仙居县积极探索医疗卫生一体化新路子

“城乡联体 乡村连片”- 着力发展社区卫生服务事业 -仙居县创新模式仙居县积极探索统筹医疗卫生资源一体化新路子 浙江省仙居县卫生局 2010 去年以来，仙居县结合自身实际，积极探索改革县乡村医疗卫生资源统筹配置新路径，按照“保 基本、强基层、建机制”的要求，着眼于缓解“看病难、看病贵”问题，积极探索建立县级公立医院与乡 镇医疗卫生机构间上下联动、分工协作的有效机制，在全县实施具有地域特色的“城乡联体、乡村连片” 一体化发展模式，为县级公立医院改革闯出一条新路子。 仙居县在实施“城乡联体、乡村连片”中，在县 级 医 疗 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 之 间 ， 搭建城 乡 联 合 诊 断 平 台 、 双 向 转 诊 、 加 强 人 才 培 养 和 技 术 支 援 等 三 座 “立 交 桥 ”， 促 进 城 乡 联 成 一 体 ； 对全县卫生院、服务站 （点） 、卫生室实行片区化管理，着力做强乡镇中心卫生院等，以实现全县医疗卫生资源一盘棋，提高社 区卫生服务中心医疗服务水平，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，形 成 惠 及 全 县 人 民 的 医 疗 卫 生 新 格 局 ， 让群众共享医疗卫生公平。 一、背景 1、社区卫生服务中心服务百姓能力较弱。仙居县辖 20 个乡镇（街道） 、723722 个行政村，是“八山 一水一分田”的山区县，属全省 25 个欠发达县之一。全县共 49.5 万人，其中约 75%分布在乡镇农村。然 而，全县医疗资源分布与人口分布却呈倒三角矛盾关系，全县 4 家县级医院均集中在城区，城区医务人员、 本科以上学历人员和中高级以上职称分别占全县的 66.5%、91.5%和 76.1%，以及医疗硬件设施相对集聚县 级医院，社区卫生服务中心医疗卫生服务能力较弱。 2、山区老百姓舍近求远， “看病难” 、 “看病贵”现象严重。由于人才和设备等医疗资源相对集聚县级 医院，社区卫生服务中心没有足够的资质和能力为山区群众服务，导致就医人员不信任社区卫生服务中心。 一些山区群众为拍个 X 照、做个心电图都坐上好几个小时车赶到县级医院，造成县级医院人满为患、在县 级医院检查身体都需预约的局面，并形成恶性循环。据统计，近几年，仙居县人民医院平均床位使用率达 100%以上，而社区卫生服务中心平均床位使用率仅为 40%多一些，少数偏远社区卫生服务中心门可罗雀。 山区群众就医的来回奔波，不仅遭受着“看病难” ，还加重了看病成本。同时，医疗资源布局不合理， “分 级诊疗”难实施，致使许多在县内能解决的患者外流到省、市大医院，最终加剧百姓“看病贵” 。据统计， 前几年患者在县外就医的患者比例高达 36%，给许多患者增加了医疗负担。 3、社会各界反响强烈，医疗卫生资源统筹配置迫在眉睫。在县“两会”及其他民情反映渠道上，群 众共享医疗卫生公平的愿望迫切，一方面要求改变县级医院人满为患的局面，另一方面希望给山区群众提 供一个优质、便捷、实惠的医疗条件，希望通过改革促进城乡医疗资源均衡配置和功能整合，特别是建立 医疗单位县级带乡镇的纵向联动机制，形成合理的“分级诊疗”格局，从制度上提高城乡医疗资源的整体 效能，以破解“看病难，看病贵”难题。自 2010 去年实施“城乡联体、乡村连片”以来，此项工作多次 得到仙居县主要领导高度肯定，深受当地群众尤其是山区百姓的欢迎。 二、做法 结合自身实际，借 助 “国 家 数 字 卫 生 ”项 目 示 范 县 的 技 术 优 势 ， 2010 年 初 ， 仙 居 县 提 出 并 实 施 “城乡联 体、乡村连片” 一 体 化 管 理 模 式 ， 对 全 县 医 疗 卫 生 资 源 予 以 整 合 ， 使 其 形 成 一 个 有 机 整 体 ， 推进全县医疗卫 生资源城乡一体化。 2 1、 “城 乡 联 体 ” 仙 居 县 加 强 县 级 医 疗 机 构 和 农 村 医 疗 机 构 （ 主 要 是 中 心 卫 生 院 ） 之 间 的 合 作 交 流 ， 在 县 级 医 疗 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 之 间 搭 建 城 乡 联 合 诊 断 平 台 、 实 行 双 向 转 诊 制 度 、 加 强 人 才 和 技 术 互 动 等 三 座 “立 交 桥 ”， 将 全 县 医 疗 卫 生 单 位 “联 体 ”， 统 筹 配 置 全 县 医 疗 卫 生 资 源 ， 建立医疗单位县级带乡镇的纵向联动机制，形成 合理的“分级诊疗”格局，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让群众共享医疗卫生公 平。 （ 1） 建 立 “实 时 同 步 ”城 乡 联 合 诊 断 平 台 ， 实 现 诊 断 技 术 城 乡 共 享 。 运 用 数 字 卫 生 技 术 ， 仙 居 县 以 县 人 民 医 院 为 技 术 核 心 ， 建 立 全 县 医 学 影 像 诊 断 中 心 和 心 电 诊 断 中 心 。 各 基 层 医 疗 单 位 将 影 像 和 心 电 图 通 过 网 络 传 输 到 县 诊 断 中 心 （ 县 人 民 医 院 ） ， 诊 断 中 心 安 排 高 年 资 医 生 进 行 实 时 把 关 ， 同 步 开 展 审 核 、 会 诊 和 诊 断 ， 然 后 在 第 一 时 间 将 诊 断 结 果 通 过 网 络 传 回 基 层 医 疗 单 位 ， 提 升 基 层 医 疗 单 位 的 诊 断 水 平 和 服 务 能 力 。 目 前 ， 医 学 影 像 诊 断 中 心 接 入 的 有 县 人 民 医 院 、 县 中 医 院 、 县 妇 保 院 和 4 家 中 心 卫 生 院 ， 心 电 诊 断 中 心 接 入 的 有 县 人 民 医 院 和 23 家 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 服 务 站 ） 。 在 此 基 础 上 ， 仙 居 县 将 逐 步 建 立 病 理 、 检 验 等 诊 断 （ 会 诊 ） 中 心 ， 由 诊 断 （ 会 诊 ） 中 心 负 责 全 县 范 围 内 的 各 种 诊 断 工 作 ， 使 全 县 医 疗 质 量 全 面 提 高 。 另 外 ， 健 全 考 核 机 制 ， 严 格 奖 惩 ， 以 此 推 动 工 作 。 （ 2） 推 行 “双 轮 驱 动 ”双 向 转 诊 运 行 制 度 ， 实 现 分 级 医 疗 城 乡 联 动 。 在 全 面 推 行 双 向 转 诊 运 行 机 制 中 ， 县 医 院 建 立 双 向 转 诊 办 公 室 ， 专 人 负 责 该 项 工 作 ， 运 用 数 字 卫 生 技 术 建 立 双 向 转 诊 网 络 平 台 ， 按 照 有 关 技 术 规 范 ， 理 出 患 者 上 转 或 下 转 （ 包 括 转 院 ） 指 征 ， 推 行 “低 住 院 、 高 诊 疗 ”。 在 加 大 宣 传 力 度 的 同 时 ， 仙 居 县 出 台 相 应 政 策 措 施 ， 实 行 “双 轮 驱 动 ”， 力 促 双 向 转 诊 。 一 是 让 百 姓 得 到 实 惠 。 适 当 拉 开 社 区 卫 生 服 务 中 心 、 县 级 医 院 的 新 农 合 报 销 比 例 （ 乡 镇 住 院 费 用 新 农 合 报 销 75%， 县 级 报 65%） 。 下 转 （ 或 上 转 ） 住 院 患 者 在 新 农 合 报 销 时 按 一 次 住 院 来 计 算 ， 仅 扣 除 一 次 起 付 线 金 额 ， 减 轻 了 患 者 的 经 济 负 担 。 实 行 农 医 保 总 额 预 付 、 单 病 种 限 额 付 费 ， 促 进 双 向 转 诊 。 二 是 健 全 医 院 服 务 、 考 核 机 制 。 加 强 对 县 级 医 院 、 医 院 对 科 室 的 平 均 住 院 日 的 考 核 奖 惩 ， 促 进 县 级 医 院 医 生 对 确 诊 的 慢 病 患 者 、 术 后 康 复 患 者 转 到 社 区 卫 生 服 务 中 心 康 复 治 疗 。 优 化 双 向 转 诊 服 务 流 程 。 对 双 向 转 诊 的 患 者 ， 免 除 挂 号 手 续 ， 优 先 安 排 病 床 和 救 护 车 接 送 ， 方 便 群 众 。 为 促 进 双 向 转 诊 ， 减 少 下 转 患 者 的 疑 虑 ， 县 级 医 院 主 管 医 生 对 下 转 （ 包 括 出 院 ） 患 者 有 责 任 跟 踪 管 理 ， 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 包 括 责 任 医 生 ） 按 要 求 通 过 双 向 转 诊 网 络 平 台 ， 及 时 反 馈 下 转 （ 包 括 出 院 ） 患 者 的 康 复 情 况 。 （ 3） 实 行 “三 驾 马 车 ”人 才 技 术 带 动 模 式 ， 实 现 人 才 和 学 术 城 乡 流 动 。 一 是 加 强 人 才 培 养 。 2011 今 年 ， 仙 居 县 在 县 级 医 院 建 立 人 才 综 合 培 训 基 地 ， 制 定 详 细 培 训 方 案 ， 要 求 各 中 心 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 卫 技 人 员 每 两 年 要 到 县 级 医 疗 机 构 参 加 不 少 于 1-2 个 月 的 轮 训 ， 每 五 年 到 上 级 医 院 进 修 学 习 6 个 月 以 上 ； 新 招 聘 的 大 中 专 毕 业 生 到 基 层 卫 生 院 工 作 前 ， 必 须 先 到 县 级 医 疗 机 构 岗 位 轮 训 3-6 个 月 。 二 是 加 强 学 术 支 持 。 县 卫 生 局 牵 头 ， 建 立 了 二 个 服 务 队 ， 一 个 是 以 县 人 民 医 院 、 县 中 医 院 为 主 要 骨 干 的 医 疗 服 务 队 ， 另 一 个 是 以 县 疾 控 中 心 、 监 督 所 、 妇 保 所 、 精 神 病 院 等 组 成 的 公 共 卫 生 服 务 队 ， 二 个 服 务 队 又 以 全 县 社 区 卫 生 服 务 中 心 6 个 片 区 分 为 6 个 服 务 组 ， 对 以 中 心 卫 生 院 为 主 ， 兼 顾 整 个 片 区 社 区 卫 生 服 务 中 心 进 行 组 团 式 服 务 ， 主 要 内 容 包 括 中 心 （ 乡 镇 ） 卫 生 院 坐 诊 、 讲 座 、 指 导 ， 定 期 下 基 层 指 导 工 作 开 展 ， 带 动 社 区 卫 生 服 务 中 心 服 务 水 平 的 提 高 。 指 导 开 展 农 村 公 共 卫 生 服 务 、 免 费 健 康 体 检 、 健 康 教 育 等 ， 提 高 服 务 质 量 和 水 平 。 县 级 医 疗 卫 生 机 构 卫 技 人 员 晋 升 中 级 、 高 级 职 称 前 累 计 服 务 时 间 分 别 不 少 于 6 个 月 和 3 个 月 。 三 是 开 展 “五 帮 一 ”工 程 。 即 县 级 医 疗 单 位 （ 县 人 民 3 医 院 、 县 中 医 院 ） 、 县 疾 控 制 中 心 、 县 卫 生 监 督 所 、 县 妇 保 院 、 县 精 神 病 院 等 五 个 （ 类 ） 单 位 的 业 务 骨 干 组 成 综 合 服 务 团 队 ， 帮 扶 、 提 高 本 县 某 一 个 片 区 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 站 ） 在 基 本 医 疗 、 公 共 卫 生 等 方 面 的 服 务能 力 。 同 时 ， 对 传 、 帮 、 带 工 作 加 大 考 核 力 度 。 2、 “乡 村 连 片 ” 针 对 地 域 面 积 广 、 乡 镇 多 、 人 口 分 散 的 实 际 ， 仙 居 县 探 索 实 施 片 区 化 管 理 新 模 式 ， 将 全 县 划 分 为 横 溪 、 白 塔 、 下 各 朱 溪 、 福 应 、 南 峰 、 安 洲 等 6 个 片 区 ， 片 区 内 实 行 片 区 化 管 理 。 做 强 片 区 中 心 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 ， 按 照 规 划 ， 加 快 建 设 62 个 服 务 站 、 79 个 村 卫 生 室 和 61 个 村 级 服 务 点 ， 构 筑 “20 分 钟 医 疗 服 务 圈 ”， 提 高 基 层 医 疗 机 构 的 服 务 能 力 。 (1)中 心 卫 生 院 是 片 区 卫 生 院 的 “龙 头 ”。 中 心 卫 生 院 是 片 区 内 基 本 医 疗 核 心 ， 仙 居 县 通 过 人 才 、 资 源 整 合 ， 着 力 做 强 中 心 卫 生 院 ， 使 其 成 为 城 乡 联 体 的 主 要 枢 纽 、 片 区 内 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 业 务 “指 导 者 ”、 片 区 卫 生 院 的 “龙 头 ”。 中 心 卫 生 院 具 备 独 立 诊 疗 常 见 病 、 多 发 病 能 力 ， 为 辖 区 百 姓 提 供 医 疗 、 预 防 、 保 健 、 康 复 、 健 康 教 育 、 计 划 生 育 技 术 指 导 等 优 质 、 便 捷 、 价 廉 、 综 合 连 续 的 全 程 卫 生 服 务 。 中 心 卫 生 院 负 责 对 片 区 内 各 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 业 务 进 行 指 导 ， 培 训 片 区 内 医 务 人 员 ， 加 强 片 区 内 社 区 卫 生 服 务 中 心 财 务 管 理 ， 对 片 区 内 干 部 任 免 、 人 事 调 动 有 建 议 权 ， 负 责 对 片 区 内 各 社 区 卫 生 服 务 中 心 开 展 工 作 考 核 和 督 查 等 。 (2)实 行 片 区 化 管 理 。 在 建 好 片 区 内 卫 生 院 、 服 务 站 （ 点 ）、 卫 生 室 的 同 时 ， 仙 居 县 探 索 实 施 片 区 化 管 理 新 模 式 。 一 、 人 事 管 理 片 区 化 。 人 员 编 制 上 ， 首 先 按 片 区 核 编 ， 在 片 区 内 ， 由 于 功 能 定 位 区 别 ， 编 制 向 中 心 卫 生 院 合 理 倾 斜 ， 中 心 卫 生 院 在 隶 属 关 系 不 变 的 前 提 下 ， 可 根 据 工 作 需 要 对 片 区 内 人 员 进 行 柔 性 流 动 ， 中 心 卫 生 院 对 片 区 内 干 部 任 免 、 人 事 调 动 享 有 建 议 权 。 片 区 内 医 院 的 人 员 聘 用 、 岗 位 设 置 由 片 区 和 卫 生 局 共 同 确 定 。 二 、 业 务 管 理 片 区 化 。 中 心 卫 生 院 对 负 责 片 区 内 基 层 医 疗 机 构 业 务 进 行 指 导 ， 按 照 县 卫 生 局 、 质 控 组 等 业 务 工 作 要 求 ， 制 定 片 区 内 业 务 人 员 年 度 培 训 计 划 ， 将 片 区 内 业 务 人 员 培 训 纳 入 本 院 职 工 培 训 工 作 范 围 。三 、 财 务 管 理 片 区 化 。 县 卫 生 局 设 立 了 会 计 核 算 中 心 ， 每 个 片 区 均 设 立 一 名 会 计 ， 会 计 结 算 中 心 对 各 片 区 的 收 支 进 行 统 一 管 理 。 根 据 对 片 区 内 的 基 层 医 疗 机 构 的 绩 效 考 核 ， 以 及 各 基 层 医 疗 机 构 对 职 工 的 绩 效 考 核 ， 统 一 发 放 职 工 绩 效 工 资 。 三、成效 1、 全 县 医 疗 机 构 围 绕 患 者 服 务 “一 盘 棋 ”初 步 形 成 。 无 论 是 县 级 医 院 和 中 心 卫 生 院 之 间 ， 还 是 片 区 内 中 心 卫 生 院 与 各 卫 生 院 、 服 务 站 （ 点 ）、 卫 生 室 之 间 ， 全 县 各 医 疗 单 位 从 过 去 的 “各 自 为 政 ”， 转 变 成 如 今 的 “互 通 有 无 ”和 “亲 密 合 作 ”。 诊 断 平 台 、 双 向 转 诊 的 实 施 ， 让 县 级 医 院 的 服 务 范 围 得 到 延 伸 ， 县 级 医 院 医 生 的 工 作 理 念 发 生 了 转 变 。 由 于 机 制 上 的 变 化 ， 对 转 诊 患 者 的 共 同 管 理 责 任 和 对 医 学 诊 断 中 心 运 行 中 的 共 同 责 任 ， 使 县 级 医 院 医 生 和 基 层 卫 生 院 医 生 的 责 任 密 切 捆 绑 在 一 起 ， 促 使 县 级 医 院 医 生 不 断 加 强 学 习 、 提 高 自 身 业 务 素 质 ， 并 主 动 指 导 、 带 动 基 层 医 生 业 务 开 展 ， 形 成 了 上 下 联 动 的 医 疗 格 局 。 县 级 医 院 开 展 “五 帮 一 ”组 团 式 服 务 、 质 控 组 活 动 、 学 组 活 动 等 ， 主 动 为 基 层 服 务 ， 推 进 全 县 医 疗 卫 生 发 展 。 2、 医 疗 资 源 得 到 充 分 利 用 。 （ 1） 、 医 学 诊 断 平 台 方 面 。 由 于 基 层 卫 生 院 缺 少 医 学 影 像 和 心 电 专 业 诊 断 人 员 ， 部 分 卫 生 院 影 像 和 心 电 工 作 无 法 开 展 ； 有 诊 断 人 员 的 卫 生 院 ， 也 因 为 诊 断 水 平 不 高 ， 患 者 对 诊 断 结 果 可 信 度 低 ， 这 对 医 疗 业 务 的 提 升 和 患 者 就 医 的 可 及 性 ， 都 带 来 不 良 影 响 。 医 学 诊 断 平 台 的 建 立 ， 基 层 卫 生 院 只 需 配 备 一 名 操 作 师 即 可 开 展 4 工 作 ， 诊 断 中 心 只 需 安 排 少 数 几 名 医 师 就 能 完 成 全 县 基 层 医 疗 单 位 的 影 像 和 心 电 诊 断 工 作 ， 有 效 地 解 决 了 基层 卫 生 缺 少 诊 断 医 生 的 难 题 ， 充 分 实 现 了 城 乡 医 疗 资 源 共 享 ， 同 时 也 缩 小 了 城 乡 差 距 。 诊 断 中 心 的 建 立 ， 全县 可 减 少 影 像 和 心 电 诊 断 专 兼 职 人 员 数 十 人 。 （ 2） 、 实 施 双 向 转 诊 方 面 。 双 向 转 诊 的 实 施 ， 缩 短 了 平 均 住 院 日 ， 县 级 医 院 的 床 位 周 转 率 大 大 提 高 ， 缓 解 了 “住 院 难 ”的 问 题 ； 患 者 转 到 社 区 卫 生 服 务 中 心 康 复 治 疗 ， 使 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 病 床 的 使 用 率 得 到 了 提 高 。 据 统 计 ， 从 今 年 4 月 1 日 全 县 启 动 双 向 转 诊 仪 式 至 1210 月 底 ， 共 上 转 病 人 765699 人 次 ， 下 转 病 人 107707796 人 次 （ 其 中 在 中 心 卫 生 院 继 续 住 院 治 疗 65 人 次 ， 在 和 社 区 继 续 康 复 治 疗 1379996 人 次 ， 居 家 康 复 93916735 人 次 ） ， 为 患 者 节 省 了 费 用 开 支 。 目 前 ， 县 人 民 医 院 的 平 均 住 院 日 由 去 年 的 10.72 天 缩 短 到 8.95 天 ， 床 位 周 转 率 由 去 年 的 2.96 提 升 到 今 年 的 3.79， 有 效 缓 解 了 患 者 “住 院 难 ”问 题 。 全 县 中 心 卫 生 院 床 位 使 用 率 由 去 年 的 43%提 升 到 今 年 的 91%， 使 有 限 的 医 疗 资 源 得 到 了 充 分 利 用 。 3、 乡 村 医 疗 机 构 服 务 水 平 得 到 明 显 提 高 。 今 年 ， 仙 居 县 医 学 影 像 中 心 和 心 电 诊 断 中 心 开 始 运 行 ， 负 责 全 县 范 围 的 医 学 影 像 和 心 电 诊 断 工 作 。 目 前 ， 每 天 上 传 的 医 学 影 像 达 100 人 次 以 上 ； 每 天 上 传 的 心 电 图 达 60-70 人 次 以 上 。 各 中 心 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 在 县 级 医 院 指 导 下 ， 在 医 学 影 像 和 心 电 诊 断 方 面 ， 也 因 此 都 具 备 一 定 的 操 作 和 诊 断 能 力 。 在 推 行 双 向 转 诊 过 程 中 ， 由 于 对 病 人 住 院 管 理 和 对 出 院 病 人 的 随 访 ， 都 是 由 县 级 医 院 和 中 心 卫 生 院 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 共 同 为 患 者 服 务 ， 这 使 县 级 医 院 在 医 学 实 践 中 发 挥 了 传 、 帮 、 带 作 用 。 同 时 ， “三 驾 马 车 ”的 人 才 技 术 帮 带 模 式 ， 极 大 地 促 进 了 基 层 医 疗 人 员 业 务 水 平 的 提 升 。 仅 今 年 上 半 2011 年 ， 全 县 各 医 疗 单 位 参 加 省 、 市 级 医 学 技 术 培 训 的 有 78 人 ， 参 加 县 内 临 床 医 学 专 题 培 训 有 24811385 人 次 ， 参 加 县 人 民 医 院 、 中 医 院 培 训 基 地 轮 训 的 有 60 人 次 ， 有 力 提 升 了 全 县