公主岭市公共场所各类现场检查笔录

公主岭市公共场所各类现场检查笔录 现 场 检 查 笔 录（学校卫生） 被检查人： 检查机关：公主岭市卫生局 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生检查员出示证件后检查，检查记录: 铜陵县卫生局卫生监督（检查）员 、 出示检查证件(证件号： 、 )，说明来意后，在 的陪同下，对 进行检查，记录如下： 1、学校卫生工作实行校长负责制 是( ) 否( ) 2、食物中毒、生活饮用水污染事故和传染病疫情等应急预案，以及各项卫生管理制度 有( ) 无( ) 3、自备水及二次供水持有卫生许可证 是( ) 否( ) 4、是否对水质进行检验，及是否符合国家生活生活饮用水卫生标准 是( ) 否( ) 5、自备水及二次供水是否定期进行水质消毒 是( ) 否( ) 6、学校成立传染病防控组织、方案 有( ) 无( ) 7、学校配备专职或兼职传染病管理人员 是( ) 否( ) 8、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度 有( ) 无( ) 9、学校的晨检记录和病因排查登记是否有并完整 是( ) 否( ) 10、新生入学接种证查验登记制度 有( ) 无( ) 11、卫生宣传栏 有（ ）无（ ） 12、健康教育课 是（ ）否（ ） 13、校医业务培训 是（ ）否（ ） 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 现 场 检 查 笔 录（传染病防控） 第 页 共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 铜陵县卫生局卫生监督员 、 出示执法证件( 证件号: 、 )，说明来 意后，在 的陪同下，对该校传染病监管工作进行 检查，记录如下： 1.传染病应急预案 有（ ）无（ ） 、疫情报告专（兼）职人员 有（ ）无（ ） ； 2. 传染病疫情报告制度 有（ ）无（ ） ； 3. 晨检记录 有（）无（） 不完整内容( ） ； 4. 因病缺勤病因追查与登记制度 有（ ）无（ ） ； 5. 病因排查登记日志 有（）无（） 不完整内容( ） ； 6. 新生入学接种证查验登记 有（）无（）不完整内容( ） ； 7.学生健康档案有（）无（） 不完整内容( ） ； 8. 开展传染病防治知识培训 有（）无（） 不完整内容( ） ； 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（公共场所） 第 页 共 页 被检查人： 负责人/法人代表： 性别： 年龄： 文化程度： 联系电话： 身份证号码 检查机关：铜陵县卫生局 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点 铜陵县卫生局卫生监督员 出示执法证件(证件号： )， 说明来意后，在 的陪同下，对旅店（宾馆） ，美容美发店，公共浴室等经营场所进 行检查，记录如下： 1.店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物；是( ) 否( ) 2.建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案；是( ) 否( ) 3.持有效卫生许可证；是( ) 否( )；从业人员均持有效健康合格证； 是( ) 否( )（ ） 4.设置专用消毒间；是( ) 否( )，设置专用布草间；是( ) 否( )；专用消毒间整 洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内不错分类码放整齐；是( ) 否( ) 5客用公共用品用具一客一换；是( ) 否( )，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清 洗消毒；是( ) 否( ) 6设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施；是( ) 否( ) 7使用的水符合国家饮用水卫生标准 ；是( ) 否( ) 8所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告；是 ( ) 否( )。 （以下文书空白） 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（传染病监管） 第 页 共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督检查员出示证件后检查，检查记录： 铜陵县卫生局卫生监督检查员 、 出示执法证件(证件号: 、 )， 在 的陪同下，对该单位(场所) 传染病监管工作进行检查，记录如下： 1. 疫情报告管理部门、人员 有（）无（） 不完整内容( ） ； 2. 传染病疫情报告、登记、培训、自查、奖惩等制度 有（）无（） 不完整内容( ） ； 3. 疫情网络直报单位网络直报系统通畅 是（）否（） ； 4. 疫情报告工作自查记录 有（）无（） 不完整内容( ） ； 5. 执行首诊负责制 是（）否（） ； 6.使用门诊日志 有（）无（） 不完整内容( ） ； 7. 使用疫情报告登记本 有（）无（） 不完整内容( ） ； 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（续页） 第 页 共 页 8. 使用传染病报告卡 是（）否（）不完整内容（ ） ； 9. 按要求保存传染病报告卡 是（） 否（） ； 10. 执行预检分诊制度是（）否（）不完整内容（ ） ； 11. 二级以上综合医院设立感染性疾病科 是（） 否（） ； 12. 有医院感染管理部门、人员 有（）无（）不完整内容（ ） ； 13. 冬春季加强发热门诊管理 是（）否（）不完整内容（ ） ； 14. 夏秋季加强肠道门诊管理 是（）否（）不完整内容（ ） ； 15. 消毒工作制度和程序有（） 无（） ； 16. 专（兼）职消毒员有（） 无（） ； 17. 消毒登记 有（）无（） 、保存有（）无（） ； 18. 医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有（）无（）不完整内容（ ） ； 19. 医务人员手卫生监测记录 有（）无（）不完整内容（ ） ； 20. 传染病病例处置工作制度 有（）无（）不完整内容（ ） ； 21 对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 是（）否（）不完整内容（ ） ； 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（医疗机构） 第 页 共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督检查员出示证件后检查，检查记录： 铜陵县卫生局卫生监督检查员 、 出示执法证件(证件号: 、 )， 在 的陪同下，对该单位(场所) 进行检查，记录如下： 1.查见该院位于 镇（乡） 街道 号，建筑面积 平方米（大于 45 平方每床） 。 临床科室：急诊（抢救）室 有（）无（） 、内科 有（）无（） 、外科 有（）无（） 、妇 （产）科、儿科 有（）无（） 、预防保健科有（）无（） 。医技科室：药房 有（）无（） 、 化验室 有（）无（） 、X 光室 有（）无（） 、治疗室有（）无（） 、处置室有（）无（） 、 消毒供应室 有（）无（） 、信息统计室 有（）无（） ； 2.有无制订各项规章制度、人员岗位责任制有（）无（） ，国家制定或认可的医疗护理技术 操作规程 有（）无（） ； 3.医疗机构执业许可证有（）无（） ，效期至 年 月 日； 4.执业人员资格证书有（）无（） 、执业证书 有（）无（） ； 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（续页） 第 页 共 页 5.门诊登记 有（）无（）正常使用、处方笺 有（） 无（）正常使用、皮试登记 有（） 无（）正常使用、病历书写 有（）无（） ； 6.基本设备：呼吸球囊、电动吸引器、急诊抢救箱、抢救床、氧气瓶、导尿包、洗胃机、 心电图机、新生儿体重计、新生儿保温箱、万能手术床、麻醉机、必备的手术器械、显微 镜、干燥箱、分光光度计、血球计数仪、离心机、恒温培养箱、电冰箱、光机 、观片灯、 超 、身高体重计、妇科检查床、冲洗车、产床、接产包、阴道检查器械、上取环器械、 人流吸引器、器械柜、药品柜、紫外线灯、无菌柜、污物桶、高压灭菌设备、担架车、洗 衣机 有（）无（） 。 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（医疗废物管理） 第 页 共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督检查员出示证件后检查，检查记录： 铜陵县卫生局卫生监督检查员 、 出示执法证件(证件号: 、 )， 在 的陪同下，对该单位(场所) 医疗废弃物管理进行检查，记录如下： 1. 建立医疗废物管理责任制 是（）否（） 不完整内容( ） ； 2. 设置监控部门或人员 是（）否（） 不完整内容( ） ； 3. 建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度 是（）否（） 不完整内容( ） ； 4. 相关人员培训记录 是（）否（） 不完整内容( ） ； 5. 医疗废物登记记录 是（）否（） 不完整内容( ） ； 被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（续页） 第 页 共 页 6. 按规定分类收集、包装医疗废物