高血压脑出血微创治疗提要医学

高血压脑出血微创治疗提要高血压脑出血微创治疗提要 高血压脑出血是临床上常见病之一，具有高发病率 ，高死亡率，高致残率三大特点，是医学界急待解决 的难题，自颅内血肿微创清除技术（简称微创术）问 世以来，全国已有 2500多家医院采用微创术治疗七万 余例患者， 2000年 5月在全国四个省， 114家医院随机 抽样调查高血压脑出血 3986例，平均出血量为 57.69毫 升，死亡率为 15.81%，致残率 22.5%（其中重残率 6.75%），收到了明显的治疗效果。 前 言前 言 因此微创术是一项非常适应中国国情，值得深入探讨 ，研究，大有发展前景的新技术。然而，对于一个重 症高血压脑出血患者微创治疗而言，它的整个治疗应 被视为一个系统工程，微创术只不过是其中的一个重 要环节，在血肿请除过程中需要规范化操作，高血压 脑出血的全程治疗同样需要规范化，标准化，系统化 ，要不断总结，不断提高。 第一部分第一部分 全程治疗原则全程治疗原则 一一 .必须坚持三条治疗原则必须坚持三条治疗原则 (一一 )注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低， 大起大落。大起大落。 (二二 )控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度， 忌大起大落，影响脑血流灌注。忌大起大落，影响脑血流灌注。 (三三 )努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过 高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血 球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据 24 小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。补液量。 二 .高血压脑出血三大致死因素和九大并发症 三大致死因素 颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 感染 (肺早期细菌性感染，中后期霉菌感 染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静 脉插管感染 )。 提示：治疗上应始终针对这三大致死因素 ，进行防治。 九大并发症 肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；中枢 性高热；泌尿系感染；急性肾功能衰竭； 脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾 部褥疮。 提示：应严密观察病情变化，及时进行检 查处理。 三 .严格无菌原则 第二部分 分期处理要点 一 .入院术前处理 1.检查：细问病史，注意了解有无凝血机制障碍 ，血友病，血管畸形，慢性肾功能不全，高血压 ，脑外伤等。查体，抽血查肝功、肾功、生化、 血常规、血糖，头颅 CT。 2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅 。凡无手术指征或暂不手术者， 应用止血剂之后应用脱水药。 3.术前准备：剃头，穿刺点准确定位 (CT片或 CT下定 位 )，苯巴比妥钠针 0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者 ），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持 患者相对安静，必要时安定针 10mg静推，或冬眠灵和非 那根各 25mg缓慢静注（分钟内注完），控制好血压， 不宜过高，过低。 二 .手术时期选择 1.凡幕上血肿超过 30毫升，幕下血肿超过 10毫升 ，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术 。 2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。 3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用 手术，超过 3-6小时，原则上不考虑手术。 4.幕上血肿小于 30毫升，幕下血肿小于 10毫升 ，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全 者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重 ，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原 则上发病 6-24小时后手术为宜。 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完 全偏瘫， CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受 压，中线有移位，发病后 20-30天以上，虽病 情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。 三 .颅内血肿清除方法 1.准确定位，可采用头表放置标志物， CT引导定位法或 CT 片定位法进行定位。 2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四 条原则： (1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。 (2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。 (3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及 脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部 (4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚 处。 (5)穿刺靶点的选择： 球形血肿，靶点在血肿中心； 肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿 ，必要时可用双针穿刺二个靶点； 血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针 同时穿刺血肿和侧脑室； 破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单 针穿刺脑部血肿即可； 小脑血肿小于 15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿 刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿； 如小脑血肿量超过 15-20ml，应先穿刺小脑血肿， 再作脑室外引流。 3.冲洗液 有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘 脑血肿，尽量避免使用冰盐水。 无出血倾向者，常温下生理盐水 500ml+肝素 1支 ，或单用生理盐水。 4.液化剂 无出血倾向者，尿激酶 2-4万单位透明质酸酶 1 支肝素半支或 1支。 有出血倾向，尿激酶 2-4万单位透明质酸酶 1支 。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑 内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次 1-2万 单位为宜。 5.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得 超过 15 20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于 5-15 厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐 水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半 固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡 ，不致于形成负压，引起颅内积气。 6.注入血块液化剂 将所需的液化剂混合成 2.5 3毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液 化降解过程。 7.闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（太危重 和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四 小时，再按时开放；凡 闭管四小时内， 出现病情恶化，颅内压增高，第一个动 作应是立即开放引流，再分析原因，对 症急救处理。 8.冲洗、液化周期 首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿 ，待冲洗液已清时 注入液化剂 闭管 4 小时 开放引流 1-2小时后 (进入第二治疗周期 )抽吸血肿 ， 冲洗清理血肿 注入液化剂 一般第一个 24 小时内运用上述方法作 3-4个治疗周期处理，第二个 24小时，酌情用 2-3个治疗周期，这样将血肿力争在 三天内基本清除， 3-5天内酌情拔针，原则上留针时 间不超过 6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负 压严格控制在 0.5-1毫升负压之内 (即注射器抽空控 制在 1毫升内 )，这样才能有效地预防颅内新鲜出血 。 四 .拔针 （ 1）下列三种情况，不要轻易决定拔针： .微创术后 24小时，血肿清除不很理想，经 复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧 ，或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔 方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血 块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的 ，凡经此处理仍不解决问题，才可加打一微创 针。 .血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清 除过程中，引流出大量脑脊液，这应是一件好 事，因可达到有效的缓解颅内压，值得注意的 是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现 低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在 开放引流过程中，保持引流管通畅（其方法是 ：左手紧紧压闭引流管近头侧 25公分处，右手 不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高 5-15 公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的 患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常 可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制 颅内压，宜注入尿激酶 1-2万单位（只能用尿 激酶一种），闭管 3-4小时，再开放引流，如 血肿较大，每日可应用此法 3-4次，加速血肿 液化清除。 C凡与脑室相通的引流管，在准备拔针 前应闭管 24小时，如此期间出现颅内压升高 ，经加用脱水药仍不能控制者，在严格无菌 原则下，可酌情延长留针时间 2-3天；必要时 也可拔出此针，在对侧脑室做外引流；如脑 出血后并发脑积水，则行脑室 -腹腔分流术， 缓解颅内压。 （）下列八种情况，应综合分析，衡量利弊 决定拔针 .血肿基本清除干净。 .颅内压基本正常，或加用少量降颅压药物就 能有效地控制颅内压。 .脑室外引流或与脑室相通的引流管，见脑室 系统已畅通，引流的脑脊液已清，经闭管 24小时 ，确无颅内压升高。 .CT复查，无中线移位，无脑受压表现。 .穿刺针 24小时内清出的血肿已很少，幕上残 留血肿在 10毫升以下。 F.穿刺针已保留天。 G.慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转 ，引流液已清，虽每日仍引流出 200-300毫升脑 脊液， CT复查，受压脑组织并未复位，术后 3-5 天，经闭管 24小时，病情稳定者。 H.针口及颅内有感染倾向者。 （ 3）拔针方法 严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出 0.5 公分时，停分钟， 无出血时，再拔 0.5公分 。 在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套 上粉碎针冲洗， 按出血处理，暂停拔针，等出 血停止后，观察 4-6小时，再酌情拔针。 五 .血肿清除过程中，对新鲜出血的防治 （一）新鲜出血预防 （ 1）脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的 患者，再出血倾向大，微创术要慎用。 （ 2）血肿清除时，忌用暴力抽或用 10-20毫升 注射器暴力冲洗； 采用粉碎针冲洗血肿时， 每次抽 3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全 。 （ 3）穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出 进进，随意摆动。 （ 4）注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳 定，大便通畅，忌过早下床活动。 （二）新鲜出血的处理 （ 1）冰生理盐水缓慢循环冲洗。 a：冰生理盐水 500ml加肾上腺素支冲洗 b：冰生理盐水 250ml加肾上腺素支冲洗 c：冰生理盐水 100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度 ) （ 2）立止血 1-2支，血肿腔内注入，闭管分钟 , 500单位凝血酶血肿腔内注入止血。 （ 3）全身应用止血药物 2-3种。 （ 4）适当降低血压，注意防止病人躁动 。 （ 5）忌遇新鲜出血，立即闭管，不让鲜血流出；而应 遵循一条原则，有出血就要尽量，尽快从颅内清除出 来，可运用上述方法，边冲洗边止血，直到出血停止 。 六 .术中注意点 严防术中出现低颅压，注意首次抽吸血肿不 宜过急过快；凡与脑室相通引流管，开引流管时 ，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压过 低，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至 20- 25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊 液停止流出后，再酌情将引流管回落至 5-15公分 处，持续引流。维持颅内压恒定，让颅内压平稳 过渡。 严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是 首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内 负压；并注意排空注射器内、管道内空气。 穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后， 仍抽不出液态血肿，按下述四种方法，分别处理 。 旋紧帽盖，用 0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸， 同时可将穿刺针头作 360度不同方向旋转抽吸，清除血肿 。 穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用 震荡手法操作 1- 3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，首次抽不出 淤血不要勉强 ,可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管 小时，待血块逐步液化后清除，通常经 3-5次液化，抽 吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除血肿目的。 大约有 0.5-1的患者，采用震荡手法，也只能清除 3 -5毫升少量血肿，无法达到减压目的，其原因之一可能是 血肿中有分膈（确切原因尚不十分清楚）。此时如血肿较 大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针 间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓 解颅内压的目的。 震荡手法：用 10毫升的注射器抽取 8毫升冲洗 液，紧接侧管端，先拧松帽盖，排空侧管内空气 ，再旋紧帽盖，后留 3-5毫升冲洗液，从侧管内 快速推注，缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出， 重复上述动作 2- 3次。 （ 4）在血肿清除过程中，随着血肿不断排空， 脑组织逐步复位，这样可出现穿刺针尖处无血肿 ，或针尖处已是复位的脑组织，而在针体部有较 多的残存血肿，此时应将穿刺针按 CT片提示残存 血肿的部位和深度，酌情将穿刺针向外拔出适当 长度，方能有效地清除残存血肿，但应注意防止 穿刺针随意出出进进，刺伤脑部血管，造成新鲜 出血。 第三部分 . 术后处理几个问题 一 .是否应用脱水药 1.下列几种情况，可暂不使用脱水药 新入院患者，准备马上行微创术。 术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压 偏低的老年患者。 血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流 通畅或脑室引流通畅， 颅内压不高，脑搏动良好。 血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很 难清出， 应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的 颅内压，有利血肿清除。 CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现 ， 神志一直清醒的患者。 (6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发 性脑干损伤伴脑水肿者。 2.下列几种情况应使用脱水药 病情危重，有一侧瞳孔散大者。 首次清除血肿不满意，颅内压偏高。 血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显 ；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。 微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可 酌情减量使用。 CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之 ，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步 递减脱水药，忌骤停脱水药。 二 .是否应用止血药 1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新 鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。 2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用 止血剂，这样有利血肿清除。 3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿， 发病后要酌情应用两种以上的止血药 2-3周。 三 .是否应用地塞米松 （ 1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔 ；患者体质较好，年龄在 70岁以下；脑水肿反 应明显；中枢性高热等酌情使用地塞米松，每 次 5-10毫克，每 6-8小时静推一次，每用天 后，递减 50。 （ 2）有应激性溃疡，消化道出血禁用；年龄在 70岁以 上，丘脑出血者慎用； （ 3）地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗，有可能减轻 脑水肿反应； （ 4）个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命 体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精应用地 塞米松 3 5天，每日 5-10毫克，提高机体的反应能力， 上述症状可迅速缓解。其它情况，原则不用或慎用。 四 是否应用抗菌素 微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按 无菌操作进行手术，术后治疗，护理工作到位，按理不 应发生穿刺针口感染及颅内感染，但谁也不能保证不发 生一例颅内 感染，其原因如下： 1 高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机 体抵抗力下降，抗感染的能力低。 2 国内有相当一部分微创术是在病房或区内设 一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手 术室。 3 术后在病房内进行冲洗，液化要 3-5天，病 房内无法进行空气消毒，加之微创术患者颅内 或多或少都会带进一些空气。 4 国内已有微创术后发生颅内感染的个案，并 出现医疗纠纷。作为经治医生，如术后未应用 任何抗菌素，那你将如何面对？因此，应尽量 避免此类事件发生。我个人认为：微创术后一 定应用抗菌素，而且要应用两种以上抗菌素。 六 .补液量控制 脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补 液，一般补液量比尿量多出 500 毫升左右， 糖盐各半；凡用脱水药者要注意补充胶体，如 血浆，白蛋白，代血浆等；高热患者适当加补 液体；补液时应注意防止输液反应；严禁短时 间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量 在 24小时内平均补给为宜；不再强调过去那种 补液每日严格控制在 1500-2000毫升以内， 几 天后使机体处于严重脱水状态 ，出现脱水热 ，血液浓缩，诱发脑梗塞。正确适量的补液， 有利于维持机体内环境衡定，有利于脑功能及 机体脏器功能正常发挥，有利于药物在生理状 态下加充分发挥作用，加快康复。 七 .维持正常血压 维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高 ，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过 低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常 血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值 得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也 很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压 也将随之下降，考虑这一因素，因此术前不宜 静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低 ，否则一但血肿清除，颅内压得到缓解，患者 血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压 太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加 重，要尽量避免。 八腰穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及 预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅 内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操 作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿 有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后 24小时内 ）内恶化，被视为禁忌。对已疑颅内压高，又急需作 腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后应急准备， 选用小号腰穿针，尽量少放脑脊液，腰穿后严密观察 病情变化，及时处理。目前国内有少数学者通过腰穿 作脑脊液置放；注入尿激酶加速瘀血排清；逆行性（ 从腰穿置管内高位滴注灌洗液，脑室外引流端低位排 出灌洗液）灌洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿；腰 穿置管，持续引流蛛网膜下腔积血等取得一定疗效， 有待进一步探讨。 九 .发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增 加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害 ，使病情恶化。高血压脑出血发热常见的原因 有：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑干出 血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中 枢性高热；细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口 ，颅内，脑室内等）；中后期霉菌性感染（口 腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱水，导 致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反 应等。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因 ，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培 养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体 ，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措 施，迅速控制发热。 十 .颅内积气的防治 颅内积气在临床上比较常见，几乎半数以上 的微创术患者都有不同程度的颅内积气。积气 部位通常出现在侧脑室前角，前额叶和颞极， 脑内血肿高位处。少量的颅内积气不产生明显 的占位效应，不出现张力性气颅时，所积气体 可通过人体自行吸收解决。如前额叶积气太多 ，额叶受压明显移位，产生颅高压效应，为尽 快缓解颅内压，应采用前额部穿刺气颅排气， 排气针或排气管颅外端接闭式引流，并保留排 气通道 2-3天，随着脑组织复位，气体就能逐 步排空。对侧脑室前角和血肿腔上方的积气， 原则上无须穿刺排气，有少数临床医师企图采 用体位改变排气，多数是无效的。 十 .颅内积气的防治 颅内积气的关键在于预防，预防的关键是在 血肿清除过程中不要形成副压。要防止颅内压 过低形成副压：一是对血肿量较大，穿刺成功 后首次抽吸血肿不得超过 15-20毫升，余下的 液态血肿采用等量生理盐水冲洗交换出来；二 是凡与脑室相通的引流管，开放引流时，要防 止脑脊液在短期内大量流失。其次在冲洗操作 时，注意排空侧管内，注射器内的空气，不要 直接将空气注入颅内，这样才能有效的防止颅 内积气 ，多数是无效的。 十一 提高血块液化效果，加速血肿排空 颅内血肿穿刺成功后，要力争在 3-5天 内排空血肿，关键问题是如何提高血块液 化效果，通常可以采取以下五项措施： （ 1）增加每日冲洗，液化次数，必要时每 日可作 4-5个冲洗，液化周期； （ 2）加大液化剂的浓度，对脑内大血肿， 尿激酶每次用量可由 2-3万单位，提高到 4- 6万单位，国内有的学者主张必要时尿激酶 一次用量可达 10万单位； （ 3）增加液化剂的种类，尿激酶和透明只 质酸酶的联合应用比单用尿激酶的效果好 得多，如再加用肝素效果更好； （ 4）注意冲洗液的配制，冲洗液通常用常 温下的生理盐水，必要时可加入肝素，尿 激酶，地塞米松等； （ 5）同一部位的大血肿，必要时可用双针 ，个别用三针，同时穿刺多个靶点，加速 血肿排空。 十二 亚低温治疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障 ，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源 性毒性产物对脑组织的损害作用；减少、阻断钙 离子对神经元的毒性作用；促进脑细胞结构和功 能修复；减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用， 有条件应逐步推广使用。 适应征： GCS 3-8分；原发性和继发性脑干损 伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。 维持时间： 2-14天不等，当颅内压降至正常 范围 24小时以上，可停用。 应用方法： 使用降温毯，使中心体温或脑温 降至 32-35