临河区2 0 1 5年新型农村合作医疗宣传材料

临河区 2015 年新农合筹资及换发居民健 康卡工作宣传材料 1.新农合的补偿模式是什么？巴彦淖尔市执行统一的门诊 统筹（含特殊慢性病）住院统筹（含重大疾病）重大 疾病商业保险的补偿模式。 2.参加新农合有哪些好处？参加新农合后，一是可以享受 门诊报销，二是可以享受慢病门诊报销，三是可以享受住 院报销，还可享受重大疾病特殊补偿政策、大病商业保险 保销。 3.怎样参加参加新农合？具有巴彦淖尔市户籍农牧业湖楼 的农牧民（包括外出打工、经商、上学的学生）在我区承 包土地且居住一年以上的外地农牧民、未参加城镇居民医 疗保险并居住在乡镇的城镇户籍居民科自愿选择户籍地或 现居地参加新农合，到所属乡镇、村、社登记办理。个人 缴费 120 元，持证的五保户、低保户可利用民政部门医疗 救助资金来参加新农合。缴费日期为每年 11 月 1 日-12 月 10 日。咨询电话6.如何办理居民健康卡： 制卡：没有二代居民身份证参合农牧民需提前办理居民 二代身份证。在参合缴费期间，参合人须持二代居民身份 证和新农合合作医疗证集中采集信息，因特殊原因不能办 理二代居民身份证的参合人，本人持新农合合作医疗证和 户口本及复印件到指定信息采集点（各乡镇卫生院、社区 卫生服务中心）现场采集信息，换发居民健康卡，统一制 卡、批量发卡。 发卡：2015 年 1 月启动发卡，居民健康卡由建设银行 负责发卡到村，由村委会负责将居民健康卡发放到参合农 牧民手中。领卡时，由户主携带身份证件领取，并在卡片 申领表上签字确认（领卡清单上要完整填写户主本人的真 实姓名和全户参合人数），卡发放完毕后，将登记簿复印 三份由市、区农合办和乡镇农场存档，原件交建行作为制 发卡档案保管并在系统中确认。 对未在新农合参合缴费期完成换发居民健康卡就诊的参合 患者在各综合医院居民健康卡现场发卡窗口（银行进驻人 员），现场凭居民二代身份证与合作医疗证采集居民健康 卡信息，银行授权开通并发放居民健康卡。 补卡：对丢失居民健康卡的参合人员可到市、区新农合 办、建行网点、综合医院进行注销、挂失和补办。 7.居民健康卡具备哪些功能？居民健康卡项目由巴彦淖尔 市政府、市卫生局、巴彦淖尔市建设银行联合承办。居民 健康卡提供医疗机构就诊服务、新农合报销支付、居民自 助查询服务、自助健康管理服务、自助医疗就诊缴费服务、 家庭医生服务、电子病历调阅、银行银联业务办理等综合 应用功能，在市域内使用居民健康卡实现综合功能一卡通。 8.如何使用居民健康卡？ 医疗机构就诊一卡通 持居民健康卡在医疗机构就诊挂号、门诊诊断、历史病历 调阅、健康档案调阅、就诊费用缴费等医疗业务全部流程 随时刷卡调取信息，及时查看就诊结果。 自助服务一卡通 持居民健康卡在医疗机构、卫生门户网站、微信平台可以 自助完成预约挂号、健康档案建立、就诊费用查询、体检 检查结果查询、历史就诊病历查询、自助健康体检等应用 服务，加速完成医疗就诊流程、实时了解个人健康状况。 新农合现场直报一卡通 持居民健康卡的参合农民，凭健康卡在新农合定点医疗机 构门诊、住院报销现场直报、即时结算；外转、慢性病特 殊补偿费用新农合基金直接转账支付，保证新农合基金个 人支付业务更高效、更安全。 家庭医生服务一卡通 持居民健康卡的居民，可以在公共卫生服务机构（社区、 卫生院）免费享受国家基本公共卫生服务项目，建立个人 健康档案，配备家庭医生制定健康管理计划，由专业全科 医生随时提供健康保健服务，保障全面健康水平提高。 银联业务应用一卡通 使用居民健康卡办理个人存取服务、医生就诊费用支付、 个人转账服务、免除个人开户费，优先办理银行业务、享 受个人金融服务。 9.农民参合缴费和换发卡流程？ 参合人持二代居民身份证和新农合合作医疗证到所属乡镇、 村、社登记办理缴费（2014 年 10 月 8 日-11 月 20 日） 。 持二代居民身份证和新农合合作医疗证到信息采集点（各 乡镇卫生院、社区卫生服务中心）现场采集信息（2014 年 10 月 8 日-2015 年 2 月 28 日）。 2015 年 1 月启动发卡领卡，由户主携带身份证件到村委 会领取，并在卡片申领表上签字确认。 8筹资与运行：2015 年新农合筹资标准为每人 480 元， 个人缴费 120 元，各级财政补助 360 元，建立互助共济医 疗救助制度，用于支持门诊、慢病、住院补偿。 9定点医疗机构：承办门诊报销的有：临河区各镇卫生 院、社区卫生服务中心、定点村卫生室。承办住院报销的 医疗机构有：各镇卫生院、社区卫生服务中心、巴市地区 17 家民营专科医院、区级及区级以上的公立医院。 10怎样就诊和转诊?参加新农合的农民在巴市内定点 医疗机构可以自由就诊(临河区参合农民门诊报销只限于区 内乡镇卫生院、社区卫生服务中心和定点村卫生室)。 参合人同一年度内市、区的同一新农合定点医疗机构 (不包括民营医院和基层医疗机构)第二次及以上住院的，在 首次起付线上降低 100 元。跨年度住院的农民患者，连续 参合的执行出院时的补偿政策；未连续参合的，只报销参 合年度发生的费用，执行参合年度补偿政策。 参合人病情需要转院到市外医疗机构住院治疗的，严 格执行市外转诊备案管理制度，应当由区新农合办指定的 二级或二级以上定点医疗机构：(市级公立医疗机构、区医 院、区妇幼保健院、军分区医院、利民眼科医院、残联眼 科医院)医保科办理转诊手续，然后到区新农合办审批备案， 就诊医疗机构应为三级公立医疗机构，所发生的医疗费用 按新农合的有关规定予以报销(住院费用在 5000 元以上者全 部由区新农合办派人外调审核后给予报销，每季度进行一 次)。 我区参合农民长期在外打工或在外地居住(包括跟随子 女在外地居住的)，需住院治疗的可就近就医，就诊医疗机 构应当是二级或二级以上公立医疗机构，参合人或其委 托人应当在五个工作日内将详细情况电话报区新农合办备 案。报销时须提供务工证明或居住地居委会或村民委员会 的居住证明。参合人也可在外出前到区新农合办办理异地 居住人员登记，事先选择就诊医疗机构。 参合人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在市外 住院治疗的(应当是二级或二级以上公立医疗机构)，参合人 或其委托人应当在五个工作日内告知区新农合办。报销时 须提供救治医疗机构出具的急、危、重症救治证明。 对初次未办理转诊转院手续和备案，不符合转诊条件 的转诊转院所发生的医疗费用，新农合按住院可报费用扣 除起付线后 30%进行补偿。在同一医疗证号下，第二次未 办理转诊转院手续和备案所发生的医疗费用新农合不予补 偿。 凡转外治疗患者，出院后 3 个月内将报销手续送往所 属乡镇新农合办统一办理，经区新农合办审核后拨款到乡 镇新农合办，电话通知领款。未按规定办理转诊备案手续 到市域外就诊或在市域内非定点医疗机构就诊的一律不予 报销。 11怎样获得补偿? (1)普通门诊报销：实行“按比例补偿，按人设日封顶 和年封顶”的现场直报政策。医药费用按 50进行报销， 单日封顶线乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室 30 元，年度封顶线 60 元人，家庭内可调剂使用。 执行一般诊疗费收费政策，不受个人年度补偿封顶线 限制，但包含在年度门诊基金预算总额中。乡镇卫生院、 社区卫生服务中心 1 0 元人次(个人自付 2 元，新农合补 助 8 元)卫生室 7 元人次(个人自付 2 元，新农合补助 5 元)。 在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当日 只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊 只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处 方等形式另行收取。 (2)慢性病报销：14 种特殊慢性病在乡镇及以上公立定 点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的，按照巴彦淖尔 市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法 规定补偿。报销范围为与 14 种疾病有关的门诊药费、门诊 检查费、门诊治疗费，同时享受门诊统筹补偿政策，年度 门诊总补偿额不超过特殊慢性病年度补偿封顶线。 (3)住院补偿：2015 年，全市住院统筹补偿方案：实行统一 分段和报销比例，设立起付线、封顶线。 具体为： 就诊医疗机构 所在地 起付线 （元） 报销比 例 （% ） 封顶线 （元） 乡镇卫生院、社区服务中心 乡镇 150 90 旗县区公立蒙医中医医疗机构、 市蒙医院 旗县区 400 90 旗县区医疗机构（包括老干所、 500 75 200000 市传染病医院和定点民营医院 市中医院 900 80 市医院 1300 65 市外医疗机构 市外 2500 65 12参合农民无责任意外伤害如何保销? 。 对于农民生产、生活过程中发生的外伤住院费用(不含 不予支付的项目)，若有他方责任则由他方负责，新农合不 予补偿。若无他方责任，也非其他法律法规明令禁止行为 引发的外伤，执行商业补充保险政策，由中国人寿巴彦淖 尔分公司给予报销。参合人员发生意外伤害在市外住院治 疗的，患者就诊 72 小时内向新农合联合办公室进行报案， 报案电话：04788912602，由市联合办公室通知商保公司 进行核查。参合人员发生意外伤害在市域内医疗机构住院 治疗的，患者入院登记信息上传到商保系统后，由联合办 公室当天向保险公司新农合意外伤害核查组提交核查指令。 患者出院结算，提交资料包括：合作医疗证、住院发票、 住院费用明细表、诊断证明原件、病历复印件(病历首页、 出入院记录、手术记录、大型检查报告单)、银行卡复印件 并注明卡号。 13惠民新政：(1)参合五保户和残疾人(指伤残等级鉴 定为一、二级)凭民政部门颁发的有效证件，住院报销实行 “零”起付线。 (2)孕产妇分娩、剖宫产继续实行单病种限价补偿制度。 (3)实行母婴共享政策。新生儿出生当年免缴参合费用， 随父母享受参合待遇。如父母任意一方已参合，新生儿在 父亲或母亲名下另建信息，凭患儿出生医学证明或户口本、 父亲或母亲身份证、合作医疗证就诊并享受新农合补偿。 (4)参合人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊， 较其他同级医疗机构适度降低报销起付线，报销比例较其 他同级医疗机构提高 15。其他医疗机构使用中医药报销 比例提高 10，使用蒙医药报销比例提高 15(此项政策蒙 医中医医疗机构不累加执行)。蒙中医药服务项目指纳入新 农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、 中成药、中药制剂和内蒙古自治区新型农村合作医疗基 本诊疗项目(试行) 明确的蒙中医诊疗项目。区级以上(含 区级)医疗机构使用基本药物报销比例提高 10 个百分点。以 上各项总补偿比例不得高于 95。 (5)住院患者在所住医疗机构的当日门诊费用可纳入住 院补偿。 (6)恶性肿瘤患者门诊放化疗费用纳入住院补偿管理， 一年只扣一次起付线。 (7)继续落实自治区确定的 10 种重大疾病单病种付费补 偿政策，即终末期肾病、重型精神病、布鲁氏杆菌病、儿 童先天性心脏病、儿童白血病0-14 岁急性淋巴细胞白血病 (标危组和中危组) 、急性早幼粒细胞白血病、耐多药结核 病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、慢性粒细胞白血病和产 科急危重症抢救。终末期肾病患者须在区级及以上新农合 定点医疗机构确定诊断并出具诊断证明，重型精神病患者 须在市级及以上精神病专科医院确定诊断并出具诊断证明， 布鲁氏杆菌病须由市区疾控中心出具诊断证明，儿童白血 病、儿童先天性心脏病须在区级以上医疗机构出具诊断证 明；儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、慢性粒细胞白血病和产 科急危重症需由指定救治的医疗机构出具诊断证明。患者 持诊断证明、合作医疗证、身份证或户口簿到区新农合办 登记备案，填写重大疾病救治审批表，到指定定点救治医 院(自治区定点医院和巴市医院、巴市中医院)就诊。重大疾 病审批实行年度审验制度。重大疾病患者中途转院的，必 须重新到区新农合办办理审批备案手续。对纳入重大疾病 管理的终末期肾病透析患者治疗中途转院的，患者转院当 月，转出定点救治医疗机构对患者发生医药费用按肾透析 定额补偿政策进行补偿，患者转入的定点救治医疗机构对 当月后续发生的医药费用按新农合普通疾病补偿方案进行 补偿，次月按定额补偿政策补偿。 (8)继续执行巴彦淖尔市结核病患者免费治疗实施方 案 ，结核病住院治疗实行归口管理，定点治疗，非定点医 疗机构收治的结核病患者不予补偿。对活动性肺结核患者 的集中住院治疗采取单病种限价补偿的办法实行免费治疗， 超出费用由医疗机构自付。患有活动性肺结核和耐多药结 核的我区参合农民持区级以上医疗机构诊断证明、合作医 疗证和身份证(或户口簿)向巴彦淖尔市传染病院提出申请， 填写结核病免费治疗申请表，由市传染病对患者身份及病 情进行审核后报市区合管办审批备案。 (9)对符合商业保险理赔或民政部门医疗救助的参合患 者，出院后原则上由新农合先行补偿，并向参合人提供 “与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件到其他部门 获取补偿。特殊情况区新农合办也可使用商业保险公司注 明“与原件核对一致并加盖公章的发票复印件和赔付清 单原件对参合农民进行补偿。 (10】民政医疗救助政策。符合民政部门医疗救助对象 的参合农民发生的医疗费用由其户籍所在地的民政部门按 相关政策予以补偿。 14哪些情况不享受报销补偿? (1)应当由公共卫生和计生服务项目负担的，以及因非 病理原因终止妊娠的； (2)从工伤保险基金中支付的或由第三人负担的医疗费 用； (3)各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所 发生的； (4)因犯罪、酗酒( 含酒驾)、吸毒、自杀、自残、斗殴等 造成的； (5)在境外就医的； (6)超出新农合报销药品、诊疗项目目录范围的； (7)各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等费用； (8)未按规定办理转诊备案手续到市域外就诊或在市域 内非定点医疗机构就诊的； (9)不能提供合规医疗票据的； (10)国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规 定不予报销的其他情形。 15新农合特殊慢性病病种有哪些?怎样参加慢性病资 格鉴定和报销? 包括 14 种：恶性肿瘤；脑出血脑栓塞康复期；慢性肝炎、 肝硬化；肾、肝器官移植术后（抗排异） ；糖尿病；系统性 红斑狼疮；慢性肾小球肾炎、肾病综合症；再