方要 严格执行物价部门规定的收费标准，合理用药，不得超标 准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专 用处方开具与审批的门诊大病无关药品，不得将不符合支 付范围的药品纳入支付范围。 第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症， 不得将临床项目作为“套餐式”检查，不得过度检查、治 疗，检查检验费用占总医疗费用的比例不得超过 40%；不能 将彩超、CT、MRI 和造影等项目列为常规检查，应建立特殊 检查项目及高值医用材料使用等内部申请审核制度，有关 资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率：三级医院 CT60%，MRI70%，二级及以下医院每项可降低 3 个百分 点。要减少重复检查，充分利用参保人员在其他同级或上 级定点医疗机构所做的检查结果。 第三十一条 乙方使用植入类医疗器械，应当建立登 记台账永久保存并按规定向患者提供使用记录。 第三十二条 乙方应在甲方确定的病种范围内，严格 遵循因病施治原则，参保患者单次住院费用中物理治疗与 康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率，定点 综合医院不超过 15%，定点中医（民族医）专科医院不超过 25%。对于超过上述规定比例的费用，医保基金不予支付， 并于年终考核中扣除相应分值。 第四章 医保付费方式及结算 第三十三条 甲方根据医疗保险基金情况，参考乙方 既往年度的医疗费用、医疗服务量和考核情况，制订乙方 的年度医疗保险基金预算总额指标。 第三十四条 实行总额控制，甲方按照“总额控制、 超支分担、结余归己”的原则，在分析全市各协议医疗机 构上年度参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医 保费用占医疗费用比例、政策范围内报销比例等数据并剔 除过度医疗等不合理费用后、结合医保基金收支预算，经 过双方协商谈判，确定乙方医疗保险费用总额控制指标。 第三十五条 根据乙方的总额控制标准总额的 90%按月 拨付给乙方，实行按月申报、审核拨付。在月度预算计划 内的申报费用，经审核符合规定，甲方应按协议要求按时 拨付。剩余的 10%作为质量保证金，根据协议中考核内容和 控制指标完成情况，年终予以清算。对低于年度预算总额 并完成规定服务量和指标的，结余部分的 20%奖励给乙方。 11 对高于年度预算总额的，其超出预算 10%以内部分由定点医 疗机构承担 20%，医保基金承担 80%；超出预算 10%至 20% 部分由定点医疗机构承担 50%，医保基金承担 50%；超出预 算 20%至 30%部分由定点医疗机构承担 80%，医保基金承担 20%；超出预算 30%以上部分由定点医疗机构全额承担。 乙方要保证医疗服务质量，防止出现推诿或拒收符合 住院指征病人、减少服务质量、分解住院等情况的发生。 经举报核实有推诿拒收参保病人行为的，按每举报一人次 扣减 1%的医疗服务质量保证金，同时按相关规定给予处理。 推诿、拒收病人致其他医院使用总额增加的，增加部分的 医疗费用在协议医疗机构应结算费用中扣减，同时按总额 控制办法相应降低次年的总额控制指标。 第三十六条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得 超过预计医疗费总额的 30%。出院实行即时结算，参保人员 向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用 收据。 乙方对参保人员因同次疾病在门、急诊就诊，因病情 需要转为住院治疗的，本次门、急诊费用记入住院费用一 并结算。 第三十七条 甲方根据医疗保险政策和本协议指标以 及参保人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行年 度考核（具体办法另行制定） 。考核结果与医疗保险医疗服 务质量保证金（预留金）的返还、医疗机构信用等级评定 等进行挂钩。 第三十八条 参保人员与乙方就医疗服务发生重大医 疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方，甲 方应协助乙方处理。 在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定 前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的， 由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予 支付。 第五章 信息系统管理 第三十九条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要 求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医 疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的 准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信 息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系 统有效对接。甲乙双方应满足对方信息安全管理要求，保 证双方信息系统的安全性和可靠性。甲乙双方应实现参保 人员持卡就医、即时结算。 第四十条 乙方应建立医生（护理）工作站，应保留 医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙 方须当日（24 小时内）完成入院信息录入，费用信息及时 传输（节假日顺延） ，确保数据的准确性、真实性和完整性， 并按要求做好数据备份。 第四十一条 乙方要做好计算机系统的维护工作，定 13 期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证 计算机长期安全运行。 第四十二条 医疗保险结算系统在运行过程中出现故 障时，要及时报告甲方，不可随意更改。因操作不当或其 他原因发生故障的由乙方负责。网络故障应及时通报甲方， 甲方将协助乙方督促尽快完成网络抢修。甲乙双方任何一 方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预 案，尽快抢修，确保参保人员尽快就医结算。 第四十三条 乙方应积极配合甲方实施网络监控，按 要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何 种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息完整地 传输给甲方，包括电子病历、电子处方、病案首页信息等， 保证信息的完整性、原始性、准确性。否则甲方不予结算。 门诊大病收费信息要保证每日上传，以确保参保患者的医 保待遇不受影响。 在医疗费用信息及清单中，自费项目须标明“自费” ， 药品须标注甲、乙类及规格，并将医保医师代码一并上传。 第六章 违约责任 第四十四条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲 方采取措施纠正，也可提请上级医疗保险经办机构或社会 保险行政部门督促甲方整改： 1.发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况， 未及时告知乙方的； 2.未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的； 3.为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的； 4.因甲方原因（如信息系统故障、人员信息、政策参 数不准确）导致的医疗费用结算错误的。 第四十五条 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，采 取通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议等措施。 第四十六条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一 的，甲方可对乙方进行通报批评: 1.医疗服务质量和医疗费用控制未达到本协议规定的； 2.未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的； 3.不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方要 求其提供相关资料的； 4.未保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明 细清单、出院病情证明等结算资料的； 5.对 参 保 人 员 投 诉 和 社 会 监 督 行 为 未 进 行 调 查 核 实 处 理 的 。 第四十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一 的，甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额。 1.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗； 违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解 收费等情况； 15 2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入 院指征的参保人员收治入院的； 3.将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付 的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不 符的； 4.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交 费； 5.其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损 失的。 6.私自联网并申请结算有关医保费用的。 第四十八条 乙方有下列情形之一的，甲方可暂停结 算并要求乙方限期整改: 1.发生上述第四十六条、第四十七条情况，造成医疗 保险基金严重损失或造成不良社会影响的； 2.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以 本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的； 3.超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址 提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的； 4.为 未 取 得 医 保 协 议 资 格 的 医 疗 机 构 提 供 医 保 结 算 服 务 的 ； 5.伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的。 第四十九条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一 的，经查实，甲方可直接终止协议： 1.暂停结算期间，逾期没有进行有效整改的； 2.其他造成严重后果或重大影响的违规行为； 3.被卫生行政或其他管理部门吊销相关证照的； 4.年 度 内 乙 方 发 生 三 次 及 以 上 医 疗 事 故 并