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文档简介

附件 从事互联网药品交易服务申请表 申 请 单 位（盖章） ：河南省 XXXX 有限公司 申请网站名称 ： XXXX 网 申 请 交 易 服 务 范 围 ： 向个人消费者提供互联网药品交易服务 受 理 机 关 ： 河南省食品药品监督管理局 审 查 机 关 ： 河南省食品药品监督管理局 国家食品药品监督管理局制 申请互联网药品交易服务 单位名称 河南省 XXXX 有限公司 申请互联网药品交易服务 网站名称 XXXX 网 已取得的互联网药品信息 服务资格证书编号 （豫）-非经营性-20XX-XXXX 拟申请互联网药品交易服 务 的范围 向个人消费者提供互联网药品交易服务 申请互联网药品交易服务 单位地址（详细填写） 河南省郑州市 XXXXXXXXX 申请互联网药品交易服务 企业法定代表人 王 XX 邮编 450000 电话（区号） XXXXXXXX（0371） 传真 XXXXXXXX（0371） E-mail XXXX.XXX 网站主服务器所在地地址/ 域名/IP 地址 （详细填写） 郑州市 XXXXXXX XXXXXXCOM XXXXXX XXXXX 网站其它服务器所在地 地址/域名/IP 地址 （详细填写） 郑州市 XXXXXXX XXXXXXCOM XXXXXX XXXXX 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 李 XX 135XXXXXXXX 0371-XXXXXXXX XXXX.XXX 网站联系人 王 XX 138XXXXXXXX 0371-XXXXXXXX XXXX.XXX 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律、法 规 和药品知识的熟悉程 度 技术职称 张 XX XXXXXX 学校 熟悉 一般 药师 赵 XX XXXXXX 学校 熟悉 一般 药师 周 XX XXXXXX 学校 熟悉 一般 药师 申请互联网药品交易服务 企业的上级单位或投资者 名称 XXXXXXX 公司 申请互联网药品交易服务 企业的上级单位或投资单 位的地址（详细填写） 河南省郑州市 XXXXXX 邮编 450000 电话（区号） XXXXXXXX（0371） 传真 XXXXXXXX（0371） E-mail XXXX.XXX 网站的栏目设置和主要内容 按照网站栏目设置及主要内容填写 食品药品监督管理部门意见 （受理意见） （加盖公章） 年 月 日 食品药品监督管理
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