bb院管理评估标准 医院感染管理部分060305

上海市综合性医院管理评估标准：医院感染管理部分 编 号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 1.制订并实施员工职业安全制度； 2分 检查有无职业安全包括感染与其他如化学损伤、射线 暴露等防护制度； 没有制订员工职业安全制度，扣 2 分；有制度但过于简单，扣 1分； 2.重要感染的暴露防护措施与实 施； 5分 感染性疾病的暴露防护措施： （1）查看接种记录，了解医院对重点部门或人群是否 提供预防接种如乙型肝炎、甲型流感等； （2）制订并让医务人员知道接触血液或体液的“标准 预防措施” （抽查询问医生、护士和工人各 1位） ； （3）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个 人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用 法（抽查医生和护士各 1位） ； （4）查看发热门诊、急诊等部门是否有充足个人防护 用品； （5）检查医院是否备有用于暴露后预防的药物（包括 HIV暴露后基本方案的用药、HBV 暴露后所需的 HBIG） ； 在（1）（5）项中，单项大部分 或全部不合要求每项扣 1分，少部 分不合要求扣 0.5分； 3.有医务人员利器伤、 HIV、HBV/HCV 职业暴露和不 明原因肺炎报告及处理制度； 2分 查看记录了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV 职 业暴露的报告及处理制度的是否落实：暴露情况登记， 免疫预防效果和发病情况追踪记录； 没有利器损伤等职业暴露登记和追 踪的扣 2分；只有登记但无定期追 踪的扣 1分； 47 员工职业 安全 (共 10分) 4.职业损害的原因分析及改进防 范措施记录； 1分 查看记录了解有无职业损害原因分析与改进措施。 对已出现的职业损害无原因分析与 改进措施，扣 1分。 97 建立医院 感染管理 组织和规 章制度 (共 10分) 1成立医院感染管理委员会， 有定期会议制度；主任委员由 院长（主管院长）担任并参加 会议；会议要研究解决本院的 具体问题。 2分 检查过去 1年的会议记录，至少 2次。检查会议内容 和参会人签名。 每少开一次会扣 1分；虽然开会但 主任委员未参加、或会议没有研究 本院的具体感染控制相关问题，每 次会议每项各扣 0.25分。 2 2设立独立的医院感染管理科， 由院长或主管院长直接领导， 按要求配备专职人员（每 250 张实际床位配备 1名全职人员。 二级以上医院还应当配备至少 1名感染病学或其他临床专业 或者微生物学专业人员） 。 3分 医院感染管理科：查看医院文件，同时可到院办 或人事处了解； 实际开放床位数：到住院处等部门了解； 全职专职人员确认：专门从事医院感染监测、控 制工作，不另外参加与院感监控无关的工作，且 以往必须参加至少 1次时间不短于 4天的医院感 染培训班。没有参加过培训班的人员不能认为是 专职人员。也可向市院内感染质控中心核实专职 人员名单。 (1)没有成立医院感染管理科扣 1 分（实际床位少于 300张，不 扣分） ； (2)全职人员数量，是规定人数的 6180扣 0.5分，4160 扣 1分，40以下扣 1.5 分； (3)感控部门没有配备感染病学或 其他临床专业或者微生物学专 业人员扣 0.5分。 3.全院各部门有医院感染监测、 控制和管理的相关规章制度落 实、检查与改进措施。临床科 室应当建立医院感染管理小组。 1分 抽查 2个临床科室（病区） ，了解感染管理小组人员对 职责及本部门感染管理有关制度熟悉状况。 没有成立小组，或无效小组如人员 已离开相应的病区，或职责不了解、 制度不熟悉，每个科室（病区）扣 0.5分。 4.健全的医院感染分类教育与培 训制度：专职人员医院感染专 业培训每年不得少于 16学时， 至少有一次系省市级以上的培 训；新职工岗前培训不得少于 3学时；在职医务人员每年不 少于 4学时。 4分 检查过去 1 年每位专职人员参加继续教育和学术交流 活动的证明材料；新职工（本年度无新职工，则查前 一年）上岗培训的证明材料；过去 1 年全院性有关医 院感染知识培训的证明材料。 （1）专职人员：2.5 分。不足 16 学时属不合格。扣分数不合格 人数2.5/专职人员总人数； （2）新职工：0.5 分。没有岗前培 训者扣 0.5 分；有岗前培训但少 于 2 学时者扣 0.25 分； （3）全院职工：1 分。至少 2 次， 每少 1 次扣 0.5 分。 3 1. 建筑布局、设施和工作流程 符合医院感染控制的要求 8 现场抽查（1）（8）项，每项查看 12 处。 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要 求； （4）手术室和 ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU 床单位面积不少于 9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于 3M2，监护室（区） 不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 在（1）（8）项中，不合要求每 项扣 1分。 98 医院的布 局、设施 和工作流 程符合要 求 (共 10分) 2医院改建、扩建与新建设施 应通过医院感染管理委员会议 审核。 2分 查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有 无医院感染管理委员会的审核意见。 没有审核，扣 2分；仅部分项目有 审核，扣 1分。 1.开展以下一项有效的医院感染 病例监测： （1）全院前瞻性的监测； （2）目标性监测（如 ICU感染、 手术部位感染、抗菌药物使用 等）结合每年至少一次现患率 调查（限于有效的全院监测已 开展 2年以上的医院） ； 3分 查看过去一年的医院感染监测资料：了解监测部门是 否全面（有无遗漏的病区） 、准确（漏报率超过 20） 。 仅做目标性监测现患率调查的医院，查看有无 2年 以上有效的全院性监测的基线调查； 没有监测扣 3分；漏监测病区或虽 监测但全院漏报率超过 20，扣 2 分；没有基线调查而直接开展“目 标性现患率”调查者扣 1分；仅 做“目标性监测”而年度没有做现 患率监测扣 2分。 99 落实医院 感染的监 测、诊断 和报告制 度 (共 10分) 2.有及时发现、确认和报告医院 感染暴发的机制与措施，并建 立相应的控制程序。控制工作 完成后有书面的分析与总结。 出现 5例以上的医院感染暴发， 按规定在 48小时内上报至市 卫生局和院内感染质控中心； 2.5 分 查看医院感染暴发的报告制度和控制程序，现场抽查 3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各 1 人） 对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料 或其他途径如微生物登记资料，了解过去一年是否发 生病例超过 5例的医院感染暴发流行，以及向市卫生 局和质控中心报告情况； 没有制定医院感染暴发流行的报告 和控制制度，扣 0.5分；医务人员 对暴发的认知不清楚，每位扣 0.5 分；发现 5例以上疫情没有向行政 主管部门报告者扣 0.5分； 4 3.环境卫生学监测：除了每月应 对血液透析液、透析用水进行 微生物监测外，只有当怀疑医 院感染暴发与环境卫生相关或 为改进环境质量和手卫生质量 时才进行； 0.5 分 检查透析液和透析用水微生物监测结果； 没有按要求监测者，扣 0.5分。没 有开展透析的医院，本项不扣分； 4.医院感染管理部门要定期（3- 6个月）总结、分析医院感染 监测资料，向临床及有关部门 反馈和向医院感染管理委员会 报告； 3分 查看医院感染监测结果的分析总结报告，以及这份报 告向临床已经反馈的证明材料； 没有总结和反馈，扣 3分；过去一 年仅有 1份监测总结报告，扣 1分； 有数据总结但没有简便、易懂的图 表和文字分析，扣 1分；没有反馈 扣 1分，或反馈面很窄如仅限于主 任，扣 0.5分（最高累计扣 3分） 。 5.医院感染管理监控指标纳入全 院与对科室的医疗质量管理与 考核的范围。 1分 查看文件和有关材料，了解科室的医疗质量管理中是 否有医院感染管理监控指标。 没有纳入，扣 1分。 5 100 对医院感 染控制重 点部门的 管理 (共 10分) 1.科学的进行重点部门医院感 染管理 5分 通过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定 （1）（10）项目执行是否合符要求。 （1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导 管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反 馈； （2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的 监测结果符合要求； （3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和 隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施； （4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的 隔离及术后手术室的专门消毒制度； （5）导管室：一次性使用导管不得重复使用； （6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑 似传染病，应到指定隔离诊室诊治； （7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭 菌监测发现问题要有记录和整改措施； （8）口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施； （9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需 要。 （10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进 行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口 处有生物危险标志。 在（1）（10）项中，单项大部 分或全部不合要求每项扣 0.5分， 少部分不合要求扣 0.25分； 6 2.科学的进行重要部位医院感 染管理 5分 通过现场查看、操作演示（没有相应病人时，可采 用模拟操作） 、查阅病历或规章制度等方法，确定 （1）（10）项目执行是否合符要求。 （1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作； （2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高 水平消毒； （3）呼吸回路管道，每周更换 12 次，如有明显分 泌物污染则及时更换； （4）对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡， 并使用抗菌皂； （5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手 术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱 毛方法； （6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系 统； （7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗 预防感染； （8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜 变湿、弄脏时，要及时更换； （9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残 留血迹时，须及时更换； （10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实 施正确的口腔护理制度。 在（1）（10）项中，单项大部 分或全部不合要求每项扣 0.5分， 少部分不合要求扣 0.25分。 7 1.认真执行手卫生规范要求： 抽查 ICU、外科病区、新生儿室 或产科、急诊科、血液科、口腔 科、检验科采血室、输液室、发 热/肝炎/肠道门诊等部门，了解 手卫生设施、用品的配置；暗访 上述部门医务人员执行手卫生规 范的情况；查看医院感染部门对 临床科室执行手卫生规范的督查 记录。 6分 （1）重点部门如 ICU等须采用非手接触式水龙头开关 （脚踏式、肘式或感应式等） ；数量应合适，安装的 位置要方便使用。 （2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建 议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或 烘手器。 （3）ICU 床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科 采血室、治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。 （4）医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒（不论 是否换手套） ；感染管理部门对各科室执行手卫生规 范的依从性应有督查和改进记录。 （1）水龙头：1.5 分。察看 3个部 门的水龙头，不合格者每个部门 扣 0.5分； （2）皂液和干手方法：1.5 分。上 述 3部门，不符合者，每项（皂 液、干手方法）每个部门扣 0.5 分； （3）速干手消毒剂：1 分。查看 4 个部门，没有按要求配置手消毒 剂，每个部门扣 0.25分（ICU 每床 1个） 。 （4）手卫生依从性：2 分。暗访 2 例医务人员接触不同病人间洗手 或手消毒情况。不合格者，每例 扣 0.5分。未对医务人员手卫生 依从性进行调查者者扣 1分。 101 医务人员 严格执行 无菌技术 操作、消 毒隔离工 作制度、 手卫生规 范 (共 10分) 2.医院的隔离工作符合感染控制 的要求：对多重耐药菌如 MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌，应 有隔离制度和措施，隔离标识清 楚。配备和正确使用隔离用品， 包括手套、口罩、帽子、隔离衣、 防水围裙、眼罩或防护面罩等。 制定并实施保护性隔离措施。 2分 （1）ICU 等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离 制度和措施； （2）口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套； （3）内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、 手套和防水围裙； （4）重要部门如血液科、肿瘤科和 ICU是否有保护性 隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少 症的处置。 （1）（4）不合格者，每项扣 0.5 分。 3.严格执行卫生部医疗卫生机 构医疗废物管理办法：开展医 疗废物的分类管理；配备并正确 使用锐器盒；细菌培养物、标本 和菌种等应先在实验室内压力蒸 汽灭菌然后按感染性废物处理； 医疗废物的暂存和交接符合要求 2分 （1）抽查 24 个部门，检查医疗废物分类（感染性 与非感染性）的收集是否合格； （2）抽查 24 个部门，针头等损伤性物品是否装入 锐器盒； （3）查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气 灭菌； （4）医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求， 交接有无登记。 （1）（4）项中，每项 0.5分。 所查的部门只要发现有一处不合要 求，该项目分全部（0.5 分）扣完。 8 1.消毒/灭菌剂浓度监测：使用 中消毒剂、灭菌剂应进行生 物和化学监测。含氯消毒剂、 过氧乙酸等应每日监测，戊 二醛应每周监测； 2分 在门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌 剂的部门，抽查 2处，检查是否有常规监测的记录或 制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛 浓度； 不合格者，每处（共 2处） 、每项 （监测记录或制度，消毒剂浓度） 扣 0.5分； 2. 压力蒸汽灭菌效果监测：包括 工艺监测、化学监测、生物监测。 预真空压力锅每锅每日进行 B-D 测试。生物监测至少每月一次； 2分 在消毒供应室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌 的部门,检查 2处是否有常规监测的记录。生物监测是 否符合要求； 不合格者，每处（共 2处） 、每项 （监测记录，生物监测）扣 0.5分； 3. 质量改进：消毒灭菌效果监测 发现问题有分析记录和改进措施； 1分 在手术室和中心消毒供应室检查有无消毒灭菌监测过 程中的问题记录和改进措施； 没有问题记录和质量改进分析，每 一处扣 0.5分； 102 对医疗器 械严格消 毒或者灭 菌 (共 10分) 4. 口腔器械：接触血液或破损粘 膜的诊疗器械如牙科手机、车针、 根管治疗器械、拔牙器械，使用 前必须灭菌，尽量采用压力蒸气 灭菌；用多酶清洗，结构复杂、 缝隙多的器械须加超声清洗； 1分 口腔科现场检查灭菌器械的种类以及有无配备多酶清 洗和超声清洗机； 需要灭菌的器械没有灭菌，扣 0.5 分；有关器械没有用多酶和超声清 洗，扣 0.5分。 9 5. 内镜及其配件的消毒符合要求 2分 在内镜室和手术室查看现场和登记本，必要时采用模 拟操作演示、估算消毒时间（根据内镜数量和以往登 记本显示半天检查的人数）了解消毒是否符合要求： （1）内镜及配件消毒前要认真清洗，并采用多酶浸泡； （2）需要消毒的内镜采用 2碱性戊二醛浸泡时间： 胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于 10分钟；支气管镜 不少于 20分钟；结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使 用后的内镜浸泡不少于 45分钟； （3）接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细 胞刷、切开刀等,必须一用一灭菌(首选是压力蒸汽 灭菌，也可用环氧乙烷、2碱性戊二醛浸泡 10小 时)； （4）腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必 须一用一灭菌. （1）（4）不合格者，每项扣 0.5分。 6. 紫外线灯管强度监测：对新的 和使用中的紫外灯管应进行照射 强度监测，使用中灯管不得低于 70W/ cm2照射强度。监测应 每半年一次。 1分 检查紫外灯管强度检测纪录； 检测间隔超过半年者扣 0.5分；间 隔超过 1年或未进行常规检出者， 扣 1分。 7. 一次性使用无菌医疗用品管理： 具有国家资质，存放及流程运行 符合感染控制要求。 1分 抽查 2种一次性使用无菌医疗用品的国家资质。 不合格者，每种扣 0.5分。 103 合理使用 抗菌药物， 开展耐药 菌株监测 (共 10分) 1抗菌药物分级管理制度与实 施：分非限制、限制与特殊使 用三类进行管理； 2分 （1）检查有无具体的分类药物目录，和“限制使用” 类的医生范围， “特殊使用”类的医生名单； （2）随机抽过去 1周内治疗性使用“限制”或“特殊” 类药物的住院病历 5份，核查医嘱的医生是否在上述 范围或名单内； （1）没有抗菌药物三级分类目录 或有目录但过于简单扣 0.5分； 没有“限制使用”类的医生范 围扣 0.5分；没有“特殊使用” 类的医生名单扣 0.5分； （2）5 例中有 2或以上的医嘱超 范围扣 0.5分。 10 2围术期预防应用制度与实施： 制订各类手术具体的预防选药 种类，用药应在切皮前 30分 钟或麻醉诱导期开始，术后原 则上不用，最长应少于 72小 时； 2分 查看有无各科室详细的围术期抗菌药物预防应用制度； 在不同科室随机抽取术后时间超过 4天的 3例病历， 检查是否带抗菌药物在手术室使用和术后用药超过 72 小时（有术后感染则另抽病历） ； 没有围术期用药制度扣 0.5分。 用药不合格（没有带入手术室、 术后使用时间超过 72小时）每例 每项扣 0.25分（没有带入手术室 但术后也不用则不扣分） ； 3用药调查：药剂科、医院感 染管理科或医务科定期抽查、 分析抗菌药物治疗性应用和围 术期预防应用。调查数据、存 在问题与改进措施要及时反馈 给临床； 2分 过去一年是否进行住院病人抗菌药物使用及围术期用 药调查；调查数据有无总结分析和反馈； 抗菌药物使用调查、用药