麻醉期间的液体治疗课件

麻醉期间的液体治疗 麻醉期间液体管理的重要性 n 是维持组织良好灌注的基础 n 是保证生命体征平稳的基础 n 是开展麻醉期间治疗工作的基础 n 也是术后良好恢复的基础 n 是麻醉医生每天面对的 头等大事 n 又是到目前为止 争议最多 的一件事 n 于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保 国、田玉可等 n 围术期液体治疗指南（ 2007） n 现代麻醉学：金熊元、钱燕宁 麻醉期间输液的目的 z 维持有效循环血容量 z 保证 重要 器 官 和组织的氧供 z 维持水、电解质和酸碱的平衡 z 维持止血功能正常 z 血液稀释，节约用血 z 特殊用药的给予 人体水分的分布比例 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换 的部分 新生儿 1岁 2 10岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5 概念与争议 液体治疗与容量治疗 n 共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻 度脱水状态的！ n 有效循环血容量（ ECBV） 对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为 止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。 n 有效循环血容量的分布 * 动脉血管床 * 毛细血管床 * 静脉血管床 60% 70% 国内学者的看法（ 1） n 上海瑞金医院 于布为 n 麻醉诱导后 “急性容量填充 ”（曾经称为超容量） n 麻醉后充分血管扩张 n 诱导后快速扩容（即容量充填） n 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波 动 n 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例 1 ： 1 n 术毕给予利尿剂 静脉输液的种类 n 推荐晶胶比例 1 ： 1 * 优点 * 有效维持血容量 * 有效减少输血 * 避免输血并发症 * 缺点 * 费用增加 n AHHD的 实践 * 麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通 气产生的波动 * 必须达到理想麻醉状态 * 术中晶胶比 1 ： 1 * 术毕适当利尿 影响体液液体平衡的相关因素 n 急性诱导期高容量填充 n 是对急性超容量血液稀释的修正 n 针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环 血容量相对不足 n 强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液 （填充血管扩张后的空间）各 10ml/kg输注 n 在麻醉诱导期输入 n 上海中山医院 蒋豪、薛张纲 等 n 麻醉诱导期容量管理 n 诱导期存在相对或绝对血容量不足 n 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 n 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 n 胶体溶液效果优于晶体溶液 n 术中保持尿量充沛 国内学者的看法（ 2） 晶体和胶体的定义 &晶体 ： 溶质分子或离子小于 1nm，或 1光 束通过时不产生光反射现象时，称为晶体 ，如氯化钠、葡萄糖等。 &胶体 ： 溶质分子大 1nm，或 1光束通过时 出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白 、羟乙基淀粉等。 n 渗透 作用 (Osmosis) n 体液从低浓度区域移向高浓度区域 n 扩散 或 弥散 (Diffusion) n 溶质由高浓度区域移向低浓度区域 n 主动转运 (Active transport) n 物质借助于能量通过细胞膜，从低浓 度区域移向高浓度区域 n 过滤 (Filtration) n 从高压区域移向低压区域 体液和电解质 在体内各间隙移动的方式 5%葡萄糖液 1000ml 细胞内水分 667ml 总体内水分 1000ml 细胞外水分 333ml 血管外水分 250ml 血管内水分 83ml 血管内水分 250ml 细胞外水分 1000ml 血管外水分 750ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 0ml 平衡盐液 1000ml 血管内水分 625ml 细胞外水分 2500ml 血管外水分 1875ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 -1500ml 3%Nacl 1000ml 血管内水分 1000ml 细胞外水分 1000ml 血管外水分 0ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 0ml 5% Albumin 1000ml 晶体液超负荷 n 如净液体潴留 67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 n 如液体负荷 6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I, Anesthesiology, 1993 n 急性超负荷的盐水排出体外 (22ml/kg需 2天 n 组织水肿风险 Holte K et al, BJA, 2002 胶体溶液 -容量补充 扩容效果好，增加血容量， 快速恢复血 流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和 DO2 过敏 、价格比较昂贵 晶体液不适宜于扩充血浆容量 n 扩容效力低下 (30%)，维持时间太短，必须大量 输入 n 大量输入易导致组织水肿 n 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环 的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 n 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机 会大大增加。 低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效 力强的液体尽快恢复正常血容量。 晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙 脱水。 术中输液需解决的五个问题 用 量 性 质 时 机 速 度 特 殊 RESUSCITATION MAINTENANCE NUTRITIONCrystalloid Colloid 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space， etc) 1. Replace normal loss 2. Nutrition support ELECTROLYTES FLUID THERAPY 围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量 补偿性液体需要量 术前液体损失 量 术中液体损失 量 显性损失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr 尿量 出血？ 1ml/h/kg水分 1 50kg 4hr=200ml 400ml+200ml+1ml30kg 10hr=900ml 尿量 500 出血？ 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液量的计算 小 手术 :4ml/kg/hr 中手术 :6ml/kg/hr 大手术 :8ml/kg/hr 6ml50kg4h r=1200ml Total:2800+? 常用的液体种类 晶体液： RL 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液 扩容效果 指在血管内的 停留时间 和 存留量 。 主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。 大量输注平衡液的问题 * 难以维持有效循环血容量 * 大量水份渗到组织间隙 * 产生组织和细胞水肿 脑水肿、肺水肿、 肠道水肿 理想胶体液的条件 快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。 万汶 临床应用特点 n 扩容效力更强，维持时间更合理 n 扩容效果稳定，使手术更加平稳 n 改善组织灌注，改善器官功能 n 对血小板功能和凝血功能的影响小于贺斯 n 抑制炎性反应，防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率 n 可以有效的降低术后并发症 n 极低的过敏反应发生率 n 安全性更高，使用剂量 50ml/kg/d， 可以满足绝大多数手术 的需求 n 优良的效价比 扩容步骤 尽早： 麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量： 第 1小时 20 30ml/kg（ 补充禁食、血管扩 张量） 晶：胶 1 3： 1 次序： 少量晶体液（ 250 500ml） 胶体液扩容 （ 20 25ml/kg） 晶体液维持 监测： 评估组织灌注状态 组织灌注状态评估 精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内 pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO CaO2 血清乳酸 扩容的目标 z Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % z CVP 25gm/L z 血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 z 防止负荷过度 小儿术中液体治疗包括四个方面：小儿术中液体治疗包括四个方面： 生理维持量 术前缺失量（如禁食、呕吐等） 第三间隙丢失量 失血量 体重 液体维持量 (ml/h) 20kg 40ml+20ml+(体重 kg-20)1ml/kg 例如： 25kg小儿每小时生理液体维持量为 60 5 65ml 生理维持量 计算方法计算方法 液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致 脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 “2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食 品，固体食品，新生儿术前 2小时可进清淡液 体 1-2ml/kg 术术 前前 禁禁 食食 水水 3836月 366-36月 341-6月 24新生儿 清淡液体 (h)固体食物 (h) 年龄 术前缺失液体量 生理维持量 禁食时间 （与手术类型相关） 一般小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 大手术 6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术 10-15 ml/kg/h 第三间隙丢失量 术中液体需要量 术前缺失液体量补充：术前及第 1小时给予 1/2 第 2、 3小时各补充余下 1/4 生理 需要量 术前缺失 液体量 第三间隙 丢失量 失血量 ？+ + + 生理需要量 = 4ml/kg/h10 = 40ml 术前缺失液体量 = 40ml6 = 240ml 第三间隙丢失量 = 10ml/kg/h10 = 100ml 例： 10公斤患儿，禁食 6h，大手术 (巨结肠 )， 手术时间 4小时，术中液体需要量 维持性液体治疗量 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 1-10kg:4ml/kg/h 11-20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h 小手术 : 4ml/kg/h 中手术 : 6ml/kg/h 大手术 : 10ml/kg/h 失血 ? 4ml/kg/h 4ml/kg/h10 4=160ml 4ml/kg/h106=240ml 10ml/kg/h104=400ml 例： 10公斤患儿，禁食 6h，大手术 (巨结肠 )， 手术时间 4小时，术中液体需要量 ? 补偿性液体治疗量 40+2401/2 + 麻醉扩容 5ml/kg =210ml 40+2401/4 + 100 = 200ml 40+2401/4 + 100 = 200ml 40+100 =140ml = 750ml+? 失血 ? 麻醉前及 1h 2h 3h 4h 例： 10公斤患儿，禁食 6h，大手术 (巨结肠 )， 手术时间 4小时，术中液体需要量 补 液 速 度 小儿术中常用液体 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人 2倍 生理维持液体使用含糖液生理维持液体使用含糖液 (2.5-5% 葡萄糖乳酸林格氏液 ) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖 新生儿出生后 72h内不需补钠 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液 现代麻醉学推荐 n 目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液 体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持 输液量则用 5%葡萄糖液补充，按每小时 120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好 用微泵控制），例如 20kg小儿，每小时维 持输液量为 60ml，输 5%葡萄糖液 60ml含葡 萄糖 3g，即每小时输葡萄糖 150mg/kg； 10kg小儿每小时输 5%葡萄糖液 40ml（维持 输液量），即每小时输葡萄糖 200mg/kg， 可以满足需要。 70-753-6岁 75-803-12月 80-90足月儿 90-100早产儿 EBV(ml/kg)年 龄 小儿血容量估计 现代麻醉学计算方法 n 估计血容量，按体重计，新生儿血容量 85ml/kg；小儿 70ml/kg；肥胖小儿 65ml/kg 。手术失血 14%血容量，应输红细胞混 悬液，同时补充平衡液；失血 10%14%血 容量，应根据病儿情况决定是否输注血液 制品。 EBV(术前 Hct最低可接受 Hct25%) 术前 Hct MABL= 注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量 1岁患儿，体重 10kg ，术前 Hct33% 全身血容量 = 体重 80ml/kg=1080=800ml 病例讨论 = 193ml允许失血量 = 33 新生儿维持 Hct30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持 Hct40%为宜 800ml(33 25) 其他情况下术中液体治疗 n 输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用 n 失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 n 中毒性休克：可能以 HES为好，有助于减少毛细血 管漏 n 对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控 系统 n 已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上 输液因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存 在 n 肾衰患者是快速输液的唯一禁忌 n 硬加全麻醉的输液 现代麻醉学方法 n 根据下列公式可计算出最大容许出血量（ maximal available blood loss， MABL）。 n MABL=估计血容量（ EBV） （病儿 Hct-30） n 病儿 Hct n 例如 10kg小儿的 EBV=70100=700ml，如病 儿 Hct为 42%， n 则 MABL=700（ 42-30） =70012=200ml n 42 42 现代麻醉学方法 n 麻醉医师根据 MABL及估计血容量而决定 容量补充治疗中所用液体的品种，失血量 在 1/3MABL以下，单输平衡液；失血量 1/3MABL而 MABL,根据情况输血输液 ,可 加用胶体液 (羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋 糖酐等 )补充。补充平衡液量与失血量之比 应为 3:1，胶体与失血量之比为 1:1。 术中常规 补液 方案 n 术中所需输入液体总量的计算公式如下： 输入液 体总量 CVE+生理需要量 +累计缺失量 +继续损 失量 +第三间隙缺失量 。 n 补偿性扩容 (compensatory intravascular volume expansion， CVE) 由于麻醉本身可引起一定范围 或某一程度上的血管扩张和心功 能 抑制，故在麻 醉前应进行适当的 CVE，以弥补麻醉导致的相对 性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须 静滴 57ml/kg的平衡盐液来实施 CVE。 对 复杂问题的简单解决方法 n 如果血压下降，则进行输液 n 如果输液治疗无效，给予多巴胺 n 如果尿量减少，给予速尿 n 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 n 如果频发室性早搏，给予利多卡因 n 如果存在呼吸系统问题， “保证患者干燥 ” n 保持肺动脉楔压低于 12 mmHg n 如果发生酸中毒，应用 NaHCO3进行纠正 n 如果存在外周水肿，给予速尿 围术期液体治疗指南（ 2007） n 中华医学会麻醉学分会 吴新民、于布为、薛张纲、刘进 、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起 n 推荐意见 1：重视围术期液体治疗的处理 （ A 级） n 推荐意见 2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和 正确处理 （ E级） n 推荐意见 3：重视围术期液体需要范围 （ D级） n 推荐意见 5：重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是 Pleth与呼吸相关变化 （ C 级） n 推荐意见 6：大手术的患者需要常规监测 CVP，重视连续观 察 CVP的变化（ C级 ） n 推荐意见 7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（ C级 ） n 推荐意见 8：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解 质、酸碱平衡和血糖变化（ B级） n 推荐意见 9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测 定 Hb、 Hct和血乳酸（ C 级） n 推荐意见 10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确 判断人体血容量或不同部分的 n 缺失量（ E级） n 推荐意见 11：围术期病人需要的液体是可以相对量化（ D级 ） n 推荐意见 12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确 补充，采用晶体溶液（ C级） n 推荐意见 13：围术期