以团结互助为荣

以推行和完善乡村卫生服务一体化为基础 社区卫生 2008-02-16 17:16:33 阅读 355 评论 0 字号：大中小 订阅 青州市辖 15 处镇、6 个街道办事处，1052 个行政村，总面积 1569 平方公里，人口 90 万，其中农 村人口 69 万。2005 年完成国民生产总值 148 亿元，实现地方财政收入 5.2 亿元，农民人均纯收入 4630 元。拥有各级医疗卫生机构 731 个，其中市直医疗卫生机构 11 处，镇（街道）卫生院 18 处，村卫生所 582 个。共有卫生技术人员 3104 人，聘任乡村医生 1976 人。全市镇（街道）卫生院院内业务收入 6000 万元，院外一体化业务收入收入 7000 万元。 自 1996 年在全市推行乡村卫生服务管理一体化，通过建章立制、加强管理、多措并举等方法，一 体化业务收入连年增加，1997 年完成 2700 万，2001 年完成 5400 万元，2005 年完成 7000 万元，乡村 医生的收入连年增加。几年来，全市投入 5000 余万元，完成了镇、村两级医疗机构改貌建设 5 万多平方 米，“ 一无三配套“（无危房，房屋、人员、设备配套）的镇（街道）卫生院达到 100%，新建改建高标准 卫生所 338 处,占卫生所总数的 58%。在镇（街道）卫生院、村卫生所和乡村医生三者之间，逐步建立起 了一套宏观调控有力、微观运行富有生机和活力的新机制，县、乡、村三级医疗、预防、保健网络进一步 巩固，农村卫生事业得到了较快发展，保护了农村生产力质量，促进了农村经济发展。 1 实行乡村卫生服务一体化的背景 五十年代以来，我国的农村卫生工作贯彻面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众相 结合的工作方针，广大农村地区建立了三级卫生服务网络，培养一支能中能西、能防能治的乡村医生队伍， 积极探索了农村合作医疗制度，这三者称为农村卫生工作三大支柱，是我们引以自豪的三大法宝，为广大 农村居民的健康水平做出了具大贡献，但是进入 80 年代以来，农村实行了以家庭承包经营为主的责任制， 农村卫生服务体系存在的经济基础和社会环境发生了很大变化，在这种形势下，村级医疗机构的管理体制、 运行机制、管理措施都出现了一些新的情况，失去集体经济依托的村卫生所纷纷解体，农村三级医疗预防 保健网的网底受到了很大的冲击。出现了管理体制不顺、医疗秩序混乱、乡村两级医疗机构条件简陋、医 疗水平和质量下降、农村防保任务难以落实、农民健康保障缺乏、医药市场混乱、药品质量等问题。这些 问题的存在，与人民群众日益增长的医疗保健需求之间的矛盾越来越突出，成为制约农村卫生及全市卫生 事业发展的难点和热点问题。 在此背景下，我们从转变镇村两级医疗机构运行机制和管理方式入手，以解决镇村两级医疗机构经 济保障为支撑点，推行和完善了乡村卫生服务一体化。 2 主要做法 2.1 重新组合村级医疗机构，理顺管理体制。依据医疗机构管理条例 的授权，本着“ 因地制宜、 合理布局、方便群众、便于管理“ 的原则，和“减少村卫生所数量，适当扩大村卫生所规模，服务半径不超 过 1 公里，覆盖人口不宜超过 3000 人“ 的具体要求，制定了青州市医疗机构设置规划，对村级医疗机 构重新进行设置。全市共设置村级医疗机构 582 处，并逐一进行了登记注册，核发了 医疗机构执业许 可证。这些新批准设置的村卫生所为镇（街道）卫生院的分支机构，院长为法人代表，村卫生所实行院 长领导下的所长负责制，从而理顺了乡村卫生一体化管理体制。 2.2 用“三制”管理好乡村医生队伍。 2.2.1 聘任制：实行乡村医生准入制度，严格乡村医生聘任制。按每千人配备 2.5 名乡村医生的比 例，本着“ 选贤任能、优胜劣汰”的原则，根据乡村医生从医年限、技术职称、理论考试、工作考核、群众 评议、奖惩情况六大要素综合量化记分，从高到低择优聘任，在全镇( 街道）范围内统一调配使用，实行 农村卫生技术人员双向流动，合理配置人力资源，并进行动态管理。聘任制的实施，优化了乡村医生队伍， 逐步建立起了一支有组织、有纪律、技术过硬、作风优良的乡村医生队伍，为乡村卫生一体化管理工作的 健康运行奠定了良好的基础。 2.2.2 工资制：对被聘任的乡村医生实行工资制。其工资的来源包括两部分，即村卫生所药品收入 的 20-25%及全部医疗收入。在分配比例上，所长基金占工资总额的 2-3%，职级工资占 40%，其余为效 益工资。经卫生院考核后保证及时、足额发放，2005 年全市乡村医生平均月工资 1000 多元，年收入平 均达到万余元。 2.2.3 养老保险制：我们为被聘任的乡村医生统一在保险公司办理了“ 还本养老保险”，保险金由镇 （街道）卫生院和乡村医生各按 50%比例负担，60 岁退休后每月都可领取 300 元养老金，另外还办理了 大病统筹保险、工伤保险等，切实解除了乡村医生的后顾之忧，充分调动和激发了他们的工作积极性。 2.3 用“ 四统一”管理卫生所。坚持宏观指导与微观管理相结合的原则，建立健全各项规章制度，对 乡村卫生一体化实行规范化管理。先后制定了青州市乡村卫生一体化管理办法、关于进一步加强乡 村卫生一体化财务管理办法、 青州市乡村卫生一体化乡村医生聘任办法、青州市乡村医生养老还 本保险管理办法、青州市乡村医生大病统筹管理办法、青州市乡村医生工伤管理办法等六个管 理办法， 青州市乡村卫生一体化行政、业务管理实施细则、青州市乡村卫生一体化药品管理实施细 则 、 青州市乡村卫生一体化财务管理实施细则、关于镇( 街道）卫生院、卫生所医疗事故处理若 干问题的规定 四个管理细则，门诊、治疗室、防疫、药房、财务管理、消毒隔离、妇幼保健、观察室和 值班工作等九项规章制度，青州市乡村卫生一体化考核标准、青州市乡村卫生一体化财务管理考核 标准 两个考核标准及各类人员的职责，在镇(街道）卫生院、村卫生所和乡村医生三者之间，建立了一 套规范的运行机制。 2.3.1 统一行政管理 对各镇 (街道）村卫生所的设置进行统一规划，统一配置资源。在人口密度大，交通便利的行政村设 中心卫生所，实行多村一所。对聘任的乡村医生进行统一调配，合理配置人力资源。技术水平好的乡村医 生，可以聘入卫生院工作，镇（街道）卫生院的医技人员也可下派加强村卫生所的技术力量，实行人员双 向流动。明确赋予镇（街道）卫生院对所辖区域卫生所行使统一的行政管理，18 个镇（街道）卫生院都 设立一体化管理办公室，负责日常管理工作。 2.3.2 统一业务管理 对各镇 (街道）业务工作统一安排，统一实施。针对诊疗中存在的一些问题，卫生局专门组织了医护 文书书写、医疗纠纷防范等多个培训班，并派医疗、护理专家到基层为他们指导；制定了“ 自购药品”输液 和“所外 ”输液治疗协议书，从而规范了医疗行为，消除了产生医疗事故的隐患。对预防保健、公共卫生、 健康教育等项工作，做到有布置、有落实、有考核，兑现奖惩措施。统一规章制度，做到门诊有登记，治 疗有病历，取药有处方，转诊有记录。村卫生所全部实行 24 小时值班制，镇 (街道）卫生院领导总带班， 不定期检查各所值班情况。 2.3.3 统一财务管理 四个统一管理，财务管理是关键，只有抓好财务管理，才能带动起其他方面的管理，做到真正的四 个统一。统一财务帐目和报表，做到收费有单据，收支有帐目。建立了村卫生所的固定资产帐、药品明细 帐及逐日消耗统计、流动资金专帐，按季盘点，定期清产核资。 2.3.4 统一药品管理 镇（街道）卫生院建立中心药库，由镇（街道）卫生院参与全市的药品统一招标采购，村卫生所所 需药品按规定品目统一定量调拨使用。统一制定药品零售价，公开药品价格，不得任意提高或降低药品价 格，消除不公平竞争。 2.4 以财务管理为轴线，理清镇（街道）卫生院与卫生所的债务债权关系。一体化管理必须以财务 管理为轴线，全面加强和规范财务管理工作。 2.4.1 建立健全市、乡、村三级一体化财务管理体系，卫生局设立了一体化管理办公室，并设财务 专职人员，指导全市一体化财务管理工作。镇（街道）卫生院设专职一体化会计，管理镇(街道）的一体 化财务工作，并负责村卫生所财务人员的培训和指导。村卫生所设兼职财务人员，负责本所的一体化财务 管理工作。 2.4.2 建立乡村两级财务制度，镇（街道）卫生院设立一体化的总帐，各卫生所建立分帐，做到账 账相符，账实相符。 2.4.3 建立财务分析反馈制度。采取统一报帐时间，可以及时、全面、详尽地了解县、乡、村三级 一体化业务收入情况，根据基础数字的分析随时发现问题、分析问题，及时采取措施。通过买断、盘实、 清欠、压库等财务管理方法，健全运行机制，使财务管理做到了底子清、基础实，为领导决策提供了准确 数据，从而堵塞了管理上的漏洞。 2.5 以业务收入状况作为评价一体化管理措施是否到位的“晴雨表 ”。各镇(街道）之间在地理环境、 经济条件相似的情况下，农民群众的卫生支出也基本相同，因此各镇( 街道）一体化业务收入的高低，可 以作为评价管理措施是否到位的重要依据。 2.5.1 确定业务收入指标。经充分论证，根据上年度实际业务收入和村民在村卫生所的平均医疗消 费水平，制定山区镇(街道）、丘岭镇( 街道）、平原镇( 街道）业务收入指标。村卫生所的业务收入每天一 汇总，填写收入日报表，每 7 天到镇（街道）卫生院报帐一次；镇( 街道）每月一汇总，于下月 5 日前报 卫生局一体办；一体办负责财务的人员将全市 18 处镇（街道）卫生院一体化收入情况汇总，分析业务收 入增减的原因，及时反馈到各镇（街道）卫生院，并以业务收入的高低和完成任务指标情况，作为评价乡 村卫生一体化管理措施是否到位的重要指标，发现问题，及时解决。 2.5.2 分析收入高低的影响因素。凡是业务收入低的村卫生所，管理上必然存有漏洞，概括起来主 要有三个方面的问题：一是非法行医，二是所外行医，三是体外循环，合伙作弊、瞒报收入。针对存在的 问题及时制定改进措施，加强督导。 2.6 按“ 三个一点”融集资金，有计划地对村卫生所进行改貌建设。卫生所的业务用房，我们采取由 村集体提供为主，其它途径为补充的方法合理解决，明确了村卫生所的用房权。资金来源以“村里投一点、 镇财政扶一点、卫生院补一点”的 “三个一点”投资方式，本着“ 因地制宜、合理布局、方便群众、便于管理 ” 和 “高起点、高标准建设”的原则，全市统一标准，各镇 (街道）统一规划，统一建设，卫生所建筑面积不少 于 80 平方米，诊断室、治疗室、观察室、值班室和药房五室分开，尽量配备小仓库，统一木制装修，冬 天有暖气，夏天有电扇，便民电话联络通畅，观察室内装备 29 英寸彩色电视机、VCD 等健康教育器材， 悬挂统一制作的健康教育宣传版面，所内宽敞安静。到目前为止，全市新建改建高标准卫生所 338 处,占 卫生所总数的 58%。 2.7 坚持每月考核，使 “四统一”的内容落到实处。做到了有布置、有落实、有考核。卫生局下发了 乡村卫生一体化检查标准、乡村卫生一体化财务检查标准，各镇(街道）结合当地实际，都制定 具体的考核标准下发村卫生所，镇（街道）卫生院坚持每月一考核制度，每次都由院长带队，医疗、护理、 财务、药库人员参加，将考核的结果与当月工资挂钩，并通报各村卫生所，上报卫生局一体办。卫生局每 年两次对镇（街道）卫生院的一体化运行情况进行考核，并将其作为卫生院年终考核的重要内容之一。 2.8 以一体化管理水平为指标，评价镇（街道）卫生院领导班子。推行乡村卫生一体化，使镇（街 道）卫生院的工作格局发生了很大变化，卫生院的院长需要拿出很大精力用在乡村卫生一体化管理上。乡 村卫生一体化管理是卫生事业的一项综合性管理，是人、财、物全方位的管理,是院长管理能力和管理水 平的体现，况且管理的措施是否到位，又直接影响到一体化的效果。配备一个好院长和一个好的院级班子， 并通过培训等形式提高他们的管理水平，以适应乡村卫生一体化管理需求至关重要。为适应工作需要，我 们狠抓了镇( 街道）卫生院院长的选拔和培训，让那些年轻有为的业务骨干担任卫生院领导，充实领导班 子。 3 多措并举，巩固和完善乡村卫生服务一体化 以乡村卫生服务一体化为基础的三级卫生服务网路是做好农村卫生工作的平台，这个平台需要多项 工作共同支持才能巩固，同时一个巩固的平台又为各项工作的开展提供了有力的支撑。 3.1 建立和完善了新型合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是农村居民医疗保健“可行性”的基本 条件，农村三级卫生医疗网是农村居民医疗保健“可及性” 的组织保障，二者具有相互依存、相互促进的作 用，有机地结合起来，就能很好地解决农村居民医疗保健的“可行性” 和“ 可及性”的问题。我们从 2001 年开 始探索建立新型农村合作医疗制度，运行几年来，不断完善，2005 年度有 90的农民自愿参加了新型合 作医疗，共筹资 2000 多万元，很大程度上解决了农民群众的因病致贫、因病返贫问题。运行实践表明， 新型农村合作医疗制度一方面使农民群众支付愿望、支付能力有了很大提高，客观上增加了一体化的收入， 另一方面使三级网络之间的转诊制度更加流畅，纵向合作不断深入，逐步实现“小病不出村，常见病不出 镇 (街道），大病不出县的医疗服务格局。同时运转流畅的乡村卫生服务一体化，巩固的农村三级医疗服 务网络，改善了服务条件，提高了服务水平，加强了对医疗机构服务收费和服务行为的监管，也维护了农 民利益和新型农村合作医疗制度的公平性。 3.2 实行药品统一招标采购。为了让百姓吃上放心药，同时也有效地纠正药品购销行业中的不正之 风，我们于 2000 年率先实行全市医疗单位的药品联合、集中、公开招标采购。卫生局成立了药品招标采 购办公室，招标采购的主体是医疗单位，招标采购办公室对招投标双方及招标过程提供全方位服务。卫生 局无偿提供办公场所，不经手一粒药品，不搞一分钱提成。通过招标，保证了药品质量，降低了药品价格， 保证了乡村卫生服务一体化的健康运行。 3.3 加强医疗市场的整顿。依法整顿农村医疗秩序,依法管理村级医疗机构,是贯穿于乡村卫生一体化 全过程的重要环节，不打击非法行医，就没有一体化的顺利运转。我们充分发挥了镇（街道）卫生院的行 政管理职能，利用乡村一体、利益一致的特点，对违法行为实行有效监管。卫生局和各镇（街道）都成立 了专门卫生监督队伍，联合公安、工商、司法等部门，采取日常监督与突然检查相结合、惩处与教育相结 合的方法，严厉打击非法行医，规范了医疗秩序，净化了医药市场，确保乡村卫生服务一体化的正常运转。 3.4 以一体化为依托，提供优质服务。我们在政策上把一体化卫生所定为非营利性医疗机构，享受 税费优惠待遇，卫生所以部颁标准建设，在服务上承诺医疗卫生服务规范，药品质量保证、价格低廉、24 小时值班等，成为卫生服务的一大亮点，再加上舒适的就医环境、优质的服务、低廉的价格，使乡村卫生 机构打出了品牌，得到广大农民群众肯定和认可。通过品牌吸引、政策导引、管理指引，优化资源配置， 实现资源共享，真正把县乡村三级医疗卫生服务组织有机地联合起来，赢得了广大农民群众的认可。在服 务方式上，为适应农民群众多层次卫生服务需求，以村卫生所为单位，开展了集医疗、预防、保健、康复、 健康教育、计划生育指导为一体的社区卫生服务，由“坐堂行医” 转为 “送医上门”，变“ 要我服务”为“我要服 务 ”。引入慢性病防治新机制，开展了以防治高血压、糖尿病、上消化道疾病为主的慢性病防治工作。各 村卫生所为辖区内农民每年进行健康查体，以户为单位建立家庭健康档案，对查出的慢性疾病患者进行跟 踪治疗服务。良好的就医条件、优质的卫生服务赢得了农民群众的信赖。 4 体会 在巩固和发展乡村卫生服务一体化