保险公司理赔业务基本内容和业务流程

保险公司理赔业务基本内容和业务流程 一、 理赔业务基本内容 1、登记立案 保险标的发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发 生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代 理人。被保险人或受益人在损失通知后，应向保险人提供索赔必需 的各种单证。 2、单证审核 保险公司接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保 险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理 赔工作。包括：审核保险单的有效性；审核损失是否是由保险责任 范围内的原因造成的；审核索赔人在索赔当时对保险标的有无可保 利益；审核有关单证的有效性；损失财产是否为保险财产；损失发 生是否在保险的有效期内。 在初步确定保险责任后，保险公司根据损失通知编号立案，把 保单副本与出险通知单核对，为现场勘查作准备。 3、现场勘查 A、查明出险的具体时间和地点 B、调查和核实出险的原因 C、查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保 险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。 D、妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资，尽 量减少保险损失。 E、取得有关行政主管部门出具的事故证明，作为保险事故举证 材料。 根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要做出保险事故的勘 查报告或检验报告，为责任审定提供第一手材料。 4、责任审定 保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。如损 失属于保险责任，确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如损失 不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或 给付保险金的书面通知。 5、损失赔偿计算和赔付 理赔人员按照确定的赔偿方式，根据损失情况，分别按保险标 的的损失、施救费用、勘查费用、损余收回、免赔额等项目列出计 算公式，填制“赔款计算书” 。 保险公司完成审核和勘查工作后，就损失责任、赔偿金额与被 保险人或受益人达成协议，即可支付赔款。 6、损余物资的处理 损余物资如由保险人收回，理赔部门应填写“损余物资收回凭 证” 。 7、结案 保险理赔人员在支付赔款后，清理有关赔案的所有文件和单证， 以及现场的照片和录音，归档管理，以便日后查阅。 8、代为追偿 在保险理赔中，由于第三者对保险标的损害而造成保险事故， 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，被保险人应将向第三者追 偿的权益转让给保险人，在赔偿金额范围内由保险人代位追偿。 二、机动车辆保险理赔业务流程 1、受理案件 保户出险后，应在 48 小时内报案，接报案人员立即填写报案 登记表 ，接报案人员或理赔内勤人员接案后依据报案登记表查 抄单底，从电脑中调出出险车险保单及批单，核对相关信息，对的 确属于保险标的，确定发生在保险有效期内，确属保险责任的案件 立案登记。 2、现场勘查和调查取证 保险理赔外勤人员及时到事故现场，勘查、询问、调查肇事驾 驶员、肇事地点附近的目击者以及受伤治疗的伤员，查明出险时间 是否在保险有效期内，到肇事地实地调查、拍照，查明出险地点。 查明出险车辆基本情况，查明出险的真正原因。当现场勘察完毕， 有勘查人员作成现场勘查报告。 3、责任审核 根据机动车辆保险条款及现场勘查报告以及其他的调查资料分 析出险的原因，审定保险责任，并明确赔偿的范围及标准。 4、赔款理算 接受审核投保人或被保险人的索赔单证，编制综合报告书、逐 项核定损失金额、确定赔付方案、编制赔款计划书。 5、核赔审批 保险核赔人员在其权限范围内，根据现场查勘报告、事故证明、 事故责任认定书、赔偿调解书等材料，全面分析事故发生的原因， 审核保险责任，复核各项赔付金额、审查相关单证的有效性，核保 完毕，签署核保意见，并由拥有核赔审批权